4 курс / Акушерство и гинекология / ЭНДОКРИННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

рующий эффект.

Что касается гидропроцедур, то наибольшей эффективностью обладают прежде всего циркулярный душ и кислородные ванны.

Аутогенная тренировка или другие активные методы нормализации психоэмоционального статуса являются важнейшими патогенетическими элементами терапии этой патологии (более подробно изложено в разделе "Методы психофизиологической реабилитации".

Влитературе рекомендуются самые разные подходы к режиму питания при синдроме хронической усталости. Многие исследователи считают, что наиболее эффективным является использование лечебного голодания, что позволяет достигать комплексного лечебного эффекта, затрагивающего многие патогенетические стороны данной патологии (Мороз И.Н., 1999). Основой действия "голодных диет" является дозированный стресс, приводящий к активированию всех систем, в том числе к усилению обмена веществ. При этом происходит расщепление "шлаков", активирование клеточного обмена, стимуляция функций ряда физиологических систем, в том числе усиление выброса гормона роста — СТГ, что, в целом, оказывает определенное биоактивиру-ющее действие.

Дозированные "голодные диеты" в настоящее время считаются мощными средствами профилактики

илечения целого ряда патологических состояний. Они обладают свойствами биологической активации на всех уровнях: молекулярном, клеточном, органном, а также в целом повышают физическую активность и интеллектуальные способности, улучшают общее самочувствие.

Входе курсов разгрузочно-диетической терапии обязательно назначаются длительные (до 5 часов) пешеходные прогулки, общий массаж и умеренные занятия лечебной физкультурой, а также гидропроцедуры (кислородные ванны, циркулярный душ и душ Шарко).

Впериод курса голодания пациенты получают 1,5 литра очищенной экологически чистой воды. Ежедневной обязательной процедурой при этом являются очистительные клизмы в объеме 2 литров теплой воды или гидроколо-нотерапия 3-5 процедур на курс.

Однако при всех положительных моментах лечебного голодания следует помнить, что как назначение этой процедуры, так и мониторинг пациентки в ходе курса терапии должен осуществляться высококвалифицированными специалистами, имеющими достаточный объем знаний в эндокринологии, гастроэнтерологии, неврологии. Еще более предпочтительно совместное наблюдение пациентки вышеперечисленными специалистами.

Следует учитывать, что неграмотное, без достаточных обследований, назначение "голодных диет" пациенткам, у которых СХУ сочетается с патологией репродуктивной системы, может приводить к необратимым нарушениям

эндокринного гомеостаза вплоть до стойкой аменореи, синдрома истощения яичников, раннего климакса.

В то же время, рациональное использование низкокалорийных диет вплоть до полного голодания является чрезвычайно перспективным в терапии дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоза и ряда других заболеваний, сопровождающихся ги-перэстрогенией, особенно у пациенток с избыточной массой тела.

Мы не ставим перед собой задачу подробного изложения медикаментозной терапии при СХУ, ибо это удел не столько гинеколога-эндокринолога, сколько невропатолога или семейного врача.

Задача гинеколога — правильная постановка диагноза и, как уже отмечалось, определение первичности патологических изменений, что, в конечном счете, определяет выбор патогенетической терапии гинекологических заболеваний.

Поэтому мы остановимся на основных моментах медикаментозной терапии СХУ, эффективность которых получила подтверждение в нашей практике.

Следует отметить, что в комплекс медикаментозной терапии пациенткам с СХУ целесообразно включать препараты, обладающие слабым седатив-ным действием и нормализующие процессы возбуждения-торможения на уровне ЦНС, медикаменты, улучшающие трофику нервной ткани, антигипок-санты, адаптогены и иммуномодуляторы.

Витаминотерапия является обязательным элементом лечения синдрома хронической усталости, направленным на нормализацию обмена веществ, нарушения которого имеют место при данной патологии. Оптимальным по подбору витаминов и микроэлементов является антиоксидант-ный комплекс "Три-Ви Плюс", который принимают по 1-2 таблетки в день в сочетании с комплексом полиненасыщенных жирных кислот, входящих в состав препарата "Теком" (2 таблетки 3 раза в день). Учитывая необходимость нормализации соотношения сон-бодрствование у пациенток с СХУ, патогенетически обосновано применение препарата "Вита-мелатонин" (1 таблетка вечером). Данный комплекс витаминотерапии компенсирует потребности организма в витаминах и микроэлементах и способствует нормализации гомеостаза.

