Ведение беременных
1. Абсолютные показания для
прерывания беременности:
Краснуха на сроке до 16 недель
Тяжелые формы хронического активного гепатита или цирроза печени при гепатитах В и С
Тяжелые отечные формы ГБП при инфекции парвовирусом В 19
Тяжелые формы пневмонии, вызванные вирусом varicella zoster
2. Относительные показания к
прерыванию беременности:
Первичный генитальный герпесПервичная ЦМВ-инфекция
Острый токсоплазмоз на ранних сроках
ВИЧ-инфекция
Ветряная оспа в первые 20 недель
Прогноз для плода , лечение и
профилактикаКраснуха
Прогноз:
Вирус проникает через плаценту.
При внутриутробном заражении развивается врожденная краснуха.
При заражении в I триместре беременности риск пороков развития и гибели плода достигает 10—34%, при заражении в поздние сроки беременности он ниже.
Фетальный синдром краснухи проявляется триадой Грегга: катарактой, слепотой, врожденными пороками сердца (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз клапана легочной артерии).
У ребенка могут наблюдаться глухота, умственная отсталость, ДЦП, гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, энцефалит и расщелина неба.
Лечение
Лечение симптоматическое, включает постельный режим и обильное питье. При головной боли и артрите назначают парацетамол.
При заражении в I и во II триместрах беременности показано ее прерывание.
Профилактика. Девочкам препубертатного возраста и небеременным детородного возраста, у которых не обнаружены специфические антитела, показана иммунизация вакциной против краснухи.
Ветряная оспа.
Прогноз. Вирус varicella-zoster проникает через плаценту.
Если беременная заболела менее чем за 10 сут. до родов, у плода могут развиться тяжелые поражения. Летальность среди новорожденных в этом случае достигает 34%.
Если заболевание возникло в I триместре беременности, у 4,9% новорожденных отмечаются врожденные пороки — атрофия конечностей, рубцы на коже, рудиментарные пальцы, атрофия коры головного мозга, а также параличи и судорожный синдром.
При заражении в более поздние сроки беременности тяжесть поражения плода нарастает.
Если мать заболевает в период от 2 дней до родов до 5 дней после родов, у ребенка (который, в отсутствие специфичных материнских антител, восприимчив к вирусу) может развиться ветряная оспа. Ветряная оспа новорожденных — это достаточно опасное заболевание. Поэтому детям, рожденным при наличии ветряной оспы у матери, незамедлительно вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, а если она возникает в первые месяцы жизни — назначают в/в введение ацикловира.
Лечение : Симтоматическое. В тяжелых случаях при пневмонии назначают ацикловир, 30 мг/кг/сут в/в.
Профилактика. Вакцинацию беременным не проводят. Беременным, имевшим контакт с больным ветряной оспой, вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster. Если мать заболела ветряной оспой менее чем за 5 сут до родов, материнские антитела не передаются плоду. В этом случае новорожденным также вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster.
Цитомегаловирусная инфекция.
Прогноз
Заражение плода возможно как внутриутробно, так и во время родов. Риск внутриутробного заражения составляет от 0,2 до 2,5%.
При этом в 10% случаев наблюдаются микроцефалия, умственная отсталость, хориоретинит, глухота, внутричерепные кальцификаты и гепатоспленомегалия. Возможна гибель плода.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция иногда протекает бессимптомно, однако в дальнейшем у 5— 20% детей развиваются неврологические нарушения, тугоухость и снижение зрения.
Лечение симптоматическое. Действие ганцикловира, который широко применяют при цитомегаловирусном ретините и гастроэнтерите, при беременности неизвестно (в экспериментах обладает канцерогенными свойствами).
Профилактика. Разработка живой вакцины находится в стадии клинических испытаний.
Вирусные гепатиты Прогноз
Риск внутриутробного заражения гепатитом В зависит от времени заболевания матери:
при заражении в III триместре беременности он составляет 75%, а при заражении в I триместре — всего 10%).
гепатит чаще наблюдается у новорожденных, чьи матери заразились им в конце беременности.
Гепатит В не влияет на риск врожденных пороков.
Риск внутриутробного заражения гепатитом С не зависит от времени заражения матери.
Лечение
диета и постельный режим.
если в сыворотке матери обнаружен HBsAg (особенно если женщина заразилась во второй половине беременности), новорожденному вводят иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Вакцину вводят сразу после рождения и через 1 и 6 мес.
Профилактика
Для профилактики гепатита А применяют иммуноглобулин для в/м введения, 0,02 мл/кг однократно, но не более 2 мл.
