4 курс / Акушерство и гинекология / ЭНДОКРИННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Таблица 4 Изменения гормонального

гомеостаза у женщин

развитии отводится прогестерондефицитным состояниям, т.е. абсолютной или относительной гиперэстрогении, возникающей в результате нарушения функции яичников. Однако очевидно, что как и для многих тканей-мишеней половых гормонов, решающую роль играет не только и не столько абсолютная величина содержания гормонов в крови, даже в свободной форме, сколько состояние рецепторов половых стероидов в ткани железы, а также особенности локального гормоногенеза (см. рис. 5).

В последние годы появляется все больше данных о роли простагландинов в возникновении мастопатии (Eskin B.A. et al., 1999; Dupont W.P., Page D.L., 1997). Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов, проницаемость сосудистой стенки, нарушаются гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани железы, а также вследствие гипоксии отмечается повышение ИФР-1, стимулирующего пролиферативные процессы. По данным P. Rolland (1984) уровень ПгЕ2 в крови больных мастопатией в 7-8 раз выше, чем у здоровых женщин.

При дисгормональных гиперплазиях МЖ отмечено также повышение уровня пролактина (Eskin B.A. et al., 1999). Пролактин, как уже упоминалось, непосредственно влияет на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилятацию молочных протоков. Снижение же содержания пролактина на фоне применения ингибиторов его синтеза приводит не только к обратному развитию патологических процессов в молочных железах, но и устраняет болевой синдром. Однако окончательное значение пролактина в патогенезе мастопатии до конца еще не установлено.

Клиника и диагностика

Основной жалобой больных ДЗМЖ является боль, так называемая мастал-гия, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда уже с началом второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный характер или же иррадиировать в руку или лопатку. Обычно она двусторонняя и описывается как тупая, ноющая, колющая или жгучая. Чаще наибольшие болевые ощущения локализуются в верхненаружных квадрантах МЖ.

Большинство женщин сообщают, что двусторонняя масталгия начинается у них за 7-10 дней до менструации и проходит с ее наступлением, т.е. циклическая масталгия, которая по данным большинства авторов составляет 67-80% случаев болей в груди (Тарутинов В.И., 2001; Бурдина Л.М., 1998; При-лепская В.Н., Швецова О.Б., 2000; Jardines L., 1999).

Систематизируя болевые ощущения, L. Jardines (1999) предлагает выде лять 3 группы болей:

-циклические;

-нециклические;

-боли в грудной стенке.

!Хотя боль является основным симптомом ДЗМЖ, 10-15% пациенток все же не испытывают болевых ощущений, несмотря на то, что при осмотре и пальпации у них выявляются те же изменения, что и у женщин, жалующихся на сильную боль. Это, возможно, связано с разным порогом болевой чувствительности, обусловленным уровнем эндорфинов, энкефалинов и других биологически активных веществ в ЦНС.

Более 30% пациенток с ДЗМЖ жалуются на напряжение и дискомфорт в молочных железах (мастодиния), особенно накануне менструации. Иногда эти симптомы сопровождаются появлением выделений из сосков. Характер выделений может быть различным — от серозных прозрачных до интенсивно-коричневых, что более опасно в отношении онкориска.

При этом клиническое обследование молочной железы должно обязательно включать тщательный сбор анамнеза с учетом факторов риска развития рака молочной железы (РМЖ).

Факторы риска развития (РР) рака молочной железы (по Jardines L., 1999):

•пол (соотношение заболеваемости женщин и мужчин составляет 100:1);

•возраст старше 35 лет (60% случаев РМЖ у женщин 60 лет и старше);

•семейный анамнез (при наличии заболевания у родственников риск развития составляет 1,7);

•рак молочной железы в анамнезе (при cr in situ в анамнезе риск увеличивается в 8-10 раз);

•возраст менархе до 12 лет;

•возраст первых родов после 30 лет;

•возраст менопаузы старше 55 лет;

•атипии в результатах предыдущих биопсий (при атипической гиперплазии РР РМЖ увеличивается в 4-5

раз);

•злоупотребление алкоголем (употребление более 100 мл крепких напитков или 200 мл вина в день увеличивают РР РМЖ);

•боли в грудной клетке;

•? использование экзогенных гормонов (при непрерывном применении КОК более 10 лети ЗГТ более 5 лет отмечается тенденция к увеличению РР РМЖ).

