КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике под термином сепсис понимают синдром системной воспалительной реакции, развившийся в результате воздействия микробиологически идентифицированного инфекционного агента.
Течение сепсиса может сопровождаться развитием органной и системной недостаточности или инфекционно-токсического шока, который характеризуется несостоятельностью регуляции сердечно- сосудистой системы.
ЭТИОЛОГИЯ
Спектр возбудителей при акушерском сепсисе практически не отличается от такового при эндомиометрите.
Чаще всего в роли возбудителей оказываются энтеробактерии, анаэробы и, иногда, энтерококки.
Частота возникновения «грамположительного» и «грамотрицательного» сепсиса приблизительно одинакова.
ПАТОГЕНЕЗ
Сепсис рассматривают как патологический процесс, осложняющий течение клинически или бактериологически доказанных заболеваний инфекционной природы.
Основной патогенетический механизм развития сепсиса — выброс эндогенных медиаторов воспаления с последующим развитием повреждений органов и систем (в том числе, расположенных далеко от очага инфекции).
Нарушения кровообращения и транспорта кислорода в начальных стадиях сепсиса носят гипердинамический характер, в последующем возникают гиподинамия, синдром малого сердечного выброса, резко уменьшаются доставка и потребление кислорода.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характеризуется развитием синдрома системной воспалительной реакции и признаками ПОН при наличии первичного очага инфекции.
Сроки развития заболевания весьма вариабельны и могут составлять от нескольких часов (молниеносный сепсис) до 7-8 сут после родоразрешения.
Развивающаяся на фоне сепсиса коагулопатия
— причина резкого увеличения частоты развития тромбозов.
ДИАГНОСТИКА
1.наличие первичного очага инфекции (эндомиометрит, мастит, пиелонефрит и др.)
2.не менее двух признаков синдрома системной воспалительной реакции.
Анамнез
Необходимо обнаружить первичный очаг инфекции в послеродовом периоде, чаще всего им будет эндомиометрит, мастит или пиелонефрит.
Физикальное исследование
Диагностика акушерского сепсиса основана на выявлении:инфекционного очага;синдрома системного воспалительного ответа;
признаков органной и системной недостаточности (признаков распространения инфекционно- воспалительной реакции за пределы первичного очага и вовлечения в процесс органов-мишеней).
Диагностика
Для синдрома системной воспалительной реакции характерны:
температура тела >38 °С или <36 ° С;тахикардия >90 в минуту;тахипноэ или РаС02 <32 мм рт.ст.;
лейкоцитоз >12х109/л или <4х109/л, или >10% незрелых форм лейкоцитов.
При наличии всех четырёх признаков синдрома системной воспалительной
реакции нужно ставить диагноз сепсиса.
Применение этих критериев диагностики на практике вызывает ряд проблем.
Формально к группе сепсиса можно отнести те же эндомиометрит, мастит, пиелонефрит, но при проведении эффективного лечения в течение 2-3 дней симптомы, характерные для синдрома системной воспалительной реакции, могут исчезнуть.
ПОН при тяжёлом сепсисе проявляется:
признаками РДСпочечно-печёночной недостаточностикоагулопатии
кардиогенной недостаточности кровообращения.
При септическом шоке развивается гипотензия, длящаяся на протяжении не менее 1 ч и характеризующаяся:
систолическим АД <90 мм рт.ст.;
снижением систолического АД на 40 мм рт.ст. и более от начального уровня;
средним АД <60 мм рт.ст.
Лабораторные исследования
Клинический анализ кровиБиохимический анализ кровиГемостазиограммаОбщий анализ мочи
Микробиологическое исследование крови, отделяемого из первичного очага инфекции
Инструментальные исследования
Основная цель — верифицировать первичный очаг инфекции и возможные метастатические поражения.
выполняют УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желёз
рентгенологическое исследование
в ряде случаев с целью уточнения диагноза проводят лапароскопию и КТ
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Устранить очаг и блокировать дальнейшую генерализацию инфекции.
Воздействовать на воспалительные каскадные реакции.
Комплексно и интенсивно поддерживать функции органов- мишеней.
Медикаментозное лечение
При отсутствии результатов бактериологического исследования назначают антибиотики широчайшего спектра действия, активных в отношении всех возможных грамположительных и грамотрицательных возбудителей.
Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии:
имипенем+циластатин (по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки внутривенно);
меропенем (по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки внутривенно);
цефепим (по 2 г 2 раза в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно):
цефоперазон+сульбактам (по 2-4 г 2 раза в сутки внутривенно);
пиперациллин+тазобактам (по 4,5 г 3 раза в сутки внутривенно) или тикарциллин+клавулановая кислота (по 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с аминогликозидами II-III поколения [нетилмицин (по 6 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), тобрамицин (по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно) или амикацин (15 мг/кг 1 раза в сутки внутривенно)].
Длительность антибиотикотерапии определяют индивидуально, но даже при очень быстром улучшении состояния она не должна быть менее 10-14 дней.
Иммунотерапия
Применение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный, «интраглобин», «пентаглобин»). Проводят 2-3 инфузии с интервалом 1-2 дня.
Эфферентные методы лечения (ультрадиафильтрация крови, гемосорбция и др.) при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков кровотечения.