Для профилактики гепатита В применяют иммуноглобулин для в/м введения, 0,04 мл/кг, но не более 4 мл, или иммуноглобулин против гепатита В, 0,05— 0,07 мл/кг. Препарат вводят дважды: первый раз в течение 7 сут после контакта, второй — через 25—30 сут.
Женщинам, в том числе беременным, у которых высок риск заражения гепатитом В, показана вакцинация.
Беременные должны подвергаться скринингу на НВs АГ, гепатит С.
ВИЧ-инфекция. Прогноз.
Риск заражения плода колеблется от 7 до 71%.
К факторам риска внутриутробного заражения относятся:
уровень вирусной нагрузки > 10 тыс. копий в 1 мл крови,
количество лимфоцитов CD4 ниже 500 в 1 мл
клинические проявления ВИЧ-инфекции
Вотсутствие этих факторов риск заражения плода не превышает 7%.
Передача вируса возможна через грудное молоко.
Лечение и профилактика
Во время беременности пренальтальная профилактика передачи инфекции плоду - c 28 недель АРВ-препаратами (Тимазид, Ретровир).
В родах АРВ-препараты вводят в/в или перорально.
Новорожденным с 8 часа после рождения и в течение первых 6-ти недель
АВР-препараты в виде сиропа.
Естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.
Специфическая профилактика не разработана.
Эффективность проведения пренатальной профилактики окончательно устанавливается в возрасте ребенка 18 месяцев.
Герпес половых органов
Прогноз. При заражении во время беременности 50%, а при рецидивах — 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. При генерализации инфекции высок риск тяжелых неврологических осложнений и гибели новорожденного. При внутриутробном заражении вирусом простого герпеса у новорожденного наблюдается характерная сыпь, а также микроцефалия, энцефалит, хориоретинит и атрофия головного мозга.
Лечение. Беременным ацикловир местно при единичных высыпаниях, при диссеминированной инфекции - парентерально.
Виферон в свечах беременным.
Профилактика
При первичной инфекции еженедельно проводят вирусологическое исследование шеечной и влагалищной слизи.
Беременных со свежими высыпаниями родоразрешают путем кесарева сечения.
После родов ребенка изолируют до выздоровления матери.
Для исключения инфекции новорожденного наблюдают в течение 12—14сут.
Если нельзя исключить заражение ребенка в родах, у новорожденного проводят исследование мочи и кала, а также отделяемого из глаз и зева. При обнаружении вируса ребенку назначают ацикловир и тщательно наблюдают.
Сифилис
Прогноз. В отсутствие лечения 25% беременностей заканчиваются гибелью плода, еще в 25—30% случаев новорожденные погибают вскоре после родов, а у 40% выживших детей симптомы сифилиса появляются через 3 нед после рождения.
Диагноз врожденного сифилиса обычно ставят в течение первых недель жизни ребенка.
Наиболее частые проявления — сыпь (как при вторичном сифилисе), остит носовых костей (седловидная деформация носа), поражение длинных трубчатых костей (периостит и остеохондрит), гепатоспленомегалия, выступающий лоб, верхние резцы с выемкой по свободному краю, большие коренные зубы в виде тутовой ягоды, нейросенсорная глухота и поражение ЦНС.
Лечение. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют пенициллин.
При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15—30 сут — при третичном
Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка.
Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, но могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.
Профилактика. Всем беременным, впервые обратившимся к врачу, проводят серологическое исследование на сифилис.
Гонорея.
Прогноз. Заражение плода происходит внутриутробно или во время родов. Внутриутробная инфекция проявляется гонококковым сепсисом у новорожденного и хориоамнионитом. Заражение во время родов может приводить к гонококковому конъюнктивиту, наружному отиту и вульвовагиниту.
Лечение. Беременным с гонококковым уретритом, эндоцервицитом, проктитом или фарингитом назначают цефтриаксон, 250 мг в/м однократно. Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, дополнительно назначают макролиды (эритромицин, сумамед) в течение 7—10 сут.
Новорожденным для профилактики гонококкового конъюнктивита, поражения наружных половых органов назначают эритромицин местно.
Через 5—7 сут после окончания лечения проводят повторные посевы.
Профилактика
При первичном обследовании беременной обязательно проводят посев отделяемого из шейки матки на Neisseria gonorrhoeae. Женщинам из группы высокого риска в конце III триместра беременности назначают повторные посевы.
Проводят лечение половых партнеров.