«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»

Куликов Александр Вениаминович

Уральская государственная медицинская академия

Курс перинатальной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбург

2007

Уровни доказательности рекомендаций:

(по Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG,2004 г.):

A – По крайней мере 1 рандомизированное клиническое исследование; публикации в целом имеют адекватное качество, а результаты исследований сопоставимы (критерии

доказательности Ia, Ib)

B – Адекватные контролируемые исследования при отсутствии рандомизированных клинических исследований

(критерии доказательности IIa, IIb, III)

C – Отчеты экспертных советов и/или клинический опыт известных специалистов. Отсутствие адекватно спланированных исследований (критерии доказательности IV)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ

(WHO, UNICEF, UNIFPA, 2001 г.)

Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности

Увеличение ОЦК до 45%

Рост ряда факторов свертывания (фибриноген, факторы VII, VIII, IX, XII), уровня D-димера

Снижается уровень протеинов С и S

Снижение активности фибринолиза – увеличение уровня активированного тромбином ингибитора фибринолиза -TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) до 7,60-13,50 мкг/мл к 35-36 нед, увеличивается уровень ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).

В родах активируется как система гемостаза, так и фибринолиз

Uchikova EH, Ledjev II. Changes in haemostasis during normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Apr 1;119(2):185-8.

Holmes VA, Wallace JM. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? Biochem Soc Trans. 2005 Apr;33(Pt 2):428-32.

Mousa HA, Downey C, Alfirevic Z, Toh CH. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor and its fibrinolytic effect in normal pregnancy.Thromb Haemost. 2004 Nov;92(5):1025-31 Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res. 2004;114(5-6):409-14.

Clark P. Changes of hemostasis variables during pregnancy.Semin Vasc Med. 2003 Feb;3(1):13-24. Bremme K.A. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol. 2003 Jun;16(2):153-68

Прогнозирование кровопотери

•Ни один из коагуляционных тестов не дает надежного прогноза в отношении интраоперационной кровопотери!

•Имеет значение анамнез и клинические проявления геморрагического синдрома

•Повышенную кровоточивость следует ожидать:

–При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях

–Количество тромбоцитов менее 50*109

–Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л

–Увеличение протромбинового времени (МНО) более 1,6

–Увеличение АПТВ более чем в 1,5 раза

Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287

Peterson Р. The Preoperative Bleeding Time Test Lacks Clinical Benefit //Arch Surg. 1998;133:134-139

Врожденные дефекты гемостаза

Критерии патологической кровопотери

•Субъективный подход к оценке кровопотери

•При родах– более 500 мл

•При операции кесарева сечения – более 1000 мл

Массивная, критическая кровопотеря

(некоторые критерии)

Более 150 мл/мин

>50% ОЦК в течение 3 ч

Более 1500-2000 мл

Потребность более, чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч

Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями

Степень тяжести кровопотери в акушерстве

Adapted from Int J Gynaecol Obstet 1997 May; 57(2): 219-26