Обзор доводов в пользу де-эскалационной терапии
•Риск смертности обосновано возрастает в случае неадекватности стартовой
антибактериальной терапии или запоздалого начала адекватной антибактериальной терапии
•Не было показано возрастания уровня резистентности при введении в
практику коротких курсов терапии антибиотиками широкого спектра действия с последующей де- эскалацией
Обзор доводов в пользу
де-эскалационной терапии
•Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия должна начинаться рано и в адекватных дозах для снижения возможности раннего быстрого прогрессирования инфекционного процесса
•Де-эскалационный переход к антибиотикам более узкого спектра действия следует производить после получения результатов микробиологического исследования – для наиболее рационального и эффективного использования больничных ресурсов, а также для обеспечения наименьшей вероятности увеличения резистентности на практике
Грам (+) аэробы
S.epidermidis
Enterococcus faecalis
Имипенем:
Спектр активности
Анаэробы
Bacteroides fragilis
Fusobacterium spp.
Peptostreptococcus spp. Clostridium spp.
Грам (-) аэробы
Enterobacteri aceae:
•Escherichia coli
•Klebsiella spp.
•‘proteus spp.
•Enterobacte r spp.
•Citrobacter spp.
•Serratia spp.
P.Aeroginosa Acinetobacte r spp.
Стартовая терапия тяжелых |
||
|
инфекций малого таза |
|
1 |
|
|
0,9 |
|
|
0,8 |
|
|
0,7 |
|
|
0,6 |
|
|
0,5 |
|
тиенам |
0,4 |
|
Клиндамицин+гентамицин |
0,3 |
|
|
|
|
|
0,2 |
|
|
0,1 |
|
|
0 |
П/ операционный Тазовый абсцесс Сальпингит |
Все инфекции |
|
целлюлит |
|
Эффективность тиенама |
|||||
при гинекологических |
|||||
|
инфекциях |
|
|||
100% |
98% |
100% |
100% |
|
97% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
67% |
|
острые воспалительные заболевания органов малого таза (n=15) |
Эндометриты (n=43) |
Абсцесс в малом тазу (n=43) |
Целлюлит в малом тазу (n=4) |
Прочие инфекции малого таза (n=3) |
Всего |
Бактерии, устойчивые
кимипенему
•Клинически значимые:
–Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA)
–Enterococcus faecium (чувствительны не более 30-60% штаммов)
–Pseudomonas aeruginosa (резистентны 7-15% штаммов)
•Клинически менее значимые:
–Stenotrophomonas maltophilia
–Legionella spp.
Иммунокоррекция сепсиса
•На современном этапе обоснованным является применение пентаглобина в дозе 5 мл/кг массы тела, вводимого со скоростью 28 мл/ч в течение 3-х дней
•В настоящее время нет доказательств эффективности других иммунокорригирующих
препаратов (филграстим, антитела к эндотоксину, антитела к
общему эндотоксину энтеробактерий, петоксифиллин, кортикостеройды, антагонисты рецепторов IL 1, антитела к TNF-α, антагонисты рецептора ФАТ, ингибиторы циклооксигеназы,антитромбин 111, кетоконазол, иммуноглобулины (G+M), интерферон-γ, антитела к С5а, антителоа к ФУМ, ингибиторы
NO, антиоксиданты) и поэтому их использование не должно осуществляться в рутинной практике
Коррекция нарушений гемостаза
• Гепарин 10-15 000 ЕД/сутки, НМГ (фраксипарин
0,6 мл/сутки, клексан 40-80 мг/сутки)
•Трентал 300-500 мг
•Ингибиторы протеаз (контрикал 200-600 000 ЕД,
трасилол, гордокс -300000-500000 ЕД)
• Заместительная терапия (СЗП 15 мл/кг,
криопреципитат 7- 8 доз, тромбоцитарная масса 7-8 доз, антитромбин 111 - 50-200 ЕД/кг)
• Активированный протеин С (дротрекогин-альфа,
зигрис – 24 мкг/кг/час в течение 96 ч)
Нутритивная поддержка
–Энергетическая ценность – 25-30 ккал/кг/сутки
–Белок – 1,3-2,0 г/кг/сутки
–глюкоза 30-70% небелковых
калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л
–Липиды 15-20% небелковых калорий
Противопоказания к нутритивной
поддержке
•Рефрактерный шок (доза допмина более 15 мкг/кг/мин и АД сист. менее 90 мм рт.ст.
•Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки
•Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия
•Некорригированная гиповолемия
•Декомпенсированный метаболический ацидоз