1. слабость мускулатуры брюшного пресса

2. Инфантилизм

3. ожирение, обвислый живот

4. дефекты брюшной стенки

5. миастения

6. повреждение позвоночника

7. полиомиелит

8. переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка

9. отрицательные эмоции, страх перед родами

10. расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС

11. недостаточность рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу)

Причины вторичной слабости потуг:

1. При утомлении мускулатуры и общей усталости

2. рефлекторно при сильных болях

3. при проведении эпидуральной анестезии

4. наличие истощающих экстрагенитальных заболеваний

Техника ведения родов при слабости потуг:

1. Применение стимулирующих матку средств (окситоцин и другие)

2. Эпизиотомия или перинеотомия

3. Акушерские щипцы или вакуум-экстрактор с целью быстрого родоразрешения

4. При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в самом начале второго периода, когда голова еще не вставилась большим сегментом в плоскость входа в малый таз показано кесарево сечение.

Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Частота: 0.5-0.8%.

Роды стремительные – у первородящих – 4 часа, у повторнородящих – 2 часа. Неблагоприятные как для матери, так и для плода. Чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы, а также в случае тиреотоксикоза.

Осложнения:

1. преждевременная отслойка плаценты

2. разрывы мягких тканей родовых путей

3. атония матки впоследствии

4. заболевания в послеродовом периоде

5. внутричерепные травмы последа

6. увеличение показателя перинатальной смертности

Тактика ведения родов при чрезмерной родовой деятельности:

1. бета адреномиметики – гинипрал, партусистен. Для снятия их побочных действий – изоптин. Постепенное увеличение дозы до нормализации состяния.

2. закись азота – 60% закиси, 40% кислорода

3. сульфат магния – 25% в\м 10-15 мл с одновременным введением промедола 1 мл.

4. Роженицу укладывают на бок.

5. Эпидуральная, пудендальная анестезия.

Дискоординированная родовая деятельность:

Причины:

1. Пороки развития матки

2. Дистоция шейки матки, в результате ригидности шейки, при наличии рубцовых изменений, родов, абортов, опухолей матки.

3. Нарушение иннервации и поражение матки вследствие воспалительных, дегенеративных процессов, опухолей.

Дискоординация – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки. Наблюдается в первом периоде родов до раскрытия матки на 5-6 см.

При ней наблюдается:

1. болезненность, нерегулярность схваток

2. очень частые схватки

3. асинхронность, аритмичность сокращения разных отделов матки, определяется при гистерографии

4. тройной нисходящий градиент

5. жалобы на болезненность в области поясницы и в нижних отделах живота

6. незрелость шейки матки, отсутствие раскрытия ее шейки

7. предлежащая часть длительно остается подвижной или прижатой ко входу в таз

8. утомление роженицы

9. может привести к полному прекращению схваток

Осложнения:

1. Преждевременное излитие вод

2. асфиксия плода

3. аномалия отслойки плаценты

4. задержка частей плаценты в полости матки

5. кровотечения, как в последней трети, так и в послеродовом периоде

Гипертонус нижнего сегмента – волна сокращений начинается в нижнем сегменте, распространяется вверх с убывающей силой и продолжительностью (обратный убывающий градиент).

При нем наблюдается:

1. выраженная родовая деятельность, но больше боли

2. матки плохо раскрывается

3. предлежащая часть практически не продвигается

4. очень высокий тонус нижнего сегмента

Осложнения:

1. несвоевременное излитие вод

2. вторичная слабость родовой деятельности

3. внутриутробная гипоксия плода

Судорожные схватки – длительное сокращение маточной мускулатуры один за другим нет промежутков между схватками, как правило.

Циркулярная дистоция – обусловлена сокращениями участков циркулярных мышц на различных уровнях кроме шейки. Матка расслаблена ниже контракционного кольца. Матка хорошо сокращается в верхних отделах. Затруднение родов.

Тактика ведения родов при дискоординированной родовой деятельности:

1. Лечебно-акушерский сон, электроаналгезия, психотерапия

2. спазмолитики, аналгетики, седативные препараты.

