4 курс / Акушерство и гинекология / ЭНДОКРИННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

эпилепсии были представлены автором как "предменструальное напряжение". В общих чертах он точно описал изменения в организме у 15 женщин, которые наблюдались незадолго перед началом критического периода. Согласно гипотезе Р. Франка, основоположника гормонотерапии, значительная часть симптомов, которые он исследовал при ПМС, обусловлена снижением сывороточного уровня прогестерона.

Десять лет спустя Л. Грей (1941) дал описание психосексуальных расстройств как одного из проявлений ПМС.

В 1944 году д-р Сил Гаррис, один из первооткрывателей в области исследования сахарного диабета, опубликовал в "Southern Medical Journal" данные о том, что женщины достаточно часто страдают от булимии, нервозности и потливости в период непосредственно предшествующей менструации. Но и эти, как сейчас очевидно, важные положения были восприняты в медицинских кругах с безразличием и даже со скептицизмом.

Системное изучение предменструальных расстройств, их комплексное обобщение как самостоятельной нозологии и сама дефиниция "предменструальный синдром" принадлежат Катарине Дальтон. Д-р Дальтон, которая получила медицинский диплом в Лондоне в 1948 году, стояла у истоков формирования современных представлений о ПМС. Исходной точкой для ее научных изысканий стало

еесобственное состояние накануне регул. Циклические приступы мигрени и головной боли заставили

еепо-новому оценить жалобы многих других пациенток. В 1953 году в соавторстве с д-ром Раймондом Грином Катарина Дальтон опубликовала свою первую статью, посвященную ПМС.

Катарина Дальтон была настойчива не только в своих научных исследованиях, но и в практической деятельности. Вскоре после выхода статьи она основала в Лондоне первую в мире клинику по лечению этого патологического состояния.

Вконце 60-х годов ПМС уже перестал быть экзотическим заболеванием для большинства европейских медиков. С этого времени в Англии стали его рассматривать не только как чисто психическое расстройство, но как сложный симптомокомплекс клинических проявлений гормонального дисбаланса.

Д-р Дальтон во время визита в США в 1979 году опубликовала результаты своих работ и приняла участие в открытии первого Американского Центра по лечению ПМС (Бостон), чем привлекла внимание к этой проблеме медицинской общественности не только Европы, но и Америки.

ких дискуссий и споров.

114 Эндокринная гинекология

Так, неожиданный удар по учению о ПМС был нанесен сторонницами феминистского движения, поскольку сам факт признания правомочности этой патологии опровергал их основное положение: между женщинами и мужчинами не должно быть никаких различий.

С другой же стороны, ПМС — важный козырь в руках женоненавистников, среди которых бытует мнение, что поведение женщины непредсказуемо и зависит от "нестабильного состояния их бурных гормонов".

Несмотря на подобный взгляд, за прошлое столетие не было описано ни одного преступления, совершенного в "предменструальном сумеречном состоянии души". Однако жалобы и самих женщин, и их окружения на болезненную ситуацию, складывающуюся ежемесячно в семье и на работе, продолжаются и даже растут. Это послужило поводом для нового восприятия данной патологии на пороге смены эпох — по удачному определению R. Britton (2000), ПМС приобрел новое звучание: "Premellennium Syndrome".

На сегодня ПМС, наряду с атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, ожирением, синдромом хронической усталости и пр., рассматривается как болезнь цивилизации, которая преимущественно поражает горожанок, особенно представительниц интеллектуального труда, и в меньшей степени

лоидной рас, что характерно для болезней цивилизации.

Исследование генетических маркеров у женщин, страдающих ПМС, не подтверждает семейный характер появления синдрома (Марторано Дж., 1998). Хотя коэффициент корреляции у монозиготных близнецов (0,55) превышал таковой у двузиготных (0,28) практически в два раза, однако это не дает основание сделать окончательные выводы относительно наследственного характера заболевания (Deuster P.A., 1999).

, Таким образом, согласно нашим данным, а также на основании анализа современной литературы можно выделить следующие факторы риска развития ПМС:

•европеоидная раса;

•проживание в крупных промышленных и административных центрах;

•занятие интеллектуальным трудом; . • поздний

репродуктивный возраст;

•наличие проявлений ПМС у однояйцевой сестры-близнеца;

•наличие стрессовых ситуаций;

•частые беременности;

•отсутствие беременностей;

•выкидыши и/или артифициальные аборты в анамнезе;

•послеродовая депрессия в анамнезе;

•токсикоз беременных в анамнезе;

•наличие побочного действия при приеме комбинированных оральных контрацептивов (головная боль, депрессия, увеличение массы тела, прочее);

•наличие гинекологических операций в анамнезе (гистерэктомия, операции на придатках матки, в т.ч. лигирование маточных труб);

•воспалительные заболевания гениталий в анамнезе;

•генитальный кандидоз;

•черепно-мозговые травмы;

•нейроинфекции;

•другие нейроэндокринные заболевания, в частности, ожирение;

•недостаточная физическая активность;

•несбалансированность питания (недостаточность в пищевом рационе кальция, калия, микроэлементов, витаминов группы В и С, полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов);

отсутствие рационального режима труда и отдыха.

