Набор жестких манипуляторов, используемых с операционным лапароскопом, и маточные зонды-колпачки lUbke.

Рис.8.

Троакары диаметром 5,5 мм для введения дополнительных манипуляторов в брюшную полость.

В операционный набор для лапароскопа входят: комплект пункционных игл различного диаметра; полый зонд-коагулятор, который одновременно служит для эвакуации жидкости из брюшной полости и коагуляции источника кровотечения; электронож; ножницы; эластичные зажимы и щипцы для наложения на маточные трубы; щипцы для наложения клемм на маточные трубы; биопсийные щипцы с браншами различной конфигурации.

Расположение инструментов и манипуляторов в корпусе лапароскопа параллельно оптической оси эндоскопа ограничивает свободу действий в брюшной полости. Кроме того, возникает необходимость работы двумя манипуляторами. Для этой цели служат дополнительные троакары меньшего диаметра (рис. 8), которые вводят через дополнительный прокол передней брюшной стенки. Стилеты троакаров имеют трехгранную форму. Троакары с изолированным футляром служат для введения инструментов без изоляции. Наиболее удобным для эндоскопических операций является троакар Гавличека, так как он надежно фиксируется в передней брюшной стенке с помощью специальной спирали на корпусе.

В качестве приборов — источников тока высокой частоты, могут быть использованы отечественные электрокоагуляторы (моно- и биполярные) или специальные эндоскопические портативные аппараты „Pnewmotom 200" (США) (рис.9), „Storz-26020XB" (ФРГ), „Olympus-PSD" для биполярной и монополярной коагуляции (рис. 10).

Преимуществом биполярной коагуляции является отсутствие пластины-электрода на теле больной. В связи с этим исключаются ожоги кожи, зона коагуляции ограничена областью контакта с электродом, не требуется тока большой мощности.

Рис.9.

Источник тока высокой частоты „Pnewmotom 200" (сша).

Рис. 10.

Источник тока высокой частоты „Olimpus psd" (Япония).

2.3. Стерилизация эндоскопического оборудования. Методы хранения

С целью стерилизации операционных инструментов применяются различные методы, из которых далеко не все одинаково приемлемы для эндоскопических приборов. К ним относится термическая стерилизация (автоклавирование, кипячение, сухожаровая стерилизация); газовая стерилизация; стерилизация в растворах антисептиков.

Как правило, тот или иной способ стерилизации рекомендуется фирмой, выпускающей эндоскопы с учетом особенностей конструкции и материалов, из которых изготовлен прибор.

Термическая стерилизация. Стерилизация автоклавированием является универсальным способом как для лапароскопического набора, так и для хирургических инструментов, используемых во время эндоскопии. Стерилизовать автоклавированием можно лапароскопический инструментарий, за исключением световодов и резиновых деталей, которые быстро разрушаются при термической обработке.

Оптимальными условиями стерилизации, при которых не повреждаются оптические трубки эндоскопов фирм ЛВС-1, „MLW" и „Storz", являются температура 134 °С и давление 59 кг/см2 в течение 30 мин.

Оптические трубки и инструменты упаковывают в марлю в специальном контейнере с отверстиями. Одним из основных условий является медленное охлаждение оптической трубки. Принудительное охлаждение стерильными растворами выводит оптику из строя.

Стерилизация кипячением неудобна, так как требует длительного времени. Кроме того, режущие кромки инструментов, а также резиновые детали эндоскопов (клапаны и уплотнители) выходят из строя.

Сухожаровая стерилизация. Стерилизация эндоскопов и хирургических инструментов в сухожаровом шкафу не нашла широкого применения, так как подобный способ требует длительного времени (около 2 ч при температуре не выше 134°С). Несоблюдение температурного режима приводит к порче оптики и светопроводящего волокна оптической трубки, особенно при форсированном охлаждении.

Газовая стерилизация. Стерилизация в парах веществ, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием, является наиболее распространенной. Подобным способом можно стерилизовать полный лапароскопический набор, включая световоды, хирургический инструментарий.