3. Применение токолиза с использованием β-адреномиметиков

4. родоразрешение путем операции кесарева сечения

5. Ошибкой является назначение средств, стимулирующих матку

Лекция №2, 15.05.2007г. Лектор: доцент, к.м.н. Царева С.Н.

Тема: Аномалии костного таза, проблема клинически узкого таза в современном акушерстве многоплодная беременность.

Проблема узкого таза разрабатывается в течение 3 столетий, но все равно ДО сих пор остается актуальной, потому что роды при наличие узкого таза дают высокий травматизм, высокую перинатальную заболеваемость и смертность. В связи с акселерацией в последние годы, изменений условий труда, быта, отдыха, приема гормональных препаратов, изменилась частота возникногвения узкого таза.

Аномалии костного таза – такие анатомические изменения, при котором все или хотя бы один анатомический размер таза отличается от нормального на 2 см. Или внутренние размеры малого таза (один или все) меньше нормы на 0.1-0.5 см. Это ведет к нарушению продвижения головки через родовые пути.

Классификация анатомически узкого таза:

По форме сужения:

1. часто встречающиеся формы анатомически узкого таза: а) поперечно-суженный таз. Б) таз с уменьшением прямых размеров плоскостей: простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости в) общеравномерносуженный таз

2. редко встречающиеся формы:

- кососмещенный

-воронкообразный

-кифатический

-остеомалятический

-спондилолистетический

По степени сужения: все тазы кроме поперечно суженного классифицируются в зависимости от размеров, а именно от укорочения истинной конъюгаты (Малиновского, Феноменова).

Выделяют 4 степени сужения таза:

1. Истинная конъюгата от 11 до 9 см(наиболее часто встречающаяся степень, но ее трудно диагностировать – это стертые формы)

2. 9 – 7.5 см – вторая степень(менее часто)

3. от 7.5 до 6.5 см (практически не встречается)

4. Менее 6.5 см, «абсолютно узкий таз»

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа в малый таз:

Три степени сужения:

1. 1 степень: поперечный размер входа в малый таз менее 12.5 см до 11.5 см

2. 2 степень: поперечный размер менее 11.5 см до 10.5 см

3. 3 степень: поперечный размер менее 10.5 см

Этиология:

1. Нарушение обмена веществ между матерью и плодом (диета беременной, дефицит витаминов и микроэлементов).

2. Неполноценное вскармливание, плохие условия быта, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза в период новорожденности и раннего детства

3. Эмоциональные и физические перегрузки, стрессовые ситуации, усиленные занятия спортом, процессы акселерации

Диагностика анатомически узкого таза:

1. Общий анамнез, необходимо выяснить, не перенесли ли вышенаписанное, травмы. Сбор гинекологического анамнеза (начало и характер менструального цикла)

2. Течение предшествующей беременности и родов

3. Объективные специальные данные:

   • Форма живота (остроконечная при первой беременности и отвислый при повторных родах)

   • Высота стояния дна матки

   • высокое стояние и подвижность головки плода

   • измерение угла наклонения таза (45-55 градусов, при аномалиях уменьшается или увеличивается), лонной дуги (90-100 градусов, при отклонении от этой нормы мы можем подозревать сужение таза) и высоты симфиза

   • Форма ромба Михаэлиса (на задней поверхности крестца. Длина и поперечник в норме практически равны между собой – 11, 10.5 см. При его изменениях мы можем диагностировать аномалию костного таза)

   • Традиционный метод: измерение его наружных размеров с помощью тазомера. Следует измерять не только 4 основные измерения, но и расстояния между передне- и задневерхними остями подвздошной костей (14-15 см в норме)

   • Измерение окружности таза (в норме 85 см, уменьшение до 70-75см указывает на сужение). Производят на уровне середины симфиза

   • Измерение размеров выхода из малого таза. Прямой размер: 9.5 см, поперечный: 11см. При подозрении на кососмещенный таз измеряют еще и косые размеры: расстояние от передне-верхней ости одной ости до задне-верхней ости другой стороны (22.5 см в норме)

   • Расстояние от середины симфиза до заднее-верхних правой и левой подвздошных остей. Они должны быть равны между собой; расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева.

   • Определение величины истинной конъюгаты. Об увеличении мы судим по размерам

-диагональной,

-наружной конъюгат.

