6.3.2.1. Сердечно-сосудистая система

Кровоснабжение плода отличается от кровоснабжения новрожденного во внеутробной жизни:

• оксигенация крови происходит в плаценте;

• правый и левый желудочки сокращаются скорее одновременно, чем последовательно; при этом сердце, голова и верхняя часть туловища получают кровь из левого желудочка, а плацента и нижняя половина туловища — из обоих желудочков.

При исследовании внутрисердечной гемодинамики плода установлено, что у плода до 37 нед гестации имеет место функциональное преобладание правых отделов сердца над левыми. Правые отделы сердца обеспечивают перфузию плаценты, левые — осуществляют церебральное кровоснабжение плода. Рост скоростных и объемных показателей кровотока по мере прогрессирования беременности происходит только до 37 нед, далее (38—40 нед) повышается активность левого желудочка сердца и снижается активность правого, что объясняется снижением венозного возврата крови, увеличением периферического сосудистого сопротивления.

По-видимому, играет роль начинающееся старение плаценты и связанное с ним снижение плацентарного кровотока.

Срок 37 нед гестации как бы свидетельствует о достаточной зрелости плода и является границей, когда прекращается нарастание объемных показателей сердца. Это подтверждает обоснованность критериев ВОЗ по сроку доношенной беременности (37—40 нед).

Следует подчеркнуть, что наиболее оксигенированная кровь из плаценты доставляется к головному мозгу плода, чему способствует наличие венозного и артериального протоков, а также овального окна (в перегородке между предсердиями).

Оксигенированная кровь от плаценты возвращается к плоду через вену пуповины.

Вена пуповины делится на две ветви: одна вена впадает в воротную вену печени, другая, называемая венозным протоком, впадает в нижнюю полую вену при входе ее в правое предсердие. Половина крови оттекает к воротной системе, половина — к венозному протоку. Этот проток представляет собой узкий сосуд; проходя по нему, кровоток развивает большую скорость.

Благодаря мембранозному клапану в правом предсердии (край овального окна) предотвращается смешивание хорошо оксигенированной крови из венозного протока с бедной кислородом кровью нижней полой вены.

Кровь из венозного протока переходит из правого предсердия через овальное окно в межпредсердной перегородке, в левое предсердие. Отсюда кровь течет через левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан в левый желудочек и выбрасывается в аорту. Примерно 50 % крови направляется к голове и верхним конечностям. Оставшаяся часть проходит вниз по аорте.

Кровь из нижней и верхней полой вены направляется через правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан в правый желудочек. Лишь небольшая часть крови из правого желудочка попадает в легкие, так как они не функционируют.

Основная часть направляется через узкий сосуд, называемый артериальным протоком, в нисходящую часть аорты ниже отхождения сосудов к голове и шее от дуги аорты.

При рождении прекращение пуповинного кровотока вызывает остановку кровотока в венозном протоке, падение давления в правом предсердии и закрытие овального окна. Вентиляция легких открывает легочный кровоток. Артериальный проток закрывается в результате повышения Р₀₂. До рождения проток остается открытым благодаря уменьшению продукции ПГЕ₂ и простациклина, которые действуют как местные вазодилататоры. Преждевременное закрытие артериального протока возможно при длительном применении ингибиторов циклооксигеназы и β-адреноблокаторов.