Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов инфекции, лихорадочного состояния, тахи­кардии, тахипноэ, болевого симптома, картины крови, наличия плотного болезненного образования в малом тазу с вовлечением матки и придатков, гнойных выделений из матки. Заболевание воз­никло вследствие имеющегося в матке ВМК.

Диагноз: тубоовариальная гнойная опухоль слева; правосторон­ний пиосальпинкс; острый метроэндометрит на фоне ВМК; пельвиоперитонит.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из­влечь внутриматочный контрацептив (потягиванием за «нити») при бимануальном исследовании. Начать противовоспалительную ин­тенсивную терапию в качестве предоперационной подготовки. Ин­тенсивная терапия должна включать:

- два антибиотика цефалоспоринового ряда (клафоран, клиндамицин, цефамезин, цефазолин и др.) в сочетании с гентамицином и метрагилом в терапевтических дозах;

- инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными рас­творами (растворы Рингера - Локка и «Ацесоль», полиионные рас­творы, гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин, трисамин, реоглюман и др.);

- сердечные гликозиды, витамины, антигистаминные средства;

- антиоксидантную терапию унитиолом с аскорбиновой кисло­той, витамин Е.

Продолжить обследование больной в течение предоперационной подготовки (бакпосев выделений из цервикального канала, исследо­вание крови из вены на гемокультуру, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ, рентгенография легких, осмотр терапев­том и анестезиологом).

Предоперационная подготовка может длиться 6-12 ч. Ухудшение общего состояния больной, нарастание болей указывают на угрозу перфорации гнойника, возникновение перитонита и являются пока­занием к срочной операции.

Операция проводится в необходимом, но по возможности щадя­щем объеме. Больной М. было выполнено чревосечение, удаление левых придатков матки и правой маточной трубы.

Далее следует продолжить интенсивную терапию для ликвида­ции последствий инфекции и операции.

Инфицированный аборт

Инфицированный внебольничный аборт встречается у 18-20% ги­некологических больных, нередко сопровождается тяжелыми ос­ложнениями, оперативными вмешательствами, а иногда приводит к летальному исходу. Возникает в результате непосредственного по­падания микробов-возбудителей в матку (чаще при криминальных вмешательствах), заноса лимфогенным или гематогенным путем, а также во время выполнения легального аборта при наличии проти­вопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий - коль­пит, аднексит, эндометрит; инфекционные заболевания экстрагенитального происхождения - ОРИ, грипп, ангина, пневмония, пиело­нефрит и др.), вследствие субинволюции матки или остатков плод­ного яйца после аборта.

Распространению инфекции способствуют такие факторы, как:

- наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки, являющиеся входными воротами для инфекции;

- хорион и его остатки, обладающие всасывающей способнос­тью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло как самих микробов, их токсинов, продуктов распада, так и агрес­сивных химических веществ, введенных в матку с целью прерыва­ния беременности;

- ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.);

- кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость ор­ганизма инфекции.

Значительная роль в распространении инфекции принадлежит естественной резистентности организма, исходному уровню имму­нодефицита при беременности, процессам сенсибилизации.

Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфек­ции (ГСИ) после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с ус­ловно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная па­лочка, вульгарный протей, стрептококк и др.). Для развития локали­зованных форм инфекции (инфицированного аборта) достаточно средней степени обсемененности: 104-105 КОЕ в 1 мл биосубстрата (КОЕ - колониеобразующая единица).

В ответ на внедрение возбудителя в матку при снижении общей реактивности возникает очаг воспаления с присущими ему стадия­ми развития. Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия ток­синов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных измене­ний в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов) с образованием и выделением в кровоток кининоподобных субстанций, приводящих к стимуляции симпатической нервной системы и повышенному выбросу катехо-ламинов.

Эндотоксин, выделяемый при разрушении грамотрицательных бактерий, образует в кровотоке сложные комплексы, обладающие симпатомиметической активностью, что приводит к резким наруше­ниям микроциркуляции и в системе свертывания крови.

В результате воздействия этих биологически активных веществ на сосудистую стенку возникает спазм артериол с перераспределе­нием крови, ее депонированием и уменьшением ОЦК.