Для терапии СХУ весьма целесообразно применение иммунокорректоров общего плана с ясно выраженным общим адаптогенным эффектом, исходя из отмечаемого во многих случаях хронического иммунодефицита (Portwood M.F., 1988). Хотя в показателях иммунограммы не отмечается сколь-либо выраженных отклонений в иммунном статусе организма, однако наличие у значительной части данного контингента хронических инфекций, а также часто отмечаемое снижение массы тела, общие дезадаптационные реакции оправдывают применение этих средств, возможно как патогенетического компонента лечения. Из адаптогенов, обладающих свойствами иммунокорректоров, в нашей практике хорошо зарекомендовали себя препараты

антигомотоксической терапии — Эхинацея композитум, Траумель, Лимфо-миозот.

Для стабилизации функционального состояния ЦНС перспективным, на наш взгляд, является применение производного -оксимасляной кислоты — фенибу-та. Будучи производным естественных метаболитов, фенибут обладает высокой биодоступностью, большой широтой терапевтического действия, уникальным сочетанием седативного и ноотропного эффектов. Применение этого препарата обеспечивает увеличение мозгового кровотока, антигипоксическое действие, улучшение умственной и физической работоспособности без снижения скорости психомоторных реакций. Сочетание седативного, транквилизирующего и ноотропного действия фенибута позволяет добиваться адаптогенного, антистрессового и стресспротекторного эффекта. Дозировки фенибута подбираются индивидуально, от 0,75 до 2,25 г в сутки (в среднем 1,5-2 г) за 3 приема.

При вегетативных и особенно эмоциональных расстройствах у пациенток с синдромом хронической усталости показаны препараты антигомотоксической группы — Вертигохелль (принимается по 10 капель 3 раза в день при головокружениях, частых мигренеподобных приступах), Нервохелль (по 1 таблетке 3 раза в день при эмоциональной лабильности), Церебрум-композитум (по 2,2 мл внутримышечно 1 раз в 5 дней при снижении умственной работоспособности и памяти).

Из психотимических препаратов (улучшающих настроение) показано назначение растительного антидепрессанта Гелариум (действующим веществом которого является экстракт зверобоя, содержащий 90 мг гиперцина). Препарат не вызывает привыкания, снижения скорости реакций, сочетается с другими препаратами. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении не менее 3 месяцев.

При тяжелых формах психопатизации с явлениями астенизации и ангиде-нии рекомендуется назначение Леривона (миансерин), который обладает выраженным успокаивающим и тимолептическим действием. Суточная доза 30-90 мг. Однако назначение этого препарата должно проводиться только после консультации психиатра, поскольку СХУ может маскировать тяжелые формы депрессии.

Освещая вопросы терапии СХУ, мы считаем своим долгом остановиться на использовании в этом плане природных лечебных факторов. Их применение следует рекомендовать женщинам, имеющим факторы риска развития СХУ, особенно в переходном возрасте (после 38-40 лет), когда уменьшается защитное действие эстрогенов.

На наш взгляд, применение физических (природных) лечебных факторов, физических упражнений, элементов психотерапии представляют собой патогенетически обусловленную терапию данного заболевания.

Поскольку все реакции нейровегетативной и нейроэндокринной регуля-торной систем являются неспецифическими (неспецифический раздражитель—неспецифический ответ), то, соответственно, и лечение, направленное

на восстановление нарушенного равновесия, должно противостоять негативным триггерным факторам неспецифического действия.

Именно такими свойствами обладают природные лечебные факторы, которые входят в арсенал

применяются методы электроимпульсной терапии — элек-тросон и эдектроанальгезия ("Немедикаментозные методы терапии синдрома хронической усталости": Методические рекомендации, 2001).

Электросон — метод лечебного воздействия импульсных токов на структуры головного мозга. Электрические импульсы воздействуют на сенсорные ядра черепно-мозговых нервов и гипногенные центры ствола (гипоталамус, гипофиз, внутреннюю область варолиевого моста, ретикулярную формацию), вызывают угнетение импульсной активности аминергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, что приводит к снижению восходящих активирующих влияний на кору и усилению внутреннего торможения. Физиологически это обусловлено синхронизацией частоты следования импульсного тока с медленными ритмами электрической активности головного мозга (А- и 0-волны). В процессе применения электросна выделяют две фазы деятельности головного мозга — торможения и активации. Во время процедуры у пациентки появляется сонливость, дремота, а зачастую даже сон, обусловленный снижением интенсивности активирующих ритмов биоэлектрической активности. Через 1 час после окончания стимуляции наступает фаза активации, которая продолжается длительное время и обусловлена ответом по принципу обратной связи (наиболее близким по механизму к нормальным регуля-торным реакциям организма). Больные ощущают прилив сил, бодрость, свежесть после сна.

