В послеродовом периоде:
Отсутствие противоинфекционного барьера;
Внутренняя поверхность послеродовой матки - большая раневая поверхность, а содержимое матки (сгустки крови, эпителиальные клетки, участки децидуальной оболочки) является благоприятной средой для развития микроорганизмов;
Инфицирование полости матки за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища.
При послеродовой инфекции первичный очаг в большинстве случаев локализуется в матке.
ЭТИОЛОГИЯ
Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.
Среди патогенных микроорганизмов наиболее часты - гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады.
Условно-патогенные микроорганизмы заселяют организм человека, являясь фактором неспецифической противоинфекционной защиты. Однако в определенных условиях они могут стать возбудителями послеродовых инфекционных заболеваний.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ:
1.аутозаражение - активация собственной условно-патогенной флоры (80-90%).
2.нарушение правил асептики и антисептики - заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами.
3.интраамниальный – при использовании инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез).
Факторы риска распространения инфекции за пределы первичного очага:
массивное инфицирование высоко вирулентной микрофлорой;
значительное снижение защитных сил родильницы.
Пути распространения: гематогенный, лимфогенный, по протяжению, периневрально.
КЛАССИФИКАЦИЯ – МКБ-X Рубрика «ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С ПОСЛЕРОДОВЫМ ПЕРИОДОМ (O85-O92)»
О85 – Послеродовой сепсис: послеродовые эндометрит; лихорадка; перитонит; септицемия.
О86 – Другие послеродовые инфекции:
О86.0 – инфекция хирургической раны: инфицированные раны кесарева сечения; шва промежности; О86.1 – другие инфекции половых путей после родов: цервицит; вагинит;
О86.2 – инфекции мочевых путей после родов; О86.4 – гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов: послеродовая инфекция; пирексия.
О91 – Инфекции молочной железы, связанные с деторождением: О91.1 – абсцесс молочной железы: абсцесс; гнойный мастит; субареолярный мастит; О91.2 – негнойный мастит, связанный с деторождением.
О75.3 – Другие инфекции во время родов: септицемия во время родов.
О41.1 – Инфекции амниотической полости и плодных оболочек: амнионит; хориоамнионит; мембранит; плацентит.
Классификация
Различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса
(С.В. Сазонов и А.В. Бартельс (1973)):
Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза).
Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Общие симптомы:
повышение температуры тела
озноб
тахикардия
усиленное потоотделение
нарушение сна
головная боль
эйфория
снижение или отсутствие аппетита
дизурические и диспепсические явления
снижение артериального давления (при септическом шоке сепсисе)
Местные симптомы:
боль внизу живота
задержка лохий или обильные гноевидные лохии с неприятным запахом
субинволюция матки
нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения)
Диагностика
Данные анамнеза (наличие очагов инфекции, особенности течения беременности, родов и др.)
Клиническая картина
Данные объективного осмотра, в том числе гинекологический осмотр - в зеркалах, бимануальное исследование
Лабораторные методы (ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма, ОАМ, мазки на микрофлору, бактериологическое исследование, серологические исследования и др.)
Инструментальные методы: УЗИ – трансабдоминальное, трансвагинальное; ЦДК; гистероскопия; рентгенологические исследования; МРТ, КТ
ПЕРВЫЙ ЭТАП
1. Послеродовая язва:
Возникает после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки (крупный плод, узкий таз, затяжные и быстрые роды, акушерские щипцы, кесарево сечение и др.)
Клиника: боль, жжение, гиперемия, отечность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадекватном лечении может произойти генерализация инфекции
Лабораторные методы: при тяжелых формах лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, белки острой фазы
Лечение: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. В тяжелых случаях – антибактериальная терапия
При нагноении послеоперационной раны швы необходимо снять для обеспечения оттока раневого отделяемого, гнойные полости дренировать. При ревизии раны следует исключить эвентерацию, которая является признаком развившегося перитонита после кесарева сечения и обусловливает необходимость экстирпации матки с маточными трубами.
После очищения раны на кожу накладывают вторичные швы.
2. Послеродовой эндометрит - наиболее часто встречающееся осложнение послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений.
Факторы риска:
Оперативное родоразрешение
Затяжные роды (продолжительность безводного промежутка свыше 12 ч)
Заболевания, вызывающие иммуносупрессию (ВИЧ, активные формы гепатита)
Низкий социально-экономический статус пациентки
Формы послеродового эндометрита:
1.классическая
2.стертая
3.эндометрит после кесарева сечения
Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая Этиологический фактор:
Escherichia coli (17-37%) Enterococcus faecalis (37-52%) Bacteroides fragilis (40-96%)
Реже протей, клебсиелла, энтеробактерия, стрептококк, стафилококк
Крайне редко – Chlamydia Trachomatis – заболевание развивается через 4-6 недель