4 курс / Акушерство и гинекология / Экстренное_родоразрешение_Кулаков_В_П_,_Прошина_И_В_-1
.pdf
Библиотека Практического Врача АКУШЕРСТВО
В.И.Кулаков, И.В.Прошина
ЭКСТРЕННОЕ
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
Н И Ж Н И Й Н О В Г О Р О Д Издательство НГМА • 1997
Б Б К 5 7 . І6 К90
У Д К 618.5-089.15
Кулаков В.П., Пропійна И.В. Экстренное ролоразрешение — Н.Новгорол: Изд-во Н Г М Д , 1997. — 2 7 6 с.
В монографии освещены показания к жстренному родоразрешению. диагностика и выбор способа родоразрешения. Особый акцент сделан на анестезиологическом пособии в родах и при операциях. Изложена интенсивная терапия при многих патологи ческих состояния*, описаны осложнения, связанные с анестезией, интенсивной терапией и инфекцией.
Для акушеров-гинекологов, анестезиологов, реаниматологов.
Владимир Иванович К У Л А К О В — директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологин Р А М Н , академик- Р А М Н , д.м.н.. проф.
Ирина Васильевна П Р О Ш И Л А — ведущий специалист цен тра, д.м.н.
По вопросам приобретения книги обращайтесь в Издательство Н Г М Д по адресу:
603002. Нижний Новгород, а/я 22
Тел.: (831-2)46-12-84
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИИ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ
ISBN 5—86093—004—6
© В.И. Кулаков, И.В.Прошина. 1997
ПРЕДИСЛОВИЕ
В последние годы произошла значительная интеграция различ ных медицинских специальностей. Современное акушерство немыс лимо без органичного взаимопроникновения собственно акушерских и анестезиолого-реанимационных средств и методов.
Акушерская анестезиология включает в себя много специфично го, связанного с физиологическими изменениями при беременно сти, сложными взаимоотношениями матери и плода, течением родо вого процесса как через естественные родовые пути, так и при прове дении кесарева сечения.
Ведение беременных и рожениц невозможно без применения со временных методов исследования, объективно оценивающих состо яние матери и плода.
Подходы к оценке как новых, так и уже хорошо зарекомендовав ших себя методов исследования общего статуса беременной, сокра тительной активности матки, состояния внутриутробного плода так же претерпели определенные изменения.
Внедрение компьютерной техники и мониторных систем значи тельно расширило возможности объективной оценки основных жиз ненно важных систем и функций организма беременной.
Изменилась тактика ведения беременных и родов. Стали разре шать беременность при многих заболеваниях, ранее считавшихся противопоказанными для осуществления репродуктивной функции. В связи с этим определены наиболее адекватные способы родоразрешсния, разработаны средства лекарственной и немедикаментозной терапии, не оказывающие влияния на развитие плода и здоровье новорожденного.
Вопрос анестезиологического пособия в акушерстве выходит за пределы только снятия болевых ощущений. Интенсивная терапия и адекватное анестезиологическое пособие предотвращают развитие многих критических состояний, связанных с акушерской и экстрагениталыюй патологией. Современный этап развития акушерской ане стезиологии, связанный с поиском новых методов и средств аналгезии и интенсивной терапии, позволяет обеспечить полноценную за щиту от стрессов, оказывая при этом минимальное токсическое воздействие на роженицу и плод.
Проблема анестезиологического обеспечения экстренных кесаре вых сечений является одной из актуальных в современной акушер ской анестезиологии. В последние годы частота кесаревых сечений повышается и колеблется в различных клиниках от 0,5 до 30%.
Следует подчеркнуть, что увеличение числа кесаревых сечений во
з
всем мире стало возможным благодаря развитию научных и практи ческих основ акушерской анестезиологии, реаниматологии и интен сивной терапии. Следовательно, дальнейший прогресс оказания ане стезиологического обеспечения кесарева сечения связан с разработ кой проведения анестезии в интересах матери и плода. Особую важность приобретает этот вопрос при обосновании выбора анесте зии при экстренных операциях в зависимости от патологии со сторо ны матери и плода.
