6.4. III триместр беременности (поздний плодный период)

6.4.1. Общие данные

Завершающая треть беременности характеризуется дальнейшим ростом плода, интенсивным созреванием его органов и систем, функциональным становлением единой регуляторной системы, которая позволяет плоду приспосабливаться к неблагоприятных факторам и компенсировать возникшие нарушения.

Регуляторная система включает прежде всего нервную систему и высшие структуры головного мозга, без которых новорожденный жить не может, эндокринные органы (гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа и корковое вещество надпочечников), а также иммунную систему. На клетках нервной, эндокринной и иммунной систем имеются сходные рецепторы к биологически активным веществам и гормонам, что обеспечивает нейроиммунное взаимодействие физиологических, адаптационных и компенсаторных механизмов развивающегося и растущего плода.

В настоящее время установлено, что нейроны и лимфоциты снабжены одинаковыми рецепторами для кортикотропина, вазопрессина и β-эндорфина, через которые иммунная система и ЦНС обмениваются информацией между собой [Дранник Г. Н., 2003].

Установлено, что иммунокомпетентные клетки плода (и новорожденного) способны продуцировать кортикотропин, эндорфин, энкефалин. Доказана также возможность действия медиаторов иммунитета — ИЛ, интерферонов, ФИО — на нейроглиальные клетки и нейроны. В свою очередь нейроны мозга плода способны продуцировать ИЛ. Лимфоциты плода имеют на своей мембране рецепторы к инсулину, тироксину, соматотропину. Последний способен модулировать функцию Т- и В-лимфоцитов.

В III триместре врожденные пороки развития возникают редко из-за повышения устойчивости организма плода к воздействию повреждающих факторов. При возникновении инфекционного процесса в позднем фетальном периоде преобладают генерализованные формы и наличие множественных очагов воспаления. При воздействии инфекционного фактора или гипоксии происходит отставание морфологического и функционального созревания органов. Например, сохраняется значительное количество эмбриональных клубочков в корковом веществе почек, разрастание соединительной ткани в легких, разрастание эластической и фиброзной ткани в сердце плода. При доношенной беременности у новорожденного выявляют признаки незрелости.

В III триместре беременности происходит подготовка плода и матери к процессу рождения.

Основными характерными особенностями позднего плодового периода являются:

• возрастающее воздействие плода на организм матери;

• максимальное истончение и повышение проницаемости плацентарного барьера, сближающие материнский и плодовый кровоток;

• интенсивный рост плода, созревание его отдельных органов и систем, что необходимо для подготовки к жизни вне организма матери;

• усложнение гистоархитектоники мозга, трехмерное направление сосудов, обеспечивающее перераспределение кровотока в процессе родов;

• активизация функции коркового вещества надпочечников и щитовидной железы, совпадающие с формированием сосудистой системы в гипоталамусе и гипофизе;

• усиление кровоснабжения матки, которая во время беременности приравнивается к жизненно важным органам (сердце, печень, надпочечники);

• максимальное растяжение матки, которое начинается с 30 нед и завершается в 36 нед беременности;

• сбалансированное структурно-функциональное созревание органов плода, которые необходимы для жизнеобеспечения при рождении:

— дифференцировка альвеолярных клеток II типа и синтез сурфактанта в легких плода,

— продукция ферментных систем печени и рост микроворсин кишечника, обеспечивающих переход на другой тип питания.

От срока беременности, степени морфофункционального развития плода зависит его выживаемость в случае преждевременных родов. По данным мировой литературы, выживаемость родившихся плодов в 22 нед (масса 500 г) практически менее 1 %, в 24 нед — до 30 %, в 28 нед — 80 %. При этом риск инвалидизации наиболее высок (около 40 %) при родах в 24 нед и снижается до 10 % к 27 нед. Таким образом, период между 24-й и 27-й неделей является критическим по отношению к родам, выживаемости и инвалидизации новорожденного.

К 28 нед внутриутробного онтогенеза у плода практически сформированы и активно функционируют все органы и системы регуляции, но они еще плохо адаптированы к более низкой, чем в матке, температуре, внешнему дыханию, другому типу питания.

Основной физиологической особенностью плаценты в III триместре беременности является физиологическая редукция, которая начинается с 37 нед, когда плод практически готов к внеутробной жизни:

• возможна саморегуляция жизненно важных функций;

• самостоятельное дыхание;

• переход на другой тип питания (грудное или искусственное).

Постепенно (особенно к концу внутриутробного развития) в плаценте появляются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, возникающими при физиологическом старении плаценты.

К концу беременности плацентарно-плодовый коэффициент, отражающий отношение массы плаценты к единице массы плода, снижается более чем в 70 раз (!) с 9,3 на 8-й неделе до 0,13 на 40-й неделе.

Материнский организм ограничивает рост плода путем рационального снижения кровотока по маточным артериям и в межворсинчатом пространстве плаценты [Милованов А. П., 1998].

6.4.2. Рост плода

К началу III триместра беременности (28 нед) масса тела плода в среднем составляет 1100 г (варианты 1000—1200 г), длина — 35 см. В 34 нед — 2200 г, длина 40—42 см, в 40 нед — 3300 г, длина — 52 см.

Таким образом, масса тела плода удваивается каждые 6 нед, длина увеличивается за этот срок на 10 см. При нормальном течении беременности рост плода происходит весьма равномерно, в среднем его масса тела повышается на 25 г в день (в неделю — 175—200 г).

Каждый плод имеет свой собственный потенциал роста, который зависит от ряда факторов:

• генетических факторов своей матери (расовая принадлежность, возраст, масса тела и рост), факторы отца влияют в значительно меньшей степени, чем материнские;

• качества питания беременной женщины;

• паритета родов (при повторных родах плод крупнее);

• состояния здоровья матери и наличия у нее заболеваний; наибольшее значение имеют заболевания, влияющие на состояние МПК и содержание в крови матери глюкозы, белков, триглицеридов и аминокислот (сердечно-сосудистые, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, другие эндокринные расстройства);

• наличия у матери вредных привычек (курение);

• осложнения беременности (гестоз, хроническая плацентарная недостаточность).

Для нормального роста плода необходим ряд гормонов, которые оказывают влияние на интенсивность обмена веществ, рост тканей, созревание отдельных органов. Так, инсулиноподобные факторы роста, а также инсулин, тироксин, кортизол координируют интенсивность и последовательность роста в поздние сроки внутриутробного развития.

Гипоинсулинемия у плода (сахарный диабет у матери) приводит к развитию крупного плода и избыточному отложению жира в подкожной жировой клетчатке. Высокий уровень инсулина замедляет рост плода.

Дефицит тиреоидных гормонов задерживает созревание скелета и головного мозга, нарушает образование сурфактанта в легких плода.

Необходимым гормоном для структурно-функционального развития легких, печени, кишечника является кортизол, который увеличивает эластичность легких и образование сурфактанта, стимулирует отложение гликогена и высвобождение глюкозы, увеличивает синтез пищеварительных ферментов в кишечнике плода.