Пиелонефрит беременных

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцевого аппарата.

У беременных частота пиелонефрита составляет 6—17 % (И.В.Дуда, В.М.Дуда, 1997; М.М.Шехтман, 1997), причем за послед­нее десятилетие заболеваемость пиелонефритом увеличилась в 6 раз.

Пиелонефрит может быть острым и хроническим.

Отдельно не­обходимо выделить бессимптомную бактериурию, которая встреча­ется у 10 % беременных.

Этиология и патогенез.

Острый пиелонефрит чаще вызы­вают бактерии (кишечная палочка, энтерококки, клебсиелла, стрепто- и стафилококки, протей, синегнойная палочка), хотя не исключается роль вирусов, микоплазмы, хламидий и грибов.

При остром пиелонефрите преобладает мономикробная флора, при хроническом — ассоциация микроорганизмов.

Провоцирующими факторами в развитии пиелонефрита являются те анатомо-функциональные изменения, которые имеют место при беременности, в том числе изменение иммунитета и гормонального профиля.

Появлению симптомов острого пиелонефрита или обострения! хронической его формы способствуют переутомление, авитаминоз, хронические инфекции (тонзиллит, аднексит, колит), многоводие и многоплодие.

Всякое препятствие оттоку мочи (конкременты, опу­холь), а также аномалии развития почек и мочеточников могут соз­давать условия для развития воспалительного процесса.

Инфицирование мочевыводящих путей у беременных происходит в основном двумя путями — гематогенным или лимфогенным, из какого-либо воспалительного очага в организме, и восходящим (на­иболее часто).

Острый пиелонефрит.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38—39 °С, появления озноба, общей слабо­сти, интоксикации, адинамии.

Боль в поясничной области на сторо­не поражения может иррадиировать в верхнюю часть живота по хо­ду мочеточника, в паховую область, бедро, половые губы.

Заболевание чаще проявляется во II триместре беременности, что, вероятно, обусловлено, с одной стороны, выраженностью гормональных сдвигов, а с другой — присоединением механических фак­торов (увеличение и ротирование матки вправо).

Диагностика острого пиелонефрита базируется на клини­ческих, лабораторных данных и результатах инструментальных ме­тодов исследования.

В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренную гипохромную ане­мию, увеличенную СОЭ.

Выявляют незначительную гипопротеинемию и диспротеинемию, кратковременное повышение концентра­ции мочевины и креатинина.

Характерны значительная пиурия, бактериурия (более 10 ⁴ мик­робных тел в 1 мл мочи), протеинурия (меньше 1 г/л), микрогемату­рия.

Пиурия не определяется лишь при локализации воспалительно­го процесса в корковом веществе почек или при нарушении пассажа мочи по мочеточнику.

Отмечаются изостенурия и никтурия, что указывает на нарушение концентрационной функции почек.

Родильницам можно произвести экскреторную урографию.

Заме­дленная эвакуация контрастного вещества наряду с лейкоцитурией и бактериурией свидетельствует о пиелонефрите.

Различают три стадии острого пиелонефрита: серозную, острую гнойную и некротическую. Острая гнойная и некротическая стадии пиелонефрита характеризуются септическим состоянием, вплоть до развития бактериального шока, апостематозного процесса (карбун­кул или абсцесс почки).

Хронический пиелонефрит, как правило, возникает в дет­ском возрасте или в период полового созревания.

Нередко забо­левание протекает бессимптомно и обостряется во время беремен­ности, родов и в послеродовый период.

Обострение процесса может возникнуть в любом сроке беременности.

Признаками хроничес­кого пиелонефрита могут быть бессимптомная бактериурия и пи­урия.

Характерны общая утомляемость, головная боль, тупая боль в поясничной области, дизурия, субфебрильная температура тела.

Вторичный хронический пиелонефрит в отличие от первичного чаще сопровождается дизурическими явлениями, болью, односто­ронним поражением, более тяжелым течением.

В фазе ремиссии анализ мочи мало отличается от нормального.

В фазе нестойкой ре­миссии определяются незначительная протеинурия, более или ме­нее выраженная микролейкоцитурия, бактериурия.

Эритроцитурия выявляется при уролитиазе и осложнении хронического пиелонеф­рита некротическим папиллитом.

Беременность, как правило, вызывает обострение пиелонефрита.

Воспалительные заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние новорожден­ного, вызывая явления позднего гестоза (около 40 % случаев), невынашивание (27—30 %) беременности, гипотрофию плода и его внутриутробное инфицирование.

Степень риска зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек. М.М.Шехтман вы­деляет три степени риска:

I степень риска — неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности; II степень риска — хронический пиелонефрит, существовавший до беременности; III степень риска — хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит един­ственной почки.