5. Методы лучевой диагностики: КТ, МР пельвиметрия, рентгенопельвиометрия, цифровая рентгенопельвиометрия. При беременности лучше воздержаться от этих методов, применяются при небеременном состоянии или сроке гестации 38 недель. Ошибка метода – 2мм.

Роды при поперечно-суженном тазе.

Частота этого таза 30-45% всех сужений.

Характеризуется уменьшением размера малого таза на 0.6-1.0см и более. Напоминает форсу сужского таза или встречается у женщин при наличие гиперандрогенемии. Вход имеет округлую или продольно-овальную форму.

Примерные размеры поперечно-суженного таза:

distania spinarum: 24-25 см

distania cristarum: 25-26 см

distania trochanterica: 28-29 см

conjugata externa – в норме

conjugata diagonalis – в норме (13 см)

conjugata vera – в норме (11 см)

Диагностика:

1. Наружные размеры таза

2. Оценка ромба Михаэлиса (поперечник укорочается, длинник увеличивается)

3. Данные влагалищного исследования (сближение седалищных остей, острый лонный узел)

4. Ретгенологические методы исследования

Особенности биомеханизма родов:

1. Косое асинклитическое вставление

2. высокое прямое стояние стреловидного шва

3. отсутствие внутреннего поворота головки

4. В 3 и 4 моментах биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе совершается разгибание головки, затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как при физиологических родах.

Роды при плоских тазах:

Следует отметить, что плоскорахитический таз встречается редко:

Плоскорахитическй таз:

1. Уменьшение прямого размера входа в таз

2. Уменьшения только прямого размера входа в малый таз

3. Увеличение прямых размеров полости выхода таза

4. Лонный угол тупой

5. Увеличен угол наклона таза

6. Изменение формы крестца

7. Крылья подвздошной кости плоски, развиты слабо

8. Уменьшение наружной конъюгаты

Его размеры:

distania spinarum: 26 см

distania cristarum: 26 см

distania trochanterica: 31 см

conjugata externa – 17 см

conjugata diagonalis – 11 (13 см - норма)

conjugata vera – в норме 8 (11 см - норма)

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе:

1. легкое разгибание головки, длительное ее стояние во входе в малый таз

2. внеосевое (асинклитическое) вставление головки, при этом различают передний (асинклитизм Негеле) и задний асинклитизм (Литцмана). При заднем асинклитизме самопроизвольные роды, как правило, невозможны, т.к. передняя теменная кость «садится» на лонное сочленение – кесарево сечение в экстренном порядке.

Простой плоский таз (таз Девентера): уменьшены все прямые размеры

Лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа, крестец приближен к передней стенке таза.

distania spinarum: 26 см

distania cristarum: 29 см

distania trochanterica: 30 см

conjugata externa – 18 см

conjugata diagonalis – 11 (13 см - норма)

conjugata vera – в норме 8 (11 см - норма)

Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе:

1. легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз

2. внеосевое вставление головки низкое

3. поперечное стояние стреловидного шва

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости

• характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости таза (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости таза. Наружные размеры таза обычно нормальные.

Диагностика:

1. измерение лонн-крестцового размера, т.е. расстояние от середины симфиза до места сочленения между 2 и 3 крестцовыми позвонками. В среднем в норме она составляет 21.8 см

2. Окончательная диагностика на данных рентгенологических методов исследования.

Особенности родов:

1. вставление головки стреловидным швом в поперечном млм слегка косом размере

2. внутренний поворот головки затылком кпереди возможен при переходе из широкой части в зукую часть

3. В случае заднего вида затылочного предлежания, то появляются признаки клинического несоответствия – роды невозможны

4. продвижение головки в поперечном размере происходит до узкой части полости малого таза

Роды при общеравномерносуженном тазе:

Это таз, который имеет форму нормального женского таза, но все его наружные размеры на 1.5 – 2 см уменьшены. Встречается в 8.5% случаев. Женщины маленького роста, правильного телосложения.

distania spinarum: 24 см

distania cristarum: 26 см

distania trochanterica: 28 см

conjugata externa – 18 см

conjugata diagonalis – 11 (13 см - норма)

conjugata vera – в норме 9 (11 см - норма)

,т.е. все размеры уменьшены на 1.5 – 2 см.

