Тема 3: Воспалительные заболевания женских половых органов. Гинекологические заболевания, требующие неотложной помощи (пиосальпинкс, пиовар).
ВОПРОСЫ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ
1. Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов.
2. Характеристика биоценозов.
3. Патогенетические механизмы инфицирования, пути распространения инфекции, факторы риска, физиологические барьеры.
4. Особенности течения ВЗОМТ в современных условиях.
5. Дать определение острого, подострого и хронического вопалительного процесса.
6. Бартолинит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
7. Вульвит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Особенности вульвовагинитов у девочек.
8. Кольпит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
9. Эндоцервицит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
10. Воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит): этиология, клиника, диагностика и лечение.
11. Сальпингоофорит: этиология, клиника, диагностика, лечение, осложнения.
12. Параметрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
13. Пельвиоперитонит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
14. Основные принципы лечения пациенток с острыми воспалительными процессами женских половых органов неспецифической этиологии:
15. Антибактериальная терапия: показания, принципы подбора антибиотиков;
16.Десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия воспалительных процессов гениталий;
17.Показания к хирургическому лечению, объемы оперативного вмешательства.
18.Особенности клиники хронических воспалительных процессов женских половых органов.
19.Методы диагностики хронических воспалительных процессов женских половых органов.
20.Дифференциальная диагностика острых и хронических воспалительных процессов женских половых органов.
21.Методы лечения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов.
22.Гнойные тубоовариальные образования придатков: этиология, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения, лечение.
23.Показания к хирургическому лечению гнойных тубоовариальных образований и объемы оперативного вмешательства.
24.Реабилитация пациенток, перенесших воспалительные процессы женских половых органов.
25.Физиотерапевтические методы лечения воспалительных процессов женских половых органов, показания к санаторно-курортному лечению.
26.Профилактика воспалительных заболеваний женских половых органов.
Воспалительные заболевания женских половых органов.
Воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗПО) занимают первое место (60-65 %) в структуре гинекологических заболеваний и являются одной из причин нарушения многих функций органов и систем женского организма.
Классификация
Все ВЗПО условно разделяются:
1. ВЗПО нижнего отдела гениталий
2. ВЗПО верхнего отдела гениталий.
Согласно классификации Ю.В.Цвелеева и соавт., выделяют нозологические заболевания:
1. Наружных половых органов (вульвит, фурункул вульвы, абсцесс вульвы, бартолинит, абсцесс большой железы преддверия влагалища);
2. Внутренних половых органов (влагалища – вагинит, вагиноз, вульвовагинит, уретрит, скинеит; матки – цервицит, эндоцервицит, эндометрит, эндомиометрит, метрит, периметрит, абсцесс матки; придатков матки – сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный);
3. Околоматочного пространства, тазовой клетчатки и брюшины (параметрит, тазовый целлюлит, тазовый тромбофлебит, абсцесс малого таза, тазовый перитонит);
4. Мягких тканей (целлюлит, фасцит, миозит, флегмона);
5. Молочных желез (мастит, абсцесс молочной железы)
6.Генерализованную инфекцию (сепсис, септицемия, септикопиемия, эндокардит, инфекционно-токсический шок).
В практической гинекологии в настоящее время руководствуются классификацией воспалительных заболеваний наружных половых органов, предложенной А.А.Летучих (1985).
В настоящее время в отечественной классификации принято деление всех ГВЗ у женщин на 2 группы:
Первую из них составляют послеродовые инфекции
Вторую - воспалительные заболевания женских половых органов, не связанные с родами.
Согласно этиологической классификации бактериальных инфекций женских половых органов выделяют инфекции:
1. Анаэробные клостридиальные (клостридии перфрингес, тетании и др.),
2. Анаэробные неклостридиальные (бактероиды, фузобактерии, петококки и др.),
3. Аэробные (клебсиелла, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и др.),
4. Смешанные (ассоциативные, микст-инфекции).
По клиническому течению воспалительные процессы разделяют:
1. Острые с выраженной клинической симптоматикой,
2. Подострые со стертыми проявлениям,
3. Хронические.
Характеристика биоценозов.
В норме влагалищная микрофлора очень разнообразна. В вагинальной микрофлоре присутствуют грамположительные и грамотрицательные аэробы, факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы.