Методика проведения процедуры: используются прямоугольные импульсные токи частотой 5-160 импульсов в секунду, длительностью 0,2-0,5 мс, сила тока 8-10 мА. Электроды накладывают транскраниально, глазнично-ретро-мастоидально. На веки накладывают катод, на область сосцевидных отростков — анод. При выборе методики должны учитываться данные психофизиологического обследования (реакция на движущийся объект, проба на запоминание 10 слов, корректурная проба) и исследования вегетативной регуляции (методом оценки вариабельности сердечного ритма). Пациентам с выраженным повышением тонуса симпатической системы, психоэмоциональным напряжением используются низкочастотные токи (частота 5-20 имп./с),

пациентам с ваготонией, угнетением психоэмоциональной активности используются высокие частоты (40-160 имп./с). Длительность процедуры 25-40 минут. Курс лечения составляет 20-25 процедур. После курса терапии практически нивелируются такие симптомы СХУ, как чувство постоянной усталости, сонливость, мышечная слабость. Повышается работоспособность, личностная активность. Восстанавливается сон, приносящий чувство отдыха и свежести. У пациенток с вторичными на фоне СХУ нарушениями менструального цикла (это чаще всего гипоменструаль-ный синдром или пред- и постменопаузальные мажущиеся выделения) восстанавливается нормальная менструальная функция. Закрепленный положительный эффект наблюдается на протяжении 9 месяцев-1,5 лет.

Одним из характерных и самых необъясненных симптомов СХУ является фибромиалгия. Отсутствие патофизиологического объяснения механизма фи-бромиалгии при СХУ, к сожалению, не дает возможности подобрать патогенетическую терапию. Применение нестероидных противовоспалительных средств эффективно для снятия болей, однако имеет ряд побочных эффектов. Нами предложено для лечения фибромиалгии использование электроимпульсной транскраниальной анальгезии. Известно, что общие нарушения ней-ровегетативного и нейроэндокринного баланса (что имеет место при СХУ) приводят к угнетению эндогенной опиоидной системы организма и повышению активности ноцицептивной системы (см. раздел "Синдром тазовых болей"). То есть, уменьшение концентрации эндогенных опиоидов в крови приводит к расторможению ноцицепторов мышечной и соединительной ткани и появлению необъяснимых болевых ощущений в мышцах и суставах. Возможно это объясняет один из механизмов развития не только миалгии, но и доброкачественной артралгии при отсутствии воспалительных реакций, травм, дистрофических изменений.

Электроимпульсная терапия приводит к активации эндогенной опиоидной системы — задних латеральных и некоторых передних ядер гипоталамуса, латеральной септальной области, цингулярного пучка, околоводопроводного серого вещества, дорсального гипокампа, габенулоинтерпенпердикулярного тракта, ядер ствола.

Импульсный ток изменяет биоэлектрическую активность головного мозга, уменьшая электрическую платность у-волн, что является отображением се-дативного эффекта. Снижается амплитуда медленных волн с периодом 2-20 секунд (е- и т-волн). Следствием возбуждения антиноцицептивной системы является усиление выброса из нейронов р-эндорфина и энкефалина.

Наряду с активацией эндогенных опиатных механизмов, импульсные токи вызывают резкое обеднение афферентных потоков от ноцицепторов в стволовые структуры. Они блокируют проведение восходящих импульсов на уровне латеральных ядер продолговатого мозга и таламуса и угнетают активность соматосенсорной зоны коры головного мозга. По нисходящим проводящим путям происходит активация сегментарного воротного механизма управления афферентными

потоками из болевых очагов. Значительная роль в этом принадлежит Р-эндорфи-ну, который накапливается в задних рогах спинного мозга.

Для стимуляции применяется ток 0,3-1 мА в 2 режима: низкочастотный и высокочастотный. Низкочастотные токи до 10 вольт с частотой 60-100 имп./с, длиной 3,5-4 мс. Длительность стимуляции составляет 20-50 минут. При выраженных болевых ощущениях применяется высокочастотная стимуляция — до 20 вольт, с частотой 150-2000 имп./с. Длительность стимуляции составляет 10-20 минут. Электроды накладываются в фронто-мастоидальном направлении билатерально. Стимуляция эндогенных опиоидных систем приводит к исчезновению болей в мышцах и суставах. Уменьшение боли до ее исчезновения наблюдается уже во время первого сеанса. После курса 10-15 процедур отмечается стойкая ремиссия.

