Положения, выносимые на защиту

1. В структуре гипергонадотропных аменорей преждевременная недостаточность яичников встречается у каждой пятой больной. Для больных с преждевременной недостаточностью яичников характерна наследственная предрасположенность с более ранним (на 9 лет) дебютом заболевания у сибсов. При спорадической форме заболевания истощение фолликулярного аппарата развивается достоверно раньше, чем при семейной форме. Перенесенные в период пубертата вирусные инфекции оказывают отсроченное повреждающее воздействие на яичник.

2. Преждевременная недостаточность яичников относится к мультифакториальной патологии, в генезе которой значительная роль принадлежит молекулярно-генетическим и/или аутоиммунным нарушениям. Генетические причины представлены в основном хромосомной патологией (патология кариотипа) и мутациями генов, локализованных на хромосоме Х.

3. При выявлении факторов риска формирования преждевременной недостаточности яичников с целью своевременной реализации репродуктивной функции и повышения качества жизни еще на доклиническом этапе развития заболевания показано динамическое мониторирование овариального резерва с использованием гормональных (ФСГ, Е₂, ингибин В) и инструментальных (эхография яичников) методов обследования. Наличие достоверных маркеров его снижения требует раннего назначения заместительной гормональной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007) и IX Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007). Работа обсуждена на клинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 06.03.08. и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 24.03.08.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексное обследование, включающее использование иммунологических и молекулярно-генетических методов исследования у пациенток с ПНЯ внедрены в клиническую практику работы отделения гинекологической эндокринологии и научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий». Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологической эндокринологии.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста; состоит из введения и 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика больных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных), а также выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Использованная литература включает 20 источников на русском и 208 на английском языках.

Содержание работы Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в ходе выполнения работы проанализированы 36 180 историй болезней пациенток, проходивших лечение в гинекологических отделениях НЦ АГиП с 1994 по 2003г, а также обследовано 199 женщин, у 72 из которых в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 34,2±1,3 года) диагностирована ПНЯ.

Группы контроля были представлены:

- 97 женщинами русской национальности - доноров крови, для

исследования возможных ассоциаций ПНЯ с системой HLA-II

класса;

- 15 здоровыми фертильными женщинами аналогичной возрастной

группы;

- 15 женщинами в постменопаузе.

Критерии включения в исследование: возраст женщин от 18 до 40 лет, уровень ФСГ  40 МЕ/л в двух определениях, отсутствие самостоятельных менструаций 6 и более месяцев.

Критерии исключения из исследования: первичная гипергонадотропная аменорея, тяжелые наследственные заболевания (галактоземия, блефарофимоз), ятрогенные причины гипергонадотропной аменореи (операции на яичниках, химиотерапия, лучевая терапия).

Пациенток обследовали с использованием комплекса современных и наиболее информативных методов исследования. Общеклиническое обследование проводили по стандартной схеме, используемой в НЦ АГиП, предусматривающей тщательное изучение семейного анамнеза, объективное гинекологическое исследование, клинический анализ крови. Уровни гормонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Е₂, тестостерона, ингибинов В, ПССГ, F, ДГАС, 17-ОП, Т₃, Т_{4 СВ}) определяли методом ИФА с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом анализаторе «Cobar Core II». Аутоантитела к антигенам яичника определяли методом непрямого иммуноферментного анализа (ELISA), к антигенам щитовидной железы – методом ИФА по стандартной методике. Распределение антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса изучали методом ПЦР. Кариотип исследовали по методу Seabright. Неслучайную инактивацию хромосомы Х определяли с помощью метилчувствительной количественной флуоресцентной полимеразной цепной реакции (МЧ-КФ-ПЦР). Для определения числа копий гена FMR1 (премутация FRAXA) использовали метод метил-специфической ПЦР. Исследование генов SRY, AMG для определения участков Y–хромосомы проводили методом мультилокусной ПЦР. Анализ популяционного состава лимфоцитов (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD19⁺) проводили на проточном цитофлуориметре фирмы «Becton Dickenson» с использованием меченных ФИТЦ антител к поверхностным антигенам мононуклеарных клеток периферической крови. Иммуноглобулины классов А, G, M в сыворотке венозной крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1966). Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «Aspen» («Acuson», США). УЗИ щитовидной и молочных желез выполняли на том же аппарате при помощи мультичастотного линейного датчика (8-10 МГц). Лапароскопию проводили с использованием инструментальной техники фирмы «Carl Storz». Производили гистологическое исследование биоптата ткани яичников. Для оценки качества жизни пациенток использовали анкету MENQOL (Hilditch J.R., 1996).

С целью купирования дефицита половых гормонов назначали заместительную гормональную терапию: 2 мг эстрадиол валерата и 10 мг медроксипрогестерона ацетата в циклическом непрерывном режиме в течениие 12 мес (препарат дивисек, «Орион Фарма», Финляндия). Пациенткам с манифестной формой гипотиреоза (22,2%) назначали терапию L- тироксином в дозе 1,6-1,8 мкг/кг.

Статистическая обработка данных выполнена на компьютере PC IBM (США) с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).