Гинекология детей и подростков – раздел гинекологии, изучающий нормальную функцию половой сферы и заболевания организма девочки, связанные с преимущественным поражением органов половой системы в детском и подростковом периодах жизни, а также мероприятия по профилактике и лечению этих заболеваний.

    В настоящее время возрастает интерес врачей и родителей к вопросам гинекологии детей и подростков в связи с высоким уровнем гинекологических заболеваний среди девочек (10-12%). Врачи практически всех специальностей сталкиваются с необходимостью решать вопросы профилактики нарушений репродуктивной функции женщины задолго до наступления периода половой зрелости. 

Преждевременное половое созревание (ППС) - нарушение развития девочки, проявляющееся одним или всеми признаками половой зрелости в возрасте, который на 2,5 и более стандартных отклонения ниже среднего возраста их появления в популяции здоровых детей либо появление вторичных половых признаков у девочек до 7 лет.

Классификация

С учетом особенностей патогенеза и гетерогенностью заболевания выделяют:

- гонадотропинзависимое (центральное/истинное) 

- гонадотропиннезависимое (периферическое/ложное) ППС. 

Гонадотропинзависимое ППС всегда бывает полным, так как проявляется всеми признаками половой зрелости и ускоренным закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем. Пациентки с гонадотропиннезависимым ППС в соответствии с причиной заболевания имеют изосексуальные или гетеросексуальные проявления. 

В клинической практике принята следующая классификация:

•истинное ППС: 

1) конституциональная или идиопатическая форма,

2) преждевременное половое развитие церебрального генеза;

•ложное преждевременное половое развитие: 

1) преждевременное половое развитие яичникового генеза, 

2) преждевременное половое развитие надпочечникового генеза, 

3) преждевременное половое развитие экзогенно-медикаментозного характера;

•неполная форма: 

1) изолированное увеличение молочных желез (телархе), 

2) изолированное развитие полового оволосения (адренархе).

Этиология и патогенез

 

Гонадотропинзависимое ППС может быть вызвано семейной предрасположенностью (идиопатический вариант), опухолями или другими патологическими процессами в гипоталамо-гипофизарной области (церебральный вариант), наследственно обусловленным синдромом Рассела–Сильвера, сопровождающимся умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства. Истинная, или центральная, форма формируется вследствие преждевременной активации «гипоталамо–гипофизарно–яичниковой» оси в результате различных органических или функциональных нарушений ЦНС. 

Ложное (периферическое) ППС обусловлено гиперсекрецией половых гормонов гормонсекретирующими опухолями гонад и надпочечников. 

Преждевременное пубархе может быть обусловлено избыточной секрецией адреналовых андрогенов при неклассической форме ВГКН, андрогенпродуцирующими опухолями яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хориокарцинома) или надпочечников (аденома, андробластома). 

Преждевременное телархе и менархе могут возникнуть на фоне персистирующих фолликулярных кист, гранулезоклеточных опухолей яичников, врожденного и/или нелеченного гипотиреоза (синдром Ван-Вика–Громбаха), опухолей, продуцирующих эстрогены, хорионический и другие гонадотропины, а также при экзогенном введении эстрогенов и эстрогеноподобных соединений в виде лекарственных форм или с пищевыми продуктами. 

Гонадотропиннезависимое изосексуальное ППС возникает при синдроме Олбрайта–Мак-Кьюна–Штернберга, когда преждевременное телархе и менархе развиваются в результате врожденной мутации гена рецепторного белка. 

Клиническая картина

 Гонадотропинзависимое ППС. При идиопатическом (спорадический или семейный) варианте заболевания ранним симптомом является 

1) выраженное ускорение роста и дифференцировки скелета,в связи с чем рост девочек значительно превышает рост сверстниц. Однако 

2) рост заканчивается рано и став взрослыми, девочки ниже своих сверстниц на 14-20 см. Они имеют 

3) относительно короткие руки и ноги при длинном туловище. 

4) Вторичные половые признаки прогрессируют быстрее, чем при нормальном половом развитии, но последовательность их не нарушена.

При церебральной форме ППСполовое созревание идет по изосексуальному типу, клиническая картина 

1) соответствует идиопатической форме, однако в отличие от нее имеются 

2) признаки поражения ЦНС в зависимости от этиологии (изменение функций III, VIII, XII пар черепно-мозговых нервов, снижение мышечного тонуса, изменения в двигательной и чувствительной сферах, снижение остроты зрения и др.). 

3) Из эмоциональных нарушений отмечаются агрессивность, злобность, резкая смена настроений, припадки истерического смеха. 

Ранним клиническим симптомомистинного ППС церебрального генеза является 

1) появление вторичных половых признаков с рождения ребенка или в более поздние сроки на фоне выраженной неврологической симптоматики. 

При органическом поражении ЦНС вторичные половые признаки всегда появляются позже неврологической симптоматики или на ее фоне, при функциональном характере церебральной патологии – первыми.При этом часто выявляются 

2) обменно-вегетативные нарушения (гипергидроз, акроцианоз, субфебрилитет, незначительное ожирение).

Гонадотропиннезависимое (изосексуальное) ППС. 

1) Преждевременное телархе. 

2) Увеличение молочных желез возникает у девочек в возрасте до 3 лет и старше 6 лет, при этом отсутствуют пигментация ареолы сосков, половое оволосение и признаки эстрогенизации. 

3) Физическое развитие и размеры внутренних половых органов соответствуют возрасту. 