При клиническом обследовании молочной железы первостепенным должен быть принцип онконастороженности (Dupont W.P., Page D.L., 1997), и особое внимание следует обращать на следующие клинические признаки малигнизации:

-пальпируемая опухоль,

-втяжение соска или кожи соска,

-асимметрия соска,

-эрозия соска,

-боли в МЖ,

-подмышечная лимфаденопатия,

-отек верхней конечности,

-отек кожи МЖ — "лимонная корка",

-боли в подмышечной области.

search, practice with feedback, plan of action):

•положение (position) — обследование производится сначала сидя, затем стоя, затем лежа с поднятыми руками;

•размеры (perimeter) — обращают внимание на асимметрию размеров желез;

•пальпация (palpation) — производится по часовой стрелке подушечками пальцев;

•давление (pressure ) — отмечают плотность железы, а при наличии образования — его плотность и смещаемость;

•методика обследования (pattern of search) — должна соответствовать принятым алгоритмам;

•правило обратной связи (practice with feedback) — предусматривается преемственность между

специалистами;

• выработка плана действий (plan of action)

Полное обследование состояния молочной железы производится с использованием так называемого "тройного теста", предложенного Американским Онкологическим Обществом (American Cancer Society, 1996), который включает:

•клиническое обследование молочных желез;

•билатеральную маммографию;

•при наличии объемных образований тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ с последующей цитологией.

Большинство объемных образований молочной железы — это фиброаденомы, кисты, фиброзно-кистозные изменения.

Фиброзно-кистозная гиперплазия также чаще наблюдается преимущественно в более молодом возрасте, а

логическим исследованием материала.

Использование ультразвука (УЗИ) весьма эффективно для диагностического скрининга молочных желез у молодых женщин, а также в программах мониторинга состояния МЖ у пациенток, принимающих гормональную терапию (гестагены, КОК, ЗГТ). УЗИ также показано для дальнейшей интерпретации некоторых маммографических данных и как уже упоминалось применяется в качестве дополнительного исследования пальпируемого образования у женщин в возрасте моложе 35 лет.

При использовании строгих критериев визуализации УЗИ позволяет четко отличить простые кисты от других объемных образований (рис. 7).

Диагностические возможности ультразвука, особенно важны при оценке солидных образований, имеющих либо типично доброкачественные, либо "подозрительные" признаки.

Однако следует отметить, что именно билатеральная маммография является "золотым стандартом" обследования молочных желез (Тарутинов В.И., Рось Н.В., 2000; Cavanaugh В., Asbell S., 1999).

Маммография впервые была использована около 85 лет назад и с 50-х годов XX века применяется в качестве метода массового обследования женского населения с целью раннего выявления рака МЖ. Радиорезистентность ткани зрелой молочной железы, а также очень низкая доза облучения используемая

Рисунок 7. Ультразвуковое изображение кисты МЖ

при современной маммографии обеспечивают незначительный риск лучевой экспозиции при массовых обследованиях женщин.

В пользу этого метода диагностики свидетельствует также более низкая смертность вследствие рака МЖ среди женщин, которым производилась скрининговая маммография, по сравнению с необследованным контингентом. Как метод массового обследования, маммография позволяет обнаружить 85-90% бессимптомно протекающих раковых опухолей, которые еще не пальпируются.

Однако нормальные ткани, которые иногда накладываются одна на другую при компрессии груди, могут давать картину псевдообразований на получаемой маммограмме, а порой нормальная ткань может частично или полностью скрывать имеющееся образование. В таких случаях используются специальные изображения для лучшего исследования участков, представляющих интерес.

Рентгенологическое изображение нормальной ткани молочной железы чрезвычайно разнообразное. Маммограммы могут быть почти полностью жировыми (рентгенопрозрачный фон, на котором хорошо видна патологическая ткань) или полностью рентгеноплотными (фон, на котором патологическая ткань может быть скрытой), или же представлять собой любое их сочетание (рис. 8).

Степень рентгенплотности ткани молочной железы принято называть маммографической плотностью. Высокая маммографическая плотность отмечается при преобладании фиброзной ткани, низкая — при жировой инволюции МЖ и промежуточная при той или иной степени визуализации

рой определяются четыре типа маммограмм:

Рисунок 8. Варианты маммографической плотности нормальной ткани молочной железы: а) чрезвычайно плотная паренхима; б) преимущественно жировая ткань с начинающимися кальцификатами; в) промежуточный тип (Eskin B.A. et al., 1999)

•N1 — паренхима представлена полностью или почти полностью жировой тканью, могут быть единичные фиброзные соединительнотканные тяжи;

•Р1 — видны протоковые структуры, занимающие не более 25% молочной железы;

•Р2 — протоковые структуры занимают более 25% объема молочной железы;

•DY — чрезвычайно плотная (непрозрачная) паренхима ("дисплазия"), что обычно указывает на гиперплазию соединительной ткани.

Состояние маммографической плотности — чрезвычайно важный показатель в связи с тем, что риск развития рака молочной железы у женщин с повышенной маммографической плотностью в 3 раза больше, чем у женщин с нормальной плотностью (Wolfe J.N., 1987; Byrne С, Schairer С, 1995). Это обусловлено с одной стороны снижением диагностической ценности маммографии при повышенной маммографической плотности, с другой — повышением маммографической плотности при наличии

щениями в молочных железах.