Особенности биомеханизма родов:

1. максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в малый таз

2. длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза

3. недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения.

Ребенок может родиться с травмами.

При этом головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму, вследствие клиновидного вставления в малый таз.

Редко встречающиеся форму узкого таза:

1. кососмещенный, асимметричный – неправильно сросшийся перелом бедра и кости голени, рахита, гонита, вывиха

2. асимилляционный, длинный – увеличение высоты крестца, т.к. он срастается с Л5.

3. воронкообразный таз – эндокринные нарушения, равномерно суживается, в большей степени суживается в узкой части, приобретает вид воронки.

4. кифатический таз – формируется в результате налиячия кифоза

5. спондилолистетический – происходит соскальзывание тела Л5 с основания крестца. В результате сужается вход в полость малого таза.

6. остеомалятический таз – возникает в результате остеомаляции костной ткани. При заболевании паращитовидных желез при нарушении кальциевого обмена и декальцинации костной ткани.

Течение беременности при анатомически узких тазах:

1. У беременных с узким тазом в 10 раз чаще встречается неправильное положение плода

2. головка не прижата ко входу в малый таз к концу бьеременности или к началу родов

3. дно матки стоит высоко, оттесняется диафрагма – одышка, утомляемость, учащенное сердцебиение к концу родов

4. Неправильное вставление головки

5. высокий процент преждевременного и раннего излития околоплодных вод

Особенности течения родов:

1. высокий процент раннего и преждевременного отхождения вод

2. большой процент выпадения петель пуповины или мелких частей плода

3. аномалии родовой деятельности

4. хорионамнионит, плацентит, инфицирование плода

5. травматизм матери (образование мочеполовых и ректовагинальных свищей, расхождение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей) и травматизация плода

6. кровотечения в родах и послеродовом периоде

7. гипоксия плода

Тактика ведения родов:

1. беременные при наличие анатомически узких тазов выделяются в группу риска по травматизма, дородовая (за 10-14 дней) госпитализация

2. Определиться с тактикой, поэтому и ранняя госпитализация. Зависит от массы плода, от сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии.

3. При первой степени сужения и небольшом размере головке – роды протекают самостоятельно, ног если есть отклонения в течении беременности (наличие тазового предлежания, наличия в анамнезе мертвых детей, крупный размер плода) – кесарево сечение

4. При 2, 3, 4 степенях – плановая операция кесарева даже на мертвом плоде (ну, это при четвертой степени)

При разрешении через естественные родовые пути:

1. роженица должна соблюдать постельный режим во измбежание раннего излития околоплодных.

2. Для лучшего вставления головки, надо ее уложить на бок в соответствии с позицией плода

3. адекватное обезболивание, своевременная профилактика гипоксии плода

4. В первом периоде родов проводить функциональную оценку размеров таза и соответствия его головке.

5. при длительно стоящей головке в одной плоскости следует тщательно оценить характер родовой деятельности. При появлении симптомов несоответствия – Кесарево сечение.

6. Осторожно относиться к родостимуляции окситоцином (только после исключения функциональной неполноценности таза)

Клинически (функционально) узкий таз

Это такой таз, размеры которого не обеспечивают прохождение плода. (Это нормальные размеры таза).

1. Анатомическое сужение

2. Большие размеры головки

3. неблагоприятные предлежания и вставления (задний вид затылочного предлежания, разгибание при тазовом и др.)

4. сочетание перечисленных причин

Диагностика

1. отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности

2. выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли

3. несвоевременное излитие околоплодных вод

4. нарушение сократительной деятельности матки

5. появление потуг при высоко стоящей головке

6. наличие болезненных безрезультатных схваток

7. нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода

8. Отсутствие или реже замедленное продвижение головки плода

9. отек и свисание шейки матки

10. отечность наружных половых органов

11. затяжное течение родов

12. затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания

13. высокое расположение контракционного кольца, болезненность при пальпации нижнего сегмента матки

14. беспокойное поведение роженицы

15. прием Вайстена и Цангеймейстера

16. Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева не менее 6-7 см.