Большая роль в микробиоценозе принадлежит лакто- и бифидобактериям, которые создают естественный барьер для патогенной инфекции. К влагалищным палочковидным бактериям относятся также актиномицеты, коринебактерии, бактероиды, фузобактерии.
Второе место по частоте обнаружения во влагалище принадлежит коккам - эпидермальному стафилококку, гемолитическим и негемолитическим стрептококкам, энтерококкам. В небольших количествах и реже встречаются энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, микоплазма и уреаплпзма, а также дрожжеподобные грибы рода Candida. Анаэробная флора преобладает над аэробнойи факультативно-анаэробной.
Вагинальная флора представляет собой динамичную саморегулирующуюся экосистему. Большая роль в микробиоценозе принадлежит лакто- и бифидобактериям (палочкам Дедерлейна), которые создают естественный барьер для патогенной инфекции. Они составляют 90-95% микрофлоры влагалища в репродуктивном периоде. Эстрогенная активность способствует увеличению количества клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Расщепляя гликоген до молочной кислоты, лактобактерии создают кислую среду (рН 3,8-4,5), губительную для многих микроорганизмов. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду, способствуя высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Количество лактобактерий и соответственно образование молочной кислоты и перекиси водорода уменьшаются при снижении уровня эстрогенов в организме (у девочек в нейтральном периоде, постменопаузе). Гибель лактобацилл наступает в результате использования антибиотиков, спринцевания влагалища растворами антисептических и антибактериальных препаратов
На количественный и качественный состав вагинальной флоры влияет:
- уровень эстрогенов в организме
- уровень гликогена
- концентрация лактобацилл
- кислотно-основное равновесие
- местный иммунитет
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов современная классификация микроэкосистемы влагалища включает 4 типа биоценоза и соответствующие каждому типу нозологические формы:
1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла.
2. Промежуточный тип биоценоза влагалища, характеризующийся умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в значительном уменьшении или полном отсутствии лактобацилл, характеризующийся обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
4. Вагинит - полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза, морфологический пейзаж воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.
Механизмы инфицирования:
1. Восходящий путь (продвижением сперматозоидов из влагалища в маточные трубы; пассивный перенос за счёт сокращения матки; травмы при бурном половом акте; лечебные манипуляции во влагалище и на шейке матки; выскабливание цервикального канала и полости матки; транспорт возбудителей трихомонадами);
2. Лимфогенный (из кишечника);
3. Гематогенный (туберкулез);
4. Контактный (из воспаленного аппендикулярного отростка, при колитах, патологии кишки).
Факторы, способствующие распространению инфекции:
внутриматочные вмешательства;
роды и выкидыши;
переохлаждение;
ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.
Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции:
Первый биологический барьер - сомкнутое состояние половой щели, обеспечивающее разобщение влагалища с внешней средой за счёт тонуса мышц промежности и тазового дна;
Второй биологический барьер определяется строением и функциями влагалища: прилеганием передней и задней стенки влагалища, строением слизистой оболочки, способностью влагалища к самоочищению, кислой средой влагалища;
Третий биологический барьер - шейка матки: узость цервикального канала, наличие слизистого секрета, содержащего большое количество факторов иммунитета;
Четвертый биологический барьер обусловлен состоянием матки и придатков: циклической отслойкой функционального слоя эндометрия, перистальтическими сокращениями маточных труб в сторону просвета полости матки, устойчивостью к инфекции зародышевого эпителия, покрывающего поверхность яичников.
Характерной особенностью современных воспалительных процессов наружных гениталий является их полиэтиологичность, наличие микробных ассоциаций анаэробов и аэробов. По мнению ряда авторов (Кочеровец В.И.,1990 и др.), в этиологии и патогенезе анаэробной инфекции ведущее значение следует придавать бактериальному синергизму. Выявление микробных ассоциаций в возникновении воспалительного процесса мочеполового тракта является, несомненно ведущим. Однако при установлении диагноза, и особенно при назначении лечения, следует учитывать, что в развитии воспаления наружных половых органов, кроме инфекционного начала, имеет значение целый ряд патогенетических факторов - реакция сосудистой и лимфатической систем, нарушения поверхностных клеточных и плазматических мембран, выраженные нарушения метаболических процессов в тканях, снижение окислительно-восстановительного потенциала, патологические изменения ферментных систем клеток и тканевого дыхания, нарушения общего и местного иммунитета. Клинические проявления воспалительных процессов наружных гениталий довольно часто определяются функциональным состоянием яичников. В настоящее время в структуре воспалительных заболеваний наружных половых органов действительно произошли значительные изменения. Увеличение частоты выявления вирусных, хламидийных, микоплазменных инфекций гениталий можно объяснить внедрением в практику современных высокочувствительных методов диагностики, более целенаправленным обследованием больных групп риска врачами акушерами-гинекологами. Однако анализ отечественной и зарубежной литературы, наш опыт работы по изучению этиологии и патогенеза, клинического течения воспалительных заболеваний наружных половых органов убеждает в том, что вульвиты, бартолиниты, обусловленные неспецифическими возбудителями, не имеют тенденции к снижению и нередко остаются нераспознанными.