Следует отметить, что все режимы и виды экзогенных эстрогенов и геста-генов повышают плотность ткани молочной железы на маммограмме (Bergkvist L., 1998), чем все же снижают диагностические возможности маммографии в скрининговых программах по выявлению ранних стадий рака молочной железы. Это требует более внимательного подхода к оценке маммогра-м при обследовании пациенток, принимающих гормональные препараты.

Тактика ведения пациенток с объемным образованием молочной железы зависит от возраста женщин, характера образования, результатов УЗИ, цитологического исследования и определяется врачами соответствующего профиля (хирурги, онкологи, гинекологи) в соответствующих лечебных заведениях (рис. 9, 10, 11).

Рисунок 9. Алгоритм ведения женщин старше 35 лет при наличии пальпируемого объемного образования в молочной железе (по Jardines L., 1999 с дополнениями)

Рисунок 10. Алгоритм ведения пациенток моложе 35 лет при наличии пальпируемого объемного образования МЖ

(по Jardines L., 1999 с дополнениями)

Следует подчеркнуть, что, согласно положениям и методическим инструкциям, принятым в нашей стране, лечение женщин с ДЗМЖ является приоритетом хирургов, равно как и в их задачу входит диспансерное наблюдение этих больных.

Однако, учитывая патогенетические механизмы развития данной патологии и значительный удельный вес в ней дисгормональных нарушений, коррекция гормонального гомеостаза, прежде всего в отношении половых стероидных гормонов, является одной из первоочередных задач в решении этой проблемы и должна осуществляться гинекологом-эндокринологом.

Кроме того, принимая во внимание, частое сочетание гинекологических заболеваний с патологией молочных желез, гинеколог, определяя тактику ведения пациенток и разрабатывая комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, должен учитывать современные данные о воздействии тех или иных медикаментозных средств на морфофункциональное состояние молочной железы.

Современная терапия дисгормональных гиперплазии предусматривает многокомпонентное, этапное лечение и определяется исходя из возраста, степени выраженности и особенностей клинической симптоматики, формы ДЗМЖ и гормонального гомеостаза пациентки, а также зависит от имеющихся факторов риска развития рака МЖ и сопутствующих заболеваний.

Примечание: * во всех случаях наличия атипии в результатах цитологического исследования - консультация онкохирурга для решения вопроса об оперативном лечении и тактике дальнейшего ведения

Рисунок 11. Алгоритм ведения пациентки моложе 35 лет с кистой молочной железы

(по Jardines L., 1999 с дополнениями)

Следует отметить, что, согласно современным принципам, простое наблюдение пациентки с ДЗМЖ с периодическим УЗИ и маммографическим контролем с целью не пропустить время для проведения

Одна из первоочередных позиций в профилактике и терапии ДЗМЖ принадлежит образу питания. Так, доказана тесная взаимосвязь, в частности между употреблением метипкеантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Существует мнение, что эти

172 Эндокриннаягинекология

соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поэтому ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, шоколад, какао, чай, кола) может существенно уменьшить выраженность болевых ощущений и чувство напряжения в молочных железах.

Установлена также взаимосвязь развития патологии молочной железы, включая злокачественные новообразования, с нарушением функции кишечника, изменением его микрофлоры и недостаточным употреблением клетчатки. Это, вероятно, связано с реабсорбцией как токсических веществ, так и уже выведенных с желчью эстрогенов (Прилевская В.Н., Швецова О.Б., 2000).

Кроме того, любые нарушения диеты, затрудняющие функцию печени (хо-лестаз, богатая жиром пища, алкоголь), также могут влиять на клиренс эстрогенов в организме (Балтиня Л., Сребный А., 1999). Поэтому рекомендуется употребление пищи, богатой клетчаткой, прием адекватного количества

В ходе лечения пациенток с ДЗМЖ чрезвычайно важно проводить курсы витаминотерапии, обладающей доказанным лечебно-профилактическим эффектом. Витамины усиливают терапевтическую активность действующих лекарственных средств, устраняют или ослабляют их побочные эффекты, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, способствуют нормализации иммунного статуса.

В комплексном лечении пациентки с патологией молочной железы особая роль принадлежит

день в течение — 6 месяцев.

Витамин Е — антиоксидант, обладающий также способностью потенцировать действие прогестерона, назначается в дозе 50-100 мг в день на протяжении 6 месяцев.

Витамин В6 снижает уровень пролактина, нормализует состояние нервной и сердечно-сосудистой систем и в дозе 10-40 мг в день назначается в течение 6-12 месяцев.

Для улучшения микроциркуляции и уменьшения локального отека молочной железы рекомендуется также использовать витамины Р и С (аскорутин), а также содержащие их продукты (цитрусовые, фрукты, плоды шиповника и др.). Таким образом, патогенетически обоснованным является назначение комплекса поливитаминов с микроэлементами. Так, в нашей клинике хорошо зарекомендовал себя препарат Три-Ви Плюс, назначаемый пациенткам с гинекологическими заболеваниями на фоне ДЗМЖ по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3-6 месяцев.