Клиническое ведение физиологических родов

Современные условия жизни, экология, урбанизация, процессы акселерации женского организма и плода выдвигают перед акушерами необходимость пересмотра ряда вопросов тактики ведения родов.

Достижения мировой науки, внедрение в акушерскую практику современных методов науки и техники позволили расшифровать физиологические этапы родов, состояние плода и пересмотреть так­тику ведения родов.

Развитие фармакологической науки также из­менило отношение к медикаментозной регуляции родового акта.

Для прогнозирования возможных осложнений в родах нужно вы­делять у беременных факторы риска на этапе наблюдения в женс­кой консультации.

План ведения родов необходимо составлять в процессе наблюде­ния за беременной с учетом пре- и антенатальных факторов риска, а в процессе развития родов он может меняться в зависимости от той или иной акушерской ситуации.

Следует учитывать, что начало родов устанавливают при возник­новении двух схваток в течение 10 мин.

Известно, что роды являют­ся процессом неравномерным.

В первые 4—5 ч происходят сложные структурные изменения в шейке матки: укорочение, сглаживание и слияние с нижним сегментом матки.

При нормальных родах и полностью координированной родовой деятельности процесс раскрытия шейки матки и продвижение пред­лежащей части плода совпадают.

В первый период родов скорость продвижения предлежащей головки плода за 8 ч составляет 1 см/ч, а после полного раскрытия — до 4 см/ч.

Первая — латентная — фаза начинается от начала родов и заканчи­вается сглаживанием маточного зева и раскрытием его на 4 см. Она продолжается в среднем 5 ч.

Схватки в это время малоболезненны и при физиологических родах медикаментозная терапия не показана.

Вторая — активная — фаза характеризуется интенсивной родо­вой деятельностью в результате сокращения продольной мускула­туры дна и тела матки при активном расслаблении циркулярно рас­положенных мышечных пучков нижнего сегмента матки и ее шей­ки и продолжается 3—4 ч при скорости раскрытия шейки матки М—2 см/ч.

Число сокращений от 4 до 5 за 10 мин. В этой фазе из-за болезненных ощущений показаны анальгетики и спазмолитические средства для поддержания реципрокности сокращения дна, тела и активного расслабления нижнего сегмента и шейки матки (но-шпа — 4 мл, аскорбиновая кислота — 5% раствора 6 мл, сигетин — 1 % рас­твора 2—4 мл, глюкоза—40 % раствора 20—40 мл внутривенно и др.).

Для управления первым периодом физиологических родов показаны обоснованная и своевременная амниотомия и четкое проведение про­филактических мероприятий в отношении плода.

Выраженный спазмо­литический и обезболивающий эффект дают виадрил (500 мг), ГОМК (20 % — 20 мл), болеутоляющий эффект достигается аутоаналгезией (80 % закиси азота и 20 % кислорода) либо применением апрофена (1—2 мл 1—2 % раствора) с седуксеном и димедролом или дроперидола (1—2 мл 0,25 % раствора) с фентанилом (1—2 мл 0,005 % раствора).

Одним из рациональных способов регуляции родов и профилактики вторичной слабости родовых сил при условии хорошего состояния пло­да является своевременное предоставление дозированного сна-отды­ха на 2—3 ч для восстановления энергетических ресурсов миометрия.

Третья фаза первого периода родов — фаза замедления.

Она начина­ется после раскрытия маточного зева на 8 см и завершается полным ра­скрытием шейки матки.

Ее длительность у первородящих составляет в среднем 40 мин — 2 ч, при повторных родах — до 1 ч.

В этой фазе показаниям можно повторно вводить спазмолитические препараты.

Итак, общая продолжительность первого периода родов у перво­родящих обычно составляет 10—12 ч, у повторнородящих — 6—8 ч.

Во второй период родов, когда головка плода проходит через широ­кую и узкую полости малого таза и быстро опускается на тазовое дно, происходит не только механическое изгнание плода, но и подготовка его к внеутробному состоянию.

Очень опасно преждевременное наступле­ние потуг при ущемлении передней губы шейки матки.

Для предупреж­дения этого состояния показано применение спазмолитических препара­тов.

Продолжительность второго периода физиологических родов соста­вляет у первородящих 30—60 мин, повторнородящих — 15—20 мин.

При более продолжительных потугах наступает ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может отрицательно пов­лиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.

Кроме того, нельзя допускать искусственного усиления потуг, так как головка может родиться, но не происходит внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки, т.е. нарушается биомеханизм родов.

При этом возникает большая опасность родовой травмы.

Исход родов в значительной мере определяется состоянием пло­да, своевременной диагностикой его гипоксии и правильной такти­кой ведения родов.

Известно, что даже при физиологических родах сердечная дея­тельность плода варьирует и реагирует на схватку появлением ранних деселераций при головном предлежании до 80 уд/мин или кратковременными акселерациями — до 180 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии плода относят брадикардию при головном предлежании до 90 в 1 мин, при тазовом — до 80 в 1 мин или тахикардию—соответственно 180 и 190 в 1 мин.