Женщинам с I—II степенью риска беременность можно пролонгировать при условии тщательного диспансерного наблюдения (со­вместное наблюдение акушером-гинекологом и терапевтом, неодно­кратная госпитализация, регулярное обследование).

Вынашивание беременности женщинам с III группой риска не рекомендуют.

Лечение пиелонефрита беременных начинают с нормализации оттока мочи, в том числе с помощью катетеризации мочеточников.

Показаны диетический режим, обильное питье.

Назначают растительные мочегонные средства и антисептики, небольшие дозы j салуретиков для улучшения сократительной способности мочеточников.

Основное лечение заключается в применении антибиотиков.

Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры к антимикробным средствам, нефротоксичность препаратов, функциональное состояние почек, возможность синергизма и антагонизма действия препаратов, побочные эффекты, оптимальность рН мочи для максимальной реализации их противомикробного действия, фармакодинамические свойства, аллергологический анамнез и возможность неблагоприятного воздействия на плод.

В I триместре беременности назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, окса-циллина натриевая соль).

Во II и III триместрах можно использовать цефалоспорины (цефамезин, кефзол) и макролиды (эритромицин); аминогликозиды (гентамицин) назначают с 20-й недели беременно­сти.

Целесообразно комбинировать антибиотики с нитрофуранами, оксихинолиновыми средствами (5-НОК, нитроксолин и др.) и суль­фаниламидными препаратами.

Курс лечения антибиотиками соста­вляет 10—14 дней, рационально сочетать их с пробиотиками (йо­гурт, хилак и др.).

Назначают десенсибилизирующую (супрастин, пипольфен и др.), дезинтоксикационную (неогемодез, реополиглюкин) и седативную терапию.

Для улучшения процессов микроциркуляции в почках назначают антиагреганты (курантил, трентал).

Показана профилакти­ка или лечение анемии, плацентарной недостаточности, а также тщательная санация родовых путей.

При отсутствии эффекта от комплексной терапии острого пие­лонефрита (катетеризация мочеточников и терапия в течение 2— 3 сут), о чем свидетельствуют непрекращающиеся ознобы, высокая температура тела, интоксикация, производят операцию — нефростомию, декапсуляцию почки, дренирование забрюшинного прос­транства, в крайнем случае — нефрэктомия.

Следует помнить, что при беременности сначала выполняют урологическую опера­цию, а затем решают вопрос о сохранении или прерывании бере­менности.

Почечнокаменная болезнь встречается у 0,2—0,7 % беремен­ных.

Одним из основных симптомов заболевания является почечная колика.

Боль бывает различной интенсивности, обычно она схватко­образная.

Поясничные мышцы напряжены, симптом Пастернацкого со стороны конкремента положительный.

Характерны общеклини­ческие симптомы: лихорадка, тошнота, рвота, вздутие живота, дизурические явления.

В моче определяют эритроцитурию, а во время приступа — гематурию.

В случае присоединения инфекции появля­ются пиурия, высокая температура тела, озноб.

Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах ис­следования мочи, крови и УЗИ почек.

Рентгенологическое исследо­вание производят лишь по жизненным показаниям при подозрении на блокирование мочеточника конкрементом.

Показаны также все те диагностические мероприятия, которые проводят при пиелонеф­рите.

Неосложненная пиелонефритом или нефропатией почечнокамен­ная болезнь не оказывает неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и развитие плода.

Присоединение инфекции мочевыводящих путей (2/3 случаев) или позднего гестоза (15 % слу­чаев) может вызывать угрозу прерывания беременности или преж­девременные роды.

Почечнокаменная болезнь обычно не является противопоказани­ем к пролонгированию беременности.

Вынашивание беременности противопоказано только при почечной недостаточности.

Лечение. Обильное питье (более 2,5 л в сутки) для поддержа­ния интенсивного выделения мочи, диета в зависимости от характе­ра нарушения минерального обмена.

Для профилактики седимента­ции (выпадения солей в осадок) и камнеобразования воздействуют на рН мочи: при оксалатурии рекомендуют слабоминерализованные воды (ессентуки №20, нафтуся), при уратурии — ессентуки №4 и 17, смирновскую, славянскую, боржоми; при фосфатурии — доломито­вый нарзан, арзни, нафтусю).

Назначают спазмолитические препараты (но-шпа, баралгин, атро­пина сульфат, а также цистенол, уролесан) и витаминотерапию (осо­бенно ретинол).

При присоединении инфекции применяют антибио­тики и химиопрепараты по общим принципам лечения пиело­нефрита.

Показанием к оперативному вмешательству может быть не купирующийся приступ почечной колики, анурия, септическое состо­яние.

Применение наркотических анальгетиков не рекомендуют, не по­казаны также тепловые процедуры (ванны, грелки).