Профилактика:

1. правильное питание, режим с грудного возраста, соблюдение гигиены, предупреждение гигиены

2. Занятие физкультурой, спортом

Многоплодная беременность

1. это беременность, при которй одновременно развивается 2 или больше число плодов

   1. двойня 1 раз на 80 родов

2. 3 – на 80 в квадрате

3. 4 – в кубе

Факторы:

1. возраст от 35-39

2. многорожавшая

3. наследственность через поколение

4. прием оральных контрацептивов, через месяц после их отмены

5. стимуляция овуляции при бесплодии

Однояйцевые:

1. Образуется при слиянии одной яйцеклетки и 1 сперматозоида

2. затем она делится на 2 или более половины с одинаковой генетической информацией.

3. Последы имеют один хорион и 1-2 амниона – моноамниальная и биамниальная монохориальная двойня

Двуяйцевые:

1. При оплодотворении 2 яйцеклеток 2 сперматозоидами

2. разнополость характерна

3. различия в фенотипе

4. 2 хориона, 2 амниона – бихориальная, биамниальная двойня.

Диагностика:

1. размеры матки не соотвествуют сроку

2. небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме матки

3. пропущкпывание много мелких частей плода

4. 2 точки сердцебиения

5. определение 3 крупных частей плода

6. данные УЗИ

Это патологическая беременность, женщине после родов + 14 к 56 дням оплачиваемы отпуск, в связи с осложнениями:

1. высокий процент преждевременных родов

2. высокая частота анемий, гестозов

3. Высокий процент врожденных пороков развития

4. Мумифицирование одного из близнецов

5. трансфузионный синдром близнецов (4%) – формируется, когда имеется большое число анастомозов у двух плодов. У одного – анемия, задержка соматического развития. У другого – кардиомегалия, застояная сердечная недостатчноть, гиперглобинемия.

6. Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод

7. Слабость мз-за перерастяжения матки

8. Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах

9. высокий процент гнойно-воспалитедльных заболеваний

10. сцепление близнецов

Ведение родов:

1. Значительно расширены в последнее время показания к кесареву

2. Сочетание многоплодной беременности с гестозом

3. неправильное положение одного из плодов

При родоразрешении через естественные пути:

1. катетеризация вены для капельного введения окситоцина в начале второго периода ведения родов

2. производится эпизиотомия для расширения вульварного кольца

3. Произвести перевязку материнского конца и плодного конца при появлении первого плода

4. после рождения первого плода обязательно произвести исследования для уточнения положения второго плода

5. через 15-20 минут (чтобы дать матке подготовиться к измененному объему) произвести амниотомию,

6. если второй ребенок лежит неправильно, то проводим экстренное кесарево сечение

7. профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах

лекция №3: зав кафедрой проф. Можейко Л.Ф., 22.05.2007

Тема: родовой травматизм матери и плода

Предрасполагающие факторы:

1. Рубцовые изменения тканей

2. высокая промежность

3. крупный плод

4. возраст старше 35 лет

5. переношенная беременность

6. неправильное вставление головки (асинклитические вставления)

7. узкий таз (клинически и анатомически)

8. стремительные и быстрые роды (менее 5 часов)

9. неправильное оказание ручного пособия (акушеркой)

10. акушерские оперативные вмешательства (операция использование акушерских щипцов, вауум-экстрактора)

12-15% эта патология встречается

1 степень – задняя спайка и кожа промежности

2 степень – мышцы тазового дна

3 – повреждается прямая кишка (наружный сфинктер и передняя стенка)

центральный разрыв промежности – в центре промежности образуется отверстие, без повреждения задней спайки и сфинктера

Разрыв влагалища (15%)

Бывает поверхностным и глубоким;

Разрыв шейки матки:

1 степень – не более 2 см

2 – более 2 см, но не доходит до свода влагалища

3 степень- переходит на свод влагалища или достигает его

Диагностика и лечение

-осмотр наружных половых органов

-осмотр влагалища и шейки с помощью зеркал (довольно широкие инструменты – вводится во влагалище и осматриваем с помощью тупферов)

-кровотечение:

1. ушивание разрывов сверху вниз

2. тщательное анатомическое послойное восстановление поврежденных тканей

3. использование синтетического шовного материала

4. при расхождении швов вторичные швы накладывают после иссечения краев раны на 7-10 суток.

