Антикоагулянты и дезагреганты

У беременных возрастает потребность в антикоагулянтах из-за риска тромбоэмболий. Риск тромбоза при беременности обусловлен увеличением венозной емкости и венозного давления в нижних конечностях, приводящих к замедлению кровотока.

В целях специфической профилактики тромбоза могут быть назначены следующие группы лекарственных препаратов, которые различаются по механизму воздействия на отдельные звенья системы гемостаза:

— антикоагулянты (препятствуют образованию фибрина);

— дезагреганты (ингибируют агрегацию тромбоцитов);

— препараты, восстанавливающие антитромбогенную активность стенки сосудов, то есть ангиопротекторы.

Гепарин — антикоагулянт прямого действия с высокой молекулярной массой, абсолютно не проникает через плацентарный барьер, не обладает тератогенным эффектом и не обнаруживается в молоке матери в период лактации. Гепарин занимает особое место в акушерской практике в связи с тем, что обладает немедленным антикоагулянтным эффектом и имеет антидот.

Низкомолекулярные (НМ) гепарины (клексан, фраксипарин) имеют хороший безопасный профиль с меньшей вероятностью возникновения тромбоцитопении и кровотечений по сравнению с нефракционированным гепарином. Имеется ограниченный благоприятный клинический эксперимент с НМ гепарином во время беременности, проведенный Американским колледжем акушеров и гинекологов. Однако Европейское общество кардиологов не рекомендует НМ гепарины к применению у беременных в связи с отсутствием убедительных клинических испытаний, доказывающих их безопасность.

К группе непрямых антикоагулянтов относят варфарин, который свободно проникает через плаценту из-за низкой молекулярной массы и способен повреждать плод. Назначение варфарина в I триместре может вызывать аномалии развития костей и хряща. Кроме того, варфарин вызывает аномалии ЦНС плода, включая атрофию зрительного нерва, микроцефалию, замедление умственного развития, спазм мышц и гипотензию. Непрямые антикоагулянты снижают уровень протромбина у плода в такой же степени, как и у матери, а иногда сильнее, вызывая кровоизлияния в мозговые оболочки плода. Европейское общество кардиологов считает оправданным применение варфарина у беременных с искусственными клапанами сердца во II и III триместрах беременности (до 36 недель) и в минимальных дозах в I триместре, когда необходима длительная антикоагулянтная терапия. По строгим показаниям антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, синкумар) назначают и в послеродовом периоде родильницам с высоким риском ТЭО. Обязательным условием лечения непрямыми антикоагулянтами является строгий контроль тромбопластинового времени (или тромботеста) и определение в моче эритроцитов.

Перспективным в плане профилактики тромбоэмболических осложнений при варикозной болезни у беременных является венотоник и ангиопротектор диовенор-600. Фармакологическими, экспериментальными и клиническими исследованиями Р. Саад-Зои (1979), J. Tort-Grumbach (1979) было показано, что препарат хорошо переносится беременными, не оказывает отрицательного воздействия на организм матери и плода.

В акушерской практике десятилетиями широко используются дезагреганты — ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, теофиллин, курантил, трентал).

Важной особенностью дипиридамола (курантила, персантина) является его способность стимулировать выработку эндогенного простациклина, обладающего сосудорасширяющим действием и препятствующего агрегации тромбоцитов. Эти свойства дипиридамола позволяют широко применять его при различной патологии беременности, в том числе при поздних гестозах, сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией. Опыт многолетних клинических наблюдений свидетельствует о полной безопасности данного препарата.

Также широко используются ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота, которая является препаратом выбора для профилактики и лечения позднего гестоза), ингибиторы тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота). Для достижения желаемого терапевтического эффекта ацетилсалициловую кислоту назначают в малых дозах.

С антитромботической целью у беременных часто применяются декстраны. По химическому строению они принадлежат к классу полисахаридов, имеющих высокую молекулярную массу. В основном используют декстран-40 (реомакродекс, реополиглюкин) и декстран-70 (макродекс, полиглюкин).

Изложенный взгляд на фармакотерапию различной соматической патологии у беременных базируется на исследованиях последних лет, посвященных этой сложной и еще не до конца решенной проблеме, на личном многолетнем опыте работы и, несомненно, требует дальнейшего изучения и существенных дополнений.