Этиология и патогенез ПМС

К сожалению, этиопатогенетические механизмы ПМС до настоящего времени изучены крайне недостаточно. Отношение исследователей к этой патологии изменялось со сменой представлений о физиологии и патофизиологии МЦ, взаимосвязи нервной и эндокринной систем, роли вегетативной нервной системы (ВНС), метаболизме биологически активных веществ (БАВ). Выдвигались различные гипотезы, объясняющие появление ряда симптомов ПМС, однако четкого патофизиологического и биохимического обоснования его возникновения и развития до настоящего времени не существует. На сегодня рассматриваются несколько теорий его генеза: гормональная, аллергическая, теория "водной

лютеиновой фазе МЦ. Абсолютное или относительное повышение уровня эстрогенов в сыворотке крови вызывает задержку натрия, что, в свою очередь, приводит к накоплению межклеточной жидкости и отекам (Frank R., 1931). Кроме того, дополнительный синергичный эффект достигается путем влияния эстрогенов на секрецию альдостерона путем изменения дофаминергической передачи или обмена дофамина (Deuster P.A., 1999; Oettel M., 1999). Избыток эстрогенов приводит к гипогликемии, закономерно обусловливающей приступы астении, адинамии, вплоть до синкопаль-ных состояний (Сметник В.П., 1998; Freeman E., 1995).

Прогестерон, которому присуще натрий-диуретическое действие, способствует повышению диуреза (Кэттайл В.М., 2001; Frederickson H., 1997). При гиполютеинизме, отмечаемом при ПМС (Манухин И.Б., 2001), жидкость задерживается в тканях, что клинически проявляется в периферических отеках, масталгии, вздутии живота, увеличении массы тела, артралгии. Раздражительность и головная боль и некоторые другие неврологические и психические проявления ПМС можно объяснить отечностью головного мозга.

В то же время, как показали проведенные нами исследования, ановуляция и недостаточность желтого тела встречаются при выраженной клинической симптоматике ПМС достаточно редко (Frederickson H., 1997). Кроме того, на сегодня имеются и работы (Oettel M., 1999), доказывающие неизменность гормонального фона при ПМС.

Таким образом, можно предположить, что ПМС не всегда зависит от простого дефицита прогестерона или его метаболитов в лютеиновую фазу МЦ, а механизм развития этой патологии более сложный и многофакториальный.

Так, развитие психопатологической составляющей ПМС в последние годы объясняют также особенностями метаболизма прогестерона в ЦНС.

Известно, что как эстрогены, так и прогестерон, синтезируемые в яичниках, поступают в ткань мозга с кровотоком, кроме того, они продуцируются непосредственно в головном мозге клетками глии (нейростероиды) и играют важную роль во всех процессах, происходящих в ЦНС. При нормальном метаболизме прогестерона в ЦНС (рис. 1) образуется аллопрегнанолон, обладающий способностью стимулировать А-рецепторы ГАМК (агонист А-ГАМК-рецепторов) и повышать активность хлоридных ионных канальцев нейронных мембран, обеспечивая анксиолитический (седативный) эффект (Hoffman S., 2001; Oettel M., 1999; Frederickson H., 1997).

Рисунок 1. Возможные пути метаболизма прогестерона в ЦНС (по Oettel M, 1999 с изменениями и дополнениями)

В случаях нарушения метаболизма прогестерона (один из возможных путей развития ПМС), а также в результате метаболизма ряда синтетических прогестагенов образуется прегнанолон и прегнанолона сульфат, являющиеся антагонистами как А-, так и В-ГАМК рецепторов. Наличие В- ГАМК

рецепторов не только в ЦНС, но и в других органах и системах (однако окончательная их локализация в настоящее время не установлена) может в некоторой степени объяснить полиморфизм клинических проявлений ПМС (Кэттайл В.М., 2001; Громов Л.А., 1992; Gorin D., 2000) и синдрома непереносимости прогестагенов.

Кроме воздействия на рецепторы ГАМК, прегнанолон воздействует на моноамины, повышая активность моноаминооксидазы и катехол-о-метил-трансферазы, т.е. ферментов, инактивирующих серотонин и катехоламины, а также усиливает обратный захват серотонина. Этим можно объяснить депрессивные состояния, достаточно часто возникающие при ПМС.

Среди других гормональных факторов развития ПМС рассматриваются изменения содержания андрогенов (тестостерона, андростендиона, дегидро-эпиандростерона), кортикостероидов, гиперпродукция гормонов задней (ва-зопрессина и алъдостерона) и средней