Провилактика:

1. правильное ведение родов

2. правильное оказание акушерского пособия (регуляция потужной деятельности, медленное и равномерное растягивание тканей вульварного кольца, выведение головки малым косым размером в 9.5 см вне потуги, бережное выведение плечевого пояса)

3. при угрозе разрыва промежности своевременно проводить рассечение промежности

Методы рассечения промежности:

Следует делать, когда головка опустилась на тазовое дно и появилась бледность и напряжение тканей промежности:

1. перинеотомия – от середины задней спайки по направлению к анусу на 1/3 промежности.

2. эпизиотомия – рассечение несколько латеральнее (от середины задней спайки к середине расстояния между анусом и седалищным бугром под углом 30-40 градусов на 3-4 см вправо)

3. Латеральная эпизиотомия – разрез начинают на большой половой губе на 2-3 см выше спайки в направлении к седалищному бугру

Гематомы вульвы и влагалища:

- боль и чувство напряжения, тенезмы

- сине-багровая опухоль туго-эластической консистенции в области влагалища, промежности, ануса, ягодицы

- наружное кровотечение отсутствует

- при нагноении – озноб, гиперемия тканей, повышение температуры, изменения в крови.

Лечение: холод, дицинон, этамзилата натрия антибиотики, витамин С, при нарастании: вскрытие, ушивание, дренаж (резиновая трунда).

Разрыв матки (0.01% - 0.1 %)

Этиология:

1. механическая теория (1875 Бандль) – несоответствие между размерами предлежащей части плода и размерами таза

2. патологические изменения в миометрии (Иванов и Вербов 1911г), этому способствуют воспалительные изменения матки, аномалии развития матки, рубец на матке после операции, перфорации матки зондом, инфантилизм.

3. Чаще сочетанная проблема

4. Чаще у многорожавших

Классификация:

По времени происхождения:

Во время беременности

Во время родов

По патогенетическому признаку:

Самопроизвольные

Насильственный разрыв

По клиническому течению

Угрожающий

Начинающийся

Совершившийся

По характеру повреждения:

Полный

Неполный

По локализации разрыв:

нижнего сегмента

тело

дно матки

отрыв матки от свода влагалища

Угрожающий разрыв матки:

-роженица бемпокойна, учащен пульс, резкие схватки, болезненны

-болезненность и перерастяжение нижнего сегмента матки

- контракионное кольцо устанавливается высоко

-задержка мочеиспускание

-всегда ухудшается сердцебиение плода

-высокое стояние головки над входом в малый таз

-полное открытие шейки матки, отек передней губы шейки матки в результате сдавления

-родовая опухоль на головке достигает тазового дна

Акушерская тактика:

1. снять родовую деятельность (глубокий наркоз)

2. Экстренное родоразрешение (Кесарево)

3. Мертвый плод (при наличии условий для наложения акушерских щипцов – возможно провести операцию плодоразрушения)

Начинающийся разрыв матки:

- роженица мечется от боли

- судорожные схватки

- контракционное кольцо еще выше поднимается – на уровне пупка, распологается косо

- матка приобретает форсу песочных часов

- кровянистые выделения из влагалища

- в моче примесь крови

- плод обычно погибает

- при наличие рубца на матке – локальная болезненность в области рубца

Акушерская тактика:

1. Экстренная лапаротомия

2. при разрыве по рубцу возможно ушивание матки

Совершившийся разрыв матки

- родовая деятельность прекращается

- полное затишье клиники

- бледность кожных покровов, слабость

-частый слабый нитевидный пульс, холодный пот

- тошнота и рвота, метеоризм

- симптом раздражения брюшины

- локальная болезненность

- сочетанное кровотечение (наружное и внутреннее)

- через переднюю брюшную стенку можно прощупать мелкие части плода

- всегда мертвый плод

Акушерская тактика:

1 срочная лапаротомия, удаляется плод, послед, кровь

2 ампутация матки, экстирпация (вместе с шейкой удаляется)

Профилактика:

1. динамическое диспансерное наблюдение в женской консультации

2. выявление беременных групп высокого риска, план ведения беременности и родов на всех этапах наблюдения