Бартолинит.
Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой).
Абсцесс большой железы преддверия влагалища – образование в области большой железы преддверия влагалища гнойной полости с пиогенной капсулой.
Классификация:
острый бартолинит,
абсцесс бартолиновой железы,
рецидивирующий бартолинит,
киста бартолиновой железы.
Клиника:
острое начало с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления, иррадиирующей в промежность, ногу, усиливающейся при ходьбе, сидении, дефекации,
диспареуния,
симтомы общей интоксикации - общая слабость, недомогание, ухудшение общего самочувствия,
температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), может возникать озноб.
При визуальном осмотре - отек и гиперемия в области большой железы преддверия влагалища.
При пальпации - резкая болезненность, нередко размягчение и флюктуация.
Ложный абсцесс – острое гнойное воспаление в устье выводного протока бартолиниевой железы, не распространяющееся на саму железу.
Истинный абсцесс – гнойное воспаление самой железы и окружающих ее тканей.
Диагностика:
клиника,
данные осмотра и пальпации железы,
бактериологическое исследования содержимого абсцесса,
бактериоскопия мазков,
анализ крови.
Дифференциальную диагностику проводят с
нагноительным процессом большой половой губы при воспалении паравагинальной и параректальной клетчатки,
с фурункулезом больших половых губ,
натечником при туберкулезе,
нагноившейся кистой гартнерова хода,
пиокольпосом.
Лечение:
1. постельный режим,
2. холод на область пораженной железы,
3. антибактериальные препараты,
4. антигистаминные средства,
5. воздействие электрическим полем УВЧ на область поражения,
6. анальгетики.
Больным с абсцессом бартолиновой железы необходимо:
вскрытие абсцесса (на наружной поверхности большой половой губы),
санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором,
ежедневные промывания антисептиками
антибактериальная терапии.
Профилактика:
предупреждение инфекционных заболеваний, применение барьерных методов контрацепции.
Неспецифические вульвовагиниты.
Вульвиты - воспалительные заболевания наружных половых органов женщины: слизистой оболочки малых половых губ, преддверия влагалища.
Этиология.
Отмечено преобладание анаэробов - бактероидов, грамположительных кокков и их ассоциации с факультативно-анаэробной флорой (эпидермальный стафилококк, энтерококк, кишечная палочка). Анатомическая близость анального отверстия обеспечивает интенсивную обсемененность вульвы представителями семейства энтеробактерий.
Патогенез.
Возникновению вульвита, как правило, предшествует нарушение целости эпителия наружных гениталий, что способствует образованию входных ворот инфекции. К числу таких факторов относятся:
1. Патологический экссудат влагалища (при кольпитах, эндоцервицитах), приводящий к мацерации покрова наружных половых органов.
2. Загрязнение кожи вульвы мочой, особенно у больных сахарным диабетом,
3. Травмирование кожи вульвы при насильственных половых сношениях.
4. Повышенная потливость в области промежности у тучных женщин и склонность к мацерации и повреждению тканей в результате трения.
5. Фолликулиты, пиодермии, фурункулез, нередко развивающиеся при несоблюдении гигиенического режима,
6. Расчесы вследствие раздражения кожи вульвы острицами при гельминтозе.
7. Раздражение области вульвы инфицированной мочой при пиелитах, циститах, мочеполовых свищах.
8. Длительное воздействие аллергических, механических, термических факторов.
9. Длительный прием антибиотиков, КОК, цитостатиков, глюкокортикоидов.