В ответ на потугу при любом предлежании плода на кардиотокограмме регис­трируются длительные поздние деселераций до 50 уд/мин и часто регистрируются V-образные волны до 40 уд/мин вне схватки (Г.М.Савельева, 1984; В.Н.Серов, 1989; И.С.Сидорова, 1987, и др.).

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока при гипок­сии плода во время родов рекомендуют следующие мероприятия: спазмолитические и сосудорасширяющие (сигетин, эуфиллин, бета-адреномиметики) средства, для расширения и регуляции сосу­дистого кровотока — теоникол, компламин; дезагреганты — трентал и курантил; реокорректоры — рефортан, реополиглюкин, реоглюман; стабилизаторы капиллярной проницаемости — аскорутин, продектин и др.

Кроме того, показаны средства для нормали­зации метаболических процессов в организме матери и плода.

В этих целях применяют витамины группы В, аскорбиновую кисло­ту, кокарбоксилазу, метионин, фолиевую кислоту; антигипоксанты — натрия сукцинат, цитохром С, глюкозу, как энергетический материал, для нормализации функции плацентарной мембраны — эссенциале.

Для снижения чрезмерного ацидоза в крови плода, особенно при длительных родах внутривенно вводят роженице 5 % раствор натрия гидрокарбоната (при возможности определения у нее показателей КОС). Наряду с этим показана ингаляция возду­шно-кислородной смеси.

В последнее время обсуждается вопрос о применении бета-адреномиметиков для борьбы с гипоксией плода, связанной с чрезмер­ной родовой деятельностью (В.И.Кулаков, 1987; Г.М.Савельева, 1984; Е.А.Чернуха, 1994).

Следует, однако, помнить, что ни одно средство полностью не устраняет гипоксию плода, оно лишь временно улучшает условия его жизнедеятельности.

Поэтому, если имеются условия для опера­тивного родоразрешения при наступившей упорной гипоксии пло­да, целесообразнее завершить роды оперативным путем с учетом акушерской ситуации.

Хотя последовый период является самым коротким (10—15 мин), он наиболее ответственный в связи с возможной кровопотерей.

Фи­зиологическая кровопотеря в последовый период соответствует ко­личеству крови, находящейся в межворсинчатом пространстве, и не должна превышать 250 мл, или 0,5 % массы тела роженицы.

Выжидательная тактика в третий период родов до 2 ч не оправдана, так как длительное пребывание даже не отделившейся плаценты в по­лости матки может быть источником ДВС-синдрома.

Поэтому необхо­димо проводить профилактику кровотечения у всех рожениц.

При угрозе развития кровотечения уже с момента прорезывания го­ловки плода следует перейти к мобилизации вены и капельному введе­нию окситоцина в 5 % растворе глюкозы, которое на любом этапе мо­жет быть дополнено введением метилэргометрина и других веществ.

От выжидательной тактики к активным действиям необходимо переходить, когда объем кровопотери составляет 250 мл.

Выжида­ние спонтанного отделения плаценты оправдано в течение 30 мин.

При отсутствии признаков ее отделения в течение этого времени по­казано ручное вмешательство и выделение плаценты.

Ведение родов при преждевременном излитии околоплодных вод в значительной степени зависит от силы родовой деятельности, готовно­сти организма к родам и расположения предлежащей части плода.

Если воды отошли при сроке беременности до 34—35 нед, осо­бенно при боковом разрыве оболочек, допустима терапия, направ­ленная на пролонгацию беременности, но под контролем температу­ры тела, цитоза влагалища и картины крови, в целях профилактики дистресс-синдрома у плода.

При сроке беременности 36 нед тактика должна быть индивидуальной.

При готовности родовых путей обы­чно регулярная родовая деятельность развивается через 4—6 ч и ро­ды завершаются самостоятельно.

При неподготовленных родовых путях следует тотчас создать экстрогенно-глюкозо-кальциевый фон, желательно с эндоцервикальным введением простагландинов, и при необходимости ввести окситоцин.

Показана профилактика гипоксии плода, а для предупреждения хориоамнионита и инфицирования плода — введение антибиотиков (лучше полусинтетических пенициллинов).

При развившемся хориоамнионите надо форсировать родоразрешение. ^

Беременным с патологическим прелиминарным периодом при "зрелой" шейке матки целесообразно провести родовызывание, а при отсутствии "зрелости" шейки матки назначить на 4—5 дней эстрогенно-глюкозо-кальциевый фон с последующим введением про­стагландинов (лучше эндоцервикально).

Большое значение в ведении родов имеет обезболивание.

Метод психопрофилактики является эффективным, однако отсутствие яснос­ти его механизмов, а подчас нежелание его применять порождают не­оправданно ироническое к нему отношение.

Большие перспективы для оптимального исхода родов имеет перидуральная анестезия как высо­коэффективный болеутоляющий метод, нормализующий родовую де­ятельность, предупреждающий развитие ее аномалий и не оказываю­щий вредного воздействия на плод.