В комплексном лечении СХУ с выраженной фибромиалгией целесообразно чередование процедур электросон и электроанальгезия через день. Применение электроимпульсной терапии при лечении СХУ является высокоэффективным и безопасным методом, основанном на стимуляции и мобилизации собственных ресурсов организма.

Большое значение имеет реабилитация больных СХУ на курортах. Выбор курорта имеет особую важность у данной категории больных, поскольку от места и времени года в значительной мере зависит успех лечения. Смена часовых поясов, климатических зон может вызывать у больных обострение процесса, приводить к нежелательным последствиям. Резкая смена климата вызывает стрессорную нагрузку на организм, требующий отдыха. Процесс привыкания, адаптации организма к новому климату сопровождается перестройкой иммунной и нейроэндокринной систем, что само по себе может привести к нарушению менструальной функции. Перемена окружающей среды (температура, влажность, длительность светового дня, солнечная активность) является мощным стресс-фактором. Если здоровый организм реагирует на такую перемену адаптивными реакциями, то у пациенток с СХУ это приводит к дополнительной перенагрузке пораженных систем организма и усугублению дисбаланса. После проведенного стационарного или домашнего лечения наиболее благоприятным является лечение в санаториях привычной климатической зоны. Из морских курортов для Украины это прежде всего Одесская (Затока, Каролина-Бугае, Куяльник, Коблево) и Херсонская (Скадовск, Лазурное) области. Благоприятным действием обладает климат Карпат и Крыма в осенне-весенний сезон.

В санаторном лечении больных с СХУ применяется весь арсенал природных методов лечения, которые приводят к снятию стресса, укреплению нервной и иммунной систем. Особое внимание следует обратить на применение радоновой терапии. Радон, содержащийся в минеральных водах ряда курортов, является источником малоинтенсивного а-излучения. Распад радона в воде, применяемой для купания больных (гидромассаж, пневмо-гидромассаж) приводит к облучению кожи а-частицами. Под действием а-частиц в коже

болей), нормализуется сон, повышается трудоспособность.

Хронический характер процесса, отсутствие определенных этиологических факторов и четкой теории патогенеза СХУ требует поиска новых путей и методов терапии этого заболевания с применением как медикаментозной поддерживающей терапии, так и природных лечебных факторов.

Литература

1.Логановский К.Н. Синдром хронической усталости — болезнь тысячи наименований // Украшський медичний часопис. — 1998. — № 5. — С. 6-16.

2.Прша О.М., Лемзякова Т.Г. Синдром хрошчноК втоми в практищ амейно) меди-цини//Украшський медичний часопис.— 1999. — № 2-4.

3.Стеблюк В.В., Бурлака О.В. Синдром хрошчно'1 втоми — сучасний стан проблеми // Медична реабштащя, курортолопя, ф1зютератя. — 2000. — № 4. — С. 29-32.

4.Стеблюк В.В. Немедикаментозные методы терапии синдрома хронической усталости // Лжування та д1агностика. — 2001. — № 4. — С. 46-49.

5.Мороз И.Н., Подколзин А.А. Новое в диагностике и лечении синдрома хронической усталости // Профилактика старения. — 1999. — № 1. — С. 45-47.

6.Fukuda J. et al. The chronic fatigue syndrom: a comprehensive approach to its defin-ishion and study. Ann Intern Med 1994; 121: 953-59.

7.Lapp C. Using antidepressants to treat CFS. The CFS research review 2001; 2: 1-3.

8.Poser CM. The differential diagnosis of CFS. The CFS research review 2000; 2: 6-9.

Глава 13

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Сольский Я.П., Сольский С.Я.

ТЕРМИН трофобластическая болезнь предложен научной группой ВОЗ и объединяет все "трофобластические опухоли матки" — пузырный занос (ПЗ), деструирующий пузырный занос (ДПЗ) и хорионэпителиому (ХЭ). Все они сходны по происхождению (пролиферативные аномалии трофобласта), гистологической структуре и особенностям метастазирования. В таком порядке мы их и

рассмотрим.

Трофобластическая болезнь (ТБ) — это одно из наиболее серьезных осложнений беременности, угрожающее здоровью больной и приводящее к гибели плода.

О пузырном заносе знали еще в глубокой древности: Гиппократ, Аристотель, Гален подразумевали под ним перерожденное абортивное яйцо.