3. При подозрении на несостоятельность рубца на матке – госпитализация в плановом порядке

4. правильное ведение родов

5. бережное родоразрешение

6. родоразрешение беременной с рубцом на матке в плановом порядке 38-39 недель

Послеродовой выворот матки:

Самопроизвольный: повышение внутрибрюшного давления после роддов

Насильственный: Гипотония и атония матки, попытка отделения и выделения последа

Клиника: Болевой шок и кровотечение, мягая, ярко-красная опухоль во влагалище

Под глубоким наркозом проводится ручное вправление матки, назначаются утеротоники, АБ, окситоцин

При инфицировании: влагалищное удаление матки

Расхождение и разрыв лонного сочленения:

Узкий таз, быстрые роды, различные оперативные вмешательства, расхождение лонных костей происходит до 0.5 и более см.

Клиника:

1. болезненность в области лона, усиливается при ходьбе

2. при пальпации лон отечен

3. УЗИ и Рентгенография помогает в постановке диагноза

4. Постельный режим на 3-5 недель

5. Кальций Д3 никомед, кальцемин, АБ – профилактика

6. Родоразрешение: плановое кесарево сечение

Акушерские свищи:

Редкая патология, т.к. используется при ушивании хорошим шовным материалом

1. мочеполовые (кишечно-влагалищные): уретровлагалищные, мочеточнико-влагалищные, пузырно-шеечные.

2. Кишечновлагалищные: самопроизвольные (длительное сдавление тканей головкой плода: ишемия – некроз – свищ на 5-7 день) и насильственные (при запоздалом, грубом выполнении акушерских операций, ИЦН)

Лечение: оперативное через 3-4 месяца, важно не спешить.

Профилактика: правильное ведение родов

Родовая травма плода

Предрасполагающие факторы:

1. клиническое несоответствие между размерами

2. неправильное положение, предлежание плода

3. крупный плод

4. преждевременные/ запоздалые роды

5. продолжительные роды

6. неквалифицированное оказание акушерских пособий

7. хроническая внутриутробная гипоксия плода

8. синдром задержки развития плода

- это повреждение плода во время родов:

1. родовая травма мягких тканей плода

2. скелета плода

3. травма центральной и периферической нервной системы

4. повреждение различных органов плода

Родовая травма головы:

Родовая опухоль – отек мягих тканей предлежащей части плода

Кефалогематома – скопление крови в области поднадкостницы

- тугоэластическая консистенция

- опухоль в пределах одной кости

- при пальпайции влуктуация

при больших размерах – рентгенография черепа

Лечение: АБ, в случае нагноения – пункция

Родовые травмы скелета:

Перелом костей черепа

-линейный

-вклинивание костей в ткань мозга

Перелом ключицы

Крепитация в области ключицы

Ограничение активных движений руки

Фиксирующая повязка на плечевой пояс – 2 недели, срастается легко

Перелом плечевой кости

Перелом бедренной кости

Иммобилизация конечности, инфузионная терапия

3-4 недели сращение перелома

Травмы органов брюшной полости:

При тазовых предлежаниях плода при оказании ручного пособия пособия

-печень

-почки

-селезенка

-надпочечники

Клиника: тяжелое состояние новорожденного, увеличивается поврежденный орган в размере, присоединяется анемия, помогает в диагностике УЗИ.

Пренатальная гипоксическая энцефалопатия:

предрасполагающие Факторы:

1. возраст женщины

2. сочетание с акушерскими осложнениями (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

3. преждевременные и запоздалые роды (анемии, тяжелый гестоз)

4. Иногоплодная беременность

5. тяжелая экстрагенитальная патология

6. Аномалии родовой деятельности, неправильная ее коррекция

7. при приеме наркотическсих средств и алкоголя

Гипоксия мозга способствует: 1. развитие ацидоза

3. межклеточный отек

4. повышается проницаемость сосудистой стенки

5. нарушается перекисное окисление липидов – деструктивное действие на мембраны нейронов и клеток

6. Нарушение церебральной гемодинамики

Головной мозг в норме поглощает 1/5 часть кислорода организма

Стадии морфологических гипоксических изменений ГМ:

