Основные задачи при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока
Остановка кровотечения !!!
Хирургические методы 
Консервативный гемостаз.
Восстановление транспорта О2:
Восполнение ОЦК !!!
Стабилизация гемодинамики
Восстановление переносчиков О2 
ИВЛ
Хирургический гемостаз
•Ручное обследование полости матки
•Клеммы
•Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей
•Перевязка маточных сосудов
•Гистерэктомия
•Перевязка внутренних подвздошных артерий
•Эмболизация маточных артерий
Консервативный гемостаз
•Утеротоники (окситоцин, мизопростол, метилэргометрин)
•Десмопрессин 0,3-0,4 мкг/кг (в 3-5 раз увеличивает
содержание ф. Виллебранда и ф V111)
• Антифибринолитики (аминокапроновая и транексамовая кислота)
• Апротинин (контрикал, гордокс, трасилол, антагозан) до 2 млн. ЕИК
•Свежезамороженная плазма
•Криоперципитат (1 доза увеличивает концентрацию
фибриногена на 0,1 г/л)
• Тромбоконцентрат ( 1 доза увеличивает кол-во тромбоцитов на 10*109)
• Концентраты отдельных факторов (фибриноген,
рекомбинантный фактор V11- ново-севен, концентраты V111 фактора)
Антифибринолитики
ПРЕПАРАТ ДОЗА
Аминокапроновая 10-15 г/сутки кислота
Mannucci P. M.Hemostatic Drugs // New England Journal of Medicine -1998-№ 4, V 339:245-253
Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287
ЭФФЕКТЫ АПРОТИНИНА
•Ингибитор трипсина
•Ингибитор калликреина
•Ингибитор плазмина, тромбина
•Снижает дисфункцию тромбоцитов
•Уменьшает воспаление, снижает активность провоспалительных цитокинов – TNF, простагландинов и кининов.
•Ускоряет восстановление эпителия при ожоговых ранах
•Предупреждает повреждение в результате действия ишемии и реперфузии, уменьшает отек тканей.
•Уменьшает острое повреждение легких при критических состояниях.
В кардиохирургии, ортопедии профилактическое применение снижает потребность в гемотрансфузии на 40-60%
Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287
Mannucci P. M.Hemostatic Drugs // New England Journal of Medicine -1998-№ 4, V 339:245-253
Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma)
Содержит все факторы коагуляции в практически нормальных концентрациях, за исключением ф V и V111
Показания к трансфузии СЗП при остром кровотечении:
–Кровопотеря свыше 30% ОЦК.
–Снижение концентрации фибриногена менеее 1,0 г/л.
–Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.
–Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза от контроля.
–Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.
–Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
–При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции).
Разовая доза СЗП – 10-20 мл/кг массы (при 70 кг – 700-1400 мл)
Ho AM, Karmakar MK, Dion PW. Are we giving enough coagulation factors during major trauma resuscitation? Am J Surg. 2005 Sep;190(3):479-84.
Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma.Br J Anaesth. 2005 Aug;95(2):130-9.
Трансфузия компонентов заместительной терапии
Криоперципитат - концентрат факторов VIII:C, XIII, фактора Виллебранда, и фибриногена (до 0,2 г в каждой
дозе).
Показания к переливанию криопреципитата (уровень В):
–Концентрация фибриногена менее 0,8 г/л.
–Гемофилия, болезнь Виллебранда.
Рекомбинатный ф. V11 - 3-6 КМЕ (60-120 мкг)/кг
Условия для применения при неуправляемом кровотечении:
–концентрация фибриногена >0,5 г/л,
–количество тромбоцитов > 50*109,
–рН >7,2
Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma.Br J Anaesth. 2005 Aug;95(2):130-9.
Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287
Трансфузия тромбоцитов
•Тромбоцитарная масса (55-75*109 тромбоцитов)
•Концентрат тромбоцитов (300-400*109 тромбоцитов).
Показания к трансфузии тромбоцитов:
–Количество тромбоцитов < 10000 в мкл при отсутствии геморрагического синдрома.
–При количестве тромбоцитов от 10000 до 20000 в мкл при наличии петехий.
–Количество тромбоцитов < 50000 в мкл при родах или операции.
– |
Одна доза |
концентрата тромбоцитов |
или 7-8 доз |
||
|
тромбоцитарной |
массы |
может |
увеличить |
количество |
|
тромбоцитов у взрослого человека на 30000 -50000 в мкл при |
||||
|
отсутствии их активного потребления. |
|
|
||
Bombeli T., Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British. J. of Anaesthesia – 2004 - 93(2) –Р.275-287
Martlew V. J. Peri-operative management of patients with coagulation disorders //British Journal of Anaesthesia – 2000 - Vol. 85 - No. 3 –Р. 446-455 Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component
transfusion in trauma //Br. J. Anaesth. -2005 - Aug;95(2)-Р. 130-9.
Transfusion Guidelines For Blood Components. Recommendations of the Medical Advisory Committee of the American Red Cross Blood Services - New England Region -2003
Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task
Синтетические |
Кристаллойды |
Глюкоза |
|||||
коллойды – |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
гидрооксиэтилкрахмал |
|
|
|
|
|
|
|
(Рефортан, Волювен, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Венофундин) и желатин |
|
|
|
|
|
|
|
(Гелофузин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Внутрисосудистый сектор – 5% ~3 л
Моль/л: Na - 142
Cl - 103 K - 4 HCO3 - 27
Интерстициальный сектор - 19% ~ 11 л
Ммоль/л Na - 144
Cl - 114 K - 4 HCO3 - 30
Внутриклеточный сектор – 36% ~ 28 л
Моль/л:
Na - 10
Cl - 3
K - 150 HPO4 - 100 HCO3 – 10
Цель переливания эритроцитсодержащих сред:
Увеличение доставки кислорода: DO2=СИ*(Hb*SaO2*1,39)+(PaO2*0,003)
Spahn DR, Kocian R. Artificial O2 carriers: status in 2005. Curr Pharm Des. 2005;11(31):4099-114. Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv. 2005 Dec;60(12):827-37.
Divers TJ. Blood component transfusions.Vet Clin North Am Food Anim Pract. 2005 Nov;21(3):615-22, Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components.Obstet Gynecol Surv.
2005 Oct;60(10):663-71.
Переносимость анемии При Hb < 60 г/л:
•Тахикардия - 54 %
•Артериальная гипотония - 32%
•Нарушение сознания - 35%
•Одышка - 27%
Carmel, R, Shulman, IA Blood transfusion in medically treatable chronic anemia: pernicious
anemia as a model for transfusion overuse. Arch Pathol Lab Med 1989 113,995-997 Muller, G, N’tial, I, Nyst, M, et al (1992) Application of blood transfusion guidelines in a major
hospital of Kinshasa, Zaire. AIDS 6,431-432