Еще в первом веке нашей эры Аретей Коппадекийский писал, что иногда к хориону бывают подвешены пузырьки, которые содержат воду. Некоторые ученые тех времен считали, что они представляют собой плодные яйца на ранних стадиях развития. На этом, видимо, и основывается сообщение P. Findley (1746) о том, что графиня Хатенау родила одновременно 365 зародышей (вероятно, у нее имел место ПЗ).

ВXVIII веке пузырный занос рассматривали как плаценту, превратившуюся в пузырьки. S. Girse (1847) рассматривал ПЗ как физиологическую гиперплазию ткани со вторичным отеком. Ввиду больших разногласий о сущности данного заболевания Парижским Анатомическим Обществом была создана специальная комиссия, пришедшая к выводу, что ПЗ представляет собой мик-соматозное перерождение ворсин хориона. R. Wirhow (1853) не связывал этот процесс с изменениями в сосудах, а считал его настоящей опухолью.

В1895 г. F. Marschand, а в 1897 г. L. Fraencel независимо друг от друга уточнили патогистологический характер ПЗ. Его причиной они видели гиперплазию хориального эпителия, а не изменение соединительной стромы ворсинок.

В1910 г. J.P. Ewing подразделил опухоли трофобласта на три вида: пузырный занос, деструирующую хориоаденому и хориокарциному. Он считал, что деструирующая хориоденома является доброкачественной опухолью. Это была первая классификация трофобластических новообразований. В дальнейшем А.Т. Hertig и Н. Mansell (1956) предложили свою, более клинически

адаптированную классификацию ТБ, согласно которой различали ПЗ "очевидно доброкачественный", "потенциальный злокачественный" с умеренно выраженной гиперплазией и анаплазией и "очевидно злокачественный" ПЗ со значительной гиперплазией и анаплазией хориального эпителия (Григорова Т.М., 1985).

На сегодня номенклатура ТБ достаточно разнообразна и окончательно не определена. Так, ДПЗ часто фигурирует в литературе под различными синонимами: пенетрирующий, инвазивный; злокачественный внутренний хориоэ-пителиоз; ворсистая хориокарцинома; деструктивный пузырный занос. В зарубежной литературе чаще применяется термин chorioadenoma destruens, а в отечественной

—разрушающий (деструирующий) пузырный занос.

Наиболее приемлемой, как для науки, так и с практической точки зрения, является Международная

классификация ВОЗ (1975), дополненная рекомендациями Международного комитета по изучению трофобластических опухолей (1976), согласно которой различают: стадию 0 — ПЗ (А — с низким риском, В — с высоким риском озлокачествления); стадию I — опухоль в пределах матки; стадию II — метастазы в органах малого таза и во влагалище; стадию III — метастазы в легкие; стадию IV — отдаленные метастазы в мозг, печень и другие органы).

Патоморфология ТБ. При пузырном заносе гроздьевидный конгломерат измененных ворсинок хориона заполняет матку полностью или частично. Частичный ПЗ встречается не часто — в 5,6-12,3% (Багирова Е.Э., 1999). Описаны случаи, когда при наличии двойни был поражен только один плод (Никодимов В.В., 2000).

Простой ПЗ характеризуется разной степени выраженности пролиферацией и кистозной дегенерацией ворсин хориона с выраженным отеком стромы.

Дифференциальный диагноз между ПЗ с пролиферацией и полиморфизмом эпителия и ХЭ всегда труден и требует очень внимательного изучения, поскольку сам факт наличия ворсин не является патогномоничным и не противоречит диагнозу ХЭ (Dawood M.Y., 1993).

Деструирующий пузырный занос характеризуется прорастанием всей толщи миометрия, параметрия и прилежащих тканей аномально пролиферирую-щим трофобластом. Имеет место глубокая инвазия клеток хориального эпителия стенок сосудов.

Хорионэпителиома, первоначально возникнув в эндометрии, в дальнейшем может иметь как эндофитный (в толщу миометрия), так и экзофитный (в направлении полости матки) рост. По локализации различают подслизис-тую, интрамуральную и субсерозную ее формы. Возможны также различные их сочетания, что иногда приводит к поражению всех слоев матки.

Микроскопически ХЭ может состоять из всех видов элементов хориального эпителия с преобладанием того или иного из них (клетки Лангерганса, син-цитиальные образования, инвазивный хориальный эпителий и др.). Возможны также атипические варианты микроскопической картины. По мере роста