Для стерилизации используют сухой формалин в таблетках, порошках или смесь 40 % раствора формалина с сухим хлорамином (1:1).

Для стерилизации пригодна любая герметически закрывающаяся емкость, в которую может быть уложен лапароскопический и хирургический инструментарий.

Для стерилизации в парах формалина их необходимая концентрация достигается при использовании 5г/м2 сухого формалина. Полная стерильность, по данным бактериологического контроля, наступает не ранее чем через 24 ч от начала стерилизации.

Смесь сухого свежего хлорамина с 40% раствором формалина в соотношении 1:1 удобна для стерилизации, так как стерильность инструментов наступает через 30—40 мин от начала стерилизации. Этот метод используется в течение многих лет Р.Х.Васильевым (1976). Наши данные также подтверждают высокую эффективность этого метода стерилизации. Кроме того, важным положительным качеством метода является отсутствие коррозии оптических трубок.

Стерилизация в растворах антисептиков. В клиниках нашей страны уже много лет принят метод стерилизации эндоскопических и хирургических инструментов в 0,1 % растворе диоцида. Раствор обладает бактерицидными свойствами в отношении различных бактерий, а также фунгистатической активностью. Кроме того, диоцид является хорошим детергентом. Хирургические и эндоскопические инструменты сначала моют, затем помещают на 5 мин в раствор диоцида 1:1000. К раствору добавляют специальный препарат против коррозии — НДА (натрий-дициклогексиламмоний) из расчета 1 г/л диоцида.

Метод зарекомендовал себя с наилучшей стороны [Еланский Н.Е. и др., 1965; Ермолов А.С. и др., 1972; Савельев B.C. и др., 1977].

Основными достоинствами метода являются: быстрота стерилизации, широкий спектр бактерицидного действия, возможность одновременной стерилизации основных и вспомогательных инструментов для лапароскопии, отсутствие коррозии оптических трубок эндоскопов.

Мы не случайно уделяем так много внимания стерилизации оптики эндоскопа, так как она является наиболее повреждаемой и дорогостоящей частью прибора.

Методы хранения эндоскопов и ухода за ними. Эндоскопические инструменты — оптика, троакары, манипуляторы, требуют очень тщательного ухода и бережного обращения, так как от исправности оборудования во многом зависит успех исследования.

Для хранения эндоскопов и манипуляторов лучше всего использовать хирургический инструментальный шкаф со стеклянными стенками, который помещают в предоперационной. Хирургический инструментарий следует хранить отдельно в этом же шкафу или на инструментальном столе.

После проведения исследования лапароскоп должен быть разобран, тщательно вымыт снаружи. Операционный канал чистят специальной щеткой, просушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений.

Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов также должны быть разобраны, промыты и тщательно высушены перед сборкой. Сушку инструментов можно провести с помощью сжатого воздуха или в сухожаровом шкафу при температуре 50—60 °С в течение нескольких минут.

Особое внимание при обработке инструментов следует обращать на окуляр и объектив трубки, оберегая их от ударов. Световоды должны храниться в вертикальном положении, присоединенные к специальному кронштейну на стене операционной.

Для кульдоскопии может быть применен любой эндоскоп с боковой оптикой (кульдоскоп, лапароскоп, цистоскоп, торакоскоп и др.). Стерилизацию и хранение проводят так же, как и аппаратуры для лапароскопии.

После проведения исследования и механической обработки оптические отделы эндоскопов необходимо укладывать в специальные „гнезда" поролоновой прокладки, предварительно закрыв оптические концы резиновыми или синтетическими наконечниками. В шкафу для хранения эндоскопов следует помещать специальный пакет с порошком, воспринимающим влагу, что препятствует коррозии и увеличивает сроки работы аппаратуры.

Перед исследованием нужно проверять исправность как оптической системы, так и электроустановки. Предохранители и запасные лампочки для источника света всегда должны быть в шкафу для хранения аппаратуры.

3.

Методика лапароскопии

(кульдоскопии)