1. отчено- геморрагическая

2. энцефального глиоза – без изменений

3. некротические изманения присоединяются - инвалиды

4. лейкомаляция с кровоизлиянием – инвалиды

Антенатальная гипоксия:

1. дистрофия нейронов

2. пролиферация глии

3. явление склероза с образование кистозных полостей в местах мелких очагов некроза

4. Явление склероза

При сочетании гипоксии с ишемией возникают очаги поражения в коре, зрительном бугре, полосатом теле, мозжечке

Клиника:

1. острый период – 1-ый месяц жизни, самый опасный

2. восстановительный – до 1 года жизни у доношенных, до 2 у недоношенных

3. период исхода

Клинические синдромы острого периода:

1. повышение нервно-рефлекторной возбудимости

2. гипертензионно-гидроцефальный синдром

3. синдром угнетения

4. коматозный синдром

5. судорожный синдром

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости:

Легкая форма (6-7 баллов по шкале апгар)

- повышается период активного бодрствования

- частый плач

- мышечная дистония

- повышение коленных рефлексов

- тремор конечностей и подбородка

- снижен порог судорожной готовности

- трудность засыпания

гипертензионно-гидроцефальный синдром

(4-5 баллов)

- увеличение головы на 1-2 см

- увеличение и выбухание большого родничка

-увеличены лобные бугры

- или наоборот нависающий сзади затылок

- симптом «заходящего солнца»

- горизонтальный нистагм

- общий и локальный цианоз

-нарушение сна

Синдром угнетения

(4-5)

-гиподинамия

-вялость

-мышечная гипотония

-снижены все рефлексы, особенно основные

-нистагм

-сходящееся/ расходящее косоглазие

-отвисание нижней челюсти

Это все предвестники отека мозга

Коматозный синдром

(не более 3 балло)в

- адинамия, мышечная атония

-врожденные рефлексы практически не выявляются

угнетение рефлексов суходильных

-отсутствие реакции зрачка на свет

- отсутствует реакция на Боль

- плавающие движения глазных яблок

-дыхание аритмичное, приступы апноэ

-брадикардия, тоны сердца глухие

- пулсь аритмичный

-приступы тонических судорог

Судорожный синдром

(не более 3)

- гипоксический отек мозга

-гипогликемия

-тонические и клоничекие судороги, приступы не зависят от сна и бодрствования, отсутствие закономерности повторения

-гипогликемия

-мелкий тремор конечностей в межсудорожный период

-возможна остановка дыхания

-спазм глазных яблок, нистаг

-вазомоторные реакции

Диагностика:

Исследование глазного дна:

Умеренное полнокровие вен, расширение их, кровоизлияния, отек

Нейросонография через большой родничок:

Очаги кровоизлияний

Вентрикуломегалия

Очаги лейкомаляций

ЭЭГ:

Очаги медленноволновой активности, параксизмальной активности

КОС: декомпенсированный метаболический ацидоз

Повышается осмотическое давление плазмы, Повышение ЛДГ, щелочной и кислой фосфатазы, снижается белок, присоединяется анемия

Лечение гипоксической энцефалопатии в остром периоде:

1. своевременная коррекция респираторного дисстресс-синдрома, интубация детей

2. коррекция гемостаза. 5-10 мл на кг

3. переливание коллоидных растворов 7-10 мл на 1 кг массы тела реополиглюкин

4. Этамзилат натрия 12,5%, викасол 1% - 0.1 мл в связи с изменением проницаемости сосудистой стенки

5. метаболическая терапияпирацетам 50мл/кг, глюкоза 10мл/кг

6. сосудистая терапия: винпоцетин

7. дегидратационная терапия: магния сульфат 25% 0.2 мл/кг, гидрокортизон 3-10мл/кг

8. Улучшение тканевого метаболизма: АТФ 8 мг/кг

9. противосудорожная терапия (диазепам 1 мг/кг, ГОМК 50 мг/кг)

Профилактика:

1. успехи пренатальной медицины

2. квалифицированное ведение беременности и родов

3. своевременная диагностика

4. своевременный перевод в специализированные психоневрологические отделения отделения

5. адекватное лечение острого периода

6. обучение навыкам реабилитации в первую очередь родителей