4) Опережение созревания костной системы не превышает 1,5–2 года и в дальнейшем не прогрессирует. В яичниках встречаются фолликулы в диаметре 0,5–1,5 см. В гормональном статусе 

5)показатели ЛГ, ФСГ соответствуют возрасту. При пробе с ГнРГ обнаруживается повышение уровня ответа ФСГ по сравнению со здоровыми сверстницами, ответ ЛГ носит допубертатный характер. Обычно молочные железы самостоятельно уменьшаются до нормальных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода. 

Преждевременное менархе - появление циклических менструально-подобных кровотечений у девочек младше 10 лет при отсутствии других вторичных половых признаков. Рост и костный возраст девочек соответствуют календарному. 

Преждевременное пубархевстречают у девочек в возрасте 6–8 лет. Костный возраст и рост соответствуют календарному или опережают его не более чем на 2 года. У девочек отсутствуют признаки эстрогенного влияния: железистая ткань молочных желез, размеры внутренних половых органов соответствуют возрасту. Гормональные параметры (гонадотропин, эстрадиол) соответствуют таковым у детей препубертатного возраста, концентрация ДГЭАС в сыворотке крови повышена до пубертатных значений. При обследовании детей с преждевременным пубархе обнаруживают неклассические (поздние, постнатальные, стертые или пубертатные) формы врожденной гиперплазии коры надпочечников. 

Эстрогенпродуцирующие опухоли. В детстве наиболее распространены фолликулярные кисты яичников, на фоне которых клиническая симптоматика развивается стремительно. У девочек появляется пигментация ареол и сосков, ускоряется рост молочных же-лез и матки с последующим появлением кровяных выделений из половых путей без развития полового оволосения, наблюдается заметное ускорение физического развития. При гинекологическом исследовании отмечаются не соответствующая возрасту «сочность» вульвы, выраженная складчатость влагалища, положительный симптом «зрачка», незначительное увеличение матки. 

Фолликулярные кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5–2 мес. При спонтанном регрессе или после удаления кисты наблюдается постепенное уменьшение молочных желез и матки, при рецидивах или больших размерах кисты - активация гипоталамо-гипофизарной области с развитием полной формы ППС. 

Гонадотропиннезависимое гетеросексуальное ППС. 

ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников. 

Избыточная продукция андрогенов, особенно андростендиона, вызывает 1) вирилизацию девочек во внутриутробном периоде - от гипертрофии клитора (I стадия по Прадеру) до формирования микропениса (V стадия по Прадеру) с уретрой, открывающейся на головке клитора/пениса. Девочки приобретают гетеросексуальные черты. 

2) Наличие урогенитального синуса, перекрывающего углубленное преддверие влагалища, 

3) высокая промежность, 

4) недоразвитие малых и больших половых губ могут привести к тому, что ребенка при рождении иногда ошибочно регистрируют как мужской пол с гипоспадией и крипторхизмом. 

Даже при выраженной маскулинизации хромосомный набор у детей с врожденной гиперплазией коры надпочечников - 46 ХХ, развитие матки и яичников происходит в соответствии с генетическим полом. В возрасте 3–5 лет к признакам врожденной маскулинизации присоединяются проявления гетеросексуального ППС - появляются 

5) половое оволосение, угревая сыпь на коже лица и спины. Под избыточным влиянием андрогенных стероидов, преимущественно ДГЭАС, у девочек происходит 

6) скачок роста, соответствующий величине пубертатного скачка, но уже к 10 годам они перестают расти из-за полного слияния эпифизарных щелей. Диспропорция физического развития выражается 

7) низкорослостью за счет коротких массивных конечностей. Выявляются 

8) маскулинные черты телосложения (широкий плечевой пояс и узкий таз воронкообразной формы). 

При классической форме врожденной гиперплазии коры надпочечников, связанной с недостаточностью 21-гидроксилазы, повышается базальный уровень 17-ОП и надпочечниковых андрогенов, особенно андростендиона, при нормальном или повышенном уровне тестостерона, ДГЭАС и низком содержании кортизола. Выраженный дефицит 21-гидроксилазы приводит к существенному ограничению синтеза как дезоксикортизола, так и дезоксикортикостерона, что в свою очередь обусловливает развитие клинических проявлений дефицита альдостерона. Недостаток минералокортикоидов вызывает раннее развитие сольтеряющей формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной существенной недостаточностью 21-гидроксилазы (синдром Дебре–Фибигера). 

ППС на фоне андрогенпродуцирующей опухоли яичника (адренобластома, тератома) или надпочечника. 

Особенность данной формы ППС - неуклонное 

1) прогрессирование симптомов гиперандрогенемии (преждевременное адренархе, сальность кожи и волосистой части головы, множественные простые угри на лице, спине, барифония, выраженный запах пота). У девочек возможно 2) быстрое увеличение клитора при отсутствии симптомов вирилизации в момент рождения. 

3) Последовательность появления вторичных половых признаков нарушена, менархе, как правило, отсутствует. 

При УЗИ и МРТ забрюшинного пространства и органов малого таза обнаруживают 

4) увеличение одного из яичников или надпочечников. Сохраненный суточный ритм секреции стероидов (кортизола, 17-ОП, тестостерона, ДГЭАС), определяемый в сыворотке крови (в 8 ч и 23 ч), позволяет исключить автономную продукцию стероидов надпочечниками. Гормональное исследование свидетельствует о 

5) повышении уровня андрогенных стероидов (тестостерона, андростендиона, 17-ОП, ДГЭАС) в десятки раз по сравнению с возрастными нормативами.