Длительный опыт работы Российского научного центра акушер ства, гинекологии и перинатологии РАМН, имеющего крупное ро дильное, анестезиологическое и реанимационное отделения, позво ляет сделать ряд обобщений и выводов, которые, мы надеемся, будут полезны для специалистов. Кроме того, имеется возможность наме тить пути дальнейших совместных исследований акушеров и анесте зиологов, направленных на снижение материнской и перинатальной смертности.
Авторы с благодарностью примут все объективные замечания, которые будут высказаны в их адрес.
Г л а в а 1
ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ
1.1. Неотложные показания
1.1.1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это отделение нормально имплантированной плаценты от места своего прикрепления до рождения плода.
По нашим данным, частичная преждевременная отслойка нор мально и низко расположенной плаценты имеет место у 1,5% жен щин; половине из них произведено кесарево сечение.
Выделяют частичную, прогрессирующую или непрогрессирую щую и полную отслойку нормально расположенной плаценты. Разли чают три или четыре клинические формы заболевания: легкую, сред ней тяжести и тяжелую либо субклиническую, легкую, средней тяже сти и тяжелую.
Е.А. Чернуха (1991) так описывает клинические формы отслойки плаценты, различая легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
При легкой форме болевых симптомов нет, матка между схватка ми полностью расслабляется, сердцебиение плода не страдает. Един ственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. Диагноз обычно устанавливают после осмотра после да, когда на поверхности плаценты обнаруживают небольшие кратерообразные вдавлення, заполненные темными сгустками крови.
При среднетяжелон форме имеется отслойка 1 / 4 _ 2 / з поверхно сти плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и последую щим выделением темной крови из половых путей. Иногда имеются выраженные симптомы шока. Тонус матки повышен в целом или локально, полное расслабление матки между схватками отсутствует. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Из-за резко выраженного тонуса матки выслушать сердце биение плода трудно.
Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) на блюдается при отслойке более /з плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное — резкие боли в животе, резкая слабость, голово кружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, лицо по крыто холодным потом, дыхание и пульс учащены, пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Живот
5
резко вздут, матка напряжена, с «локальной припухлостью», мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Наружное кровотече ние из половых путей отсутствует или умеренное.
ПОНРП, образовавшаяся на небольшом участке и вызвавшая не значительное кровотечение, обычно не имеет заметных признаков и не распознается до осмотра родившегося последа. Такая отслойка не опасна для здоровья матери и плода |Yla-Outinen A. et al., 1987]. Со стояние плода служит лучшим из доступных клинических показате лей, позволяющих оценить степень отслойки плаценты. Отслойка плаценты более чем на 50% приводит к гибели плода.
ПОНРП почти всегда сопровождается массивным кровотечени ем, характерна клиническая картина при полной отслойке. Диагноз обычно не вызывает сомнений.
Классические проявления отслойки плаценты — маточное крово течение, напряженная болезненная матка, отсутствие тонов сердца плода, гиповолемия, различной степени коагулопатии [Стрижаков А. Н. и др., 1985]. Все эти симптомы наблюдаются в исключительно редких случаях.
У большинства беременных имеется один или два из указанных признаков [Кацупов А. Т., 19S6]. В редких случаях симптомы отслой ки плаценты отсутствуют.
Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всегда возможно дальнейшее ее прогрессирование и переход легком формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить пусть даже незначительные, повторные кровотечения: они свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях должен быть поставлен вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удовлетворительном состоянии беремен ной.
Если во время беременности остро развивается клиническая кар тина ПОНРП, то единственно правильным методом родоразрешения, позволяющим спасти жизни матери, является кесарево сечение [Персианинов Л. П., Расстригин Н. Н., 1983].
Для установления диагноза следует тщательно собрать анамнез, обратить внимание на число предшествующих беременностей, их течение и исход, наличие позднего токсикоза, экстрагениталыюй па тологии. Необходимо оценить общее состояние беременной, произ вести наружное акушерское исследование, осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищное исследование (только при разверну той операционной!). Наиболее информативным и надежным мето дом диагностики является ультразвуковое исследование [Eriksen G. et al., 1991]. При таком порядке обследования последовательно исклю чают (или подтверждают) возможные причины кровотечения.
Леі~че установить диагноз при наличии наружного кровотечения. Скрытое кровотечение следует дифференцировать от разрыва матки, разрыва рудиментарного рога матки, нарушенной эктопической бе ременности, разрыва вен таза, субсерозной миомы, экстрагениталь-
б
ных кровотечений (разрыв аневризмы селезеночной артерии, печени и др.).
Чаще всего отслойка плаценты наблюдается у беременных с гипертензией, особенно с сочетанным поздним токсикозом у многорожавших [Krohn М. et al., 1987]. Нередко отслойке плаценты предшест вует тот или иной «провоцирующий» момент — аллергическая реак ция на медикаментозную терапию (введение плазмы, переливание крови, вливание декстранов и белковых растворов), сдавление, паде ние или ушиб, автодорожная катастрофа и др.
Несомненную роль в отслойке плаценты играют патологическая имплантация плодного яйца, синдром сдавления нижней полой ве ны, фибромиома тела матки и др.
Большое значение имеет, по какому типу идет ПОНРП. Так, при краевой отслойке диагностируют наружное кровотечение, как прави ло, не сопровождающееся болевым синдромом. При центральной отслойке плаценты и развитии гематомы признаки наружного кро вотечения отсутствуют даже при выраженном болевом синдроме. Это крайне опасная форма, приводящая к быстрой гибели плода, тяже лым гиповолемическим расстройствам у матери [Heinonenem Р. К. et al., 1986].
Классическая клиническая картина ПОНРП наблюдается только у 10% женщин. У трети беременных отсутствует болевой синдром как один из важных диагностических признаков этой патологии. Веду щими клиническими симптомами заболевания у каждой второй женщины являются кровянистые выделения и признаки гипоксии плода. Отслойка плаценты у первородящих возникает приблизитель но в 55%, у повторнородящих — в 44% случаев [Серов В. Н., Макацария А. Д., 1987].
Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты оп ределяется не только величиной и скоростью кровопотери, существо ванием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кро воток матери большого количества активных тромбопластинов, об разующихся в месте отслойки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания.
Для диагностики отслойки плаценты мы широко используем уль тразвуковую диагностику.
Применение эхографического исследования у беременных с факторами риска возникновения П О Н Р П позволило выявить группу женщин с бессимптомным течением отслойки плаценты при недоношенной и доношенной беременности [Sholl J. S., 1987]. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаруживались огра ниченные участки по периферии плаценты размером не более 5 см. Исследования при продольном и поперечном сканировании позво ляют определить площадь отслойки, ее размеры и степень органи зации гематомы.
Заслуживают внимания ультразвуковые данные о зависимости
7
ПОНРП от места ее расположения. Установлено, что наиболее часто отслойка плаценты наблюдается в месте перехода ее на одну из боко вых стенок матки или при расположении на передней стенке матки. При локализации плаценты в области дна матки ПОНРП наблюда ется редко.
Ультразвуковая картина ПОНРП характеризуется выявлением между плацентой и стенкой матки эхонегативного пространства раз личной величины, что свидетельствует о наличии ретроплацентарной гематомы.
При выраженной клинической картине ПОНРП характерны из менения в системе гемостаза. Если при физиологической беремен ности отмечается гиперкоагуляция, то у беременных с выраженной ПОНРП выявлена изокоагуляция, что связано с потреблением фак торов свертывания крови в микросгустке. При этой форме отслойки плаценты наблюдается снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена, выявляется дальнейшее снижение уровня антитромби на III и повышение концентрации продуктов деградации фибриноге на [Акмурадова Г. Д. и др., 1985].
При полной ПОНРП и гибели плода наблюдалась различная сте пень гипокоагуляции по сравнению с соответствующими показате лями у здоровых беременных. При этом выявлено повышение кон центрации антитромбина III в 3 раза по сравнению с этими показа телями при неосложненной беременности. Повышение содержания дериватов фибриногена свидетельствует о том, что гипокоагуляция и несвертываемость крови обусловлены коагулопатией потребления, что является причиной циркуляторных расстройств и развития ге моррагического шока.
Анализ проведенных исследований позволил проследить дина мику гемостазиологических нарушений и развития ДВС-синдрома при различных клинических формах ПОНРП. Так, даже при незна чительной ПОНРП наблюдается попадание тромбопластических субстанций тканевого и клеточного происхождения в материнский кровоток, в результате чеі о возникают гипертромбинемия и внутрисосудистое свертывание крови. Степень этого процесса зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.
Важнейшим показателем функционирования системы гемостаза при ПОНРП является степень внутрисосудистой конверсии фибри ногена в фибрин. Наиболее точно об этом можно судить по динамике содержания антитромбина III, кофактора гепарина (естественного антикоагулянта) и определению в сыворотке крови продуктов дегра дации фибриногена. Снижение уровня антитро»,г)ина Illy женщин с ПОНРП является показателем уменьшения общей антикоагулянтной активности плазмы, обусловленного интенсивным потреблени ем антитромбина III в процессе активации факторов свертывания крови (XII, XI, IX, VII, V).
Установлено, что концентрация растворимых комплексов моно меров фибрина и продуктов деградации фибриногена находится в
8
прямой зависимости от степени отслойки плаценты.Так, при полной отслойке концентрация продуктов деградации фибриногена в 5 раз выше, чем при неосложненной беременности. Тяжесть коагулопатических нарушений зависит и от длительности течения ПОНРП.
Несмотря на значительное количество экспериментальных и кли нических исследований, нельзя считать окончательно изученным па тогенез отслойки плаценты. Большинство авторов, занимающихся этой проблемой, обоснованно считают, что важнейшими факторами являются гемодинамические и микроциркуляторные нарушения в маточно-плацентарном круге кровообращения, вследствие чего нару шаются важнейшие функции всей фетоплацентарной системы [Harris В. et al., 1985; Ness P. et al., 1987].
В настоящее время в патогенезе отслойки плаценты большое вни мание уделяют роли нарушений в системе гемостаза. Общепринято положение о ДВС-синдроме как универсальном общепатологиче ском феномене, имеющем значение в развитии многих форм аку шерской и экстрагениталыюй патологии [Макацария А. Д., 1985].
ДВС-синдром может встречаться у женщин вне беременности и являться осложнением имеющихся различных соматических забо леваний или результатом генитальных и экстрагенитальных заболе ваний, перенесенных ранее.
Высказано предположение, что развитие ДВС-синдрома после предшествующих самопроизвольных выкидышей в результате преж девременной отслойки плаценты может явиться пусковым механиз мом для развития хронической формы ДВС-синдрома.
При обследовании 17 женщин с типичным анамнезом только у 2 при однократном гемостазиологнческом обследовании не было на рушений гемостаза. У 15 имелись проявления гиперили гипокоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов. Данные изменения явились показанием для углубленного исследования состояния последних. Параллельно проводимые гемостазиологическое и ультрамикроско пическое исследования вне и во время беременности позволили оп ределить у женщин с гемостазиологическими признаками ДВС-син дрома увеличение доли метаболически активных светлых и промежуточных по отношению к т е м н ы м пластинкам тромбоцитов, проявляющих высокую активность к образованию агрегатов посред ством контактов с другими тромбоцитами, иммунокомпетентными клетками и фагоцитами крови. Такие процессы обеспечивают актив ность целого ряда внутриклеточных ферментных систем и в первую очередь ключевых ферментов многих метаболических и энергетиче ских процессов.
До начала родовой деятельности беременные женщины с ПОНРП требуют немедленного родоразрешения независимо от срока бере менности и жизнеспособности плода в связи с нарастанием ретроплацентарной гематомы, повышением внутри маточного давления с последующим развитием острой фазы ДВС-синдрома.
Родоразрешение через естественные родовые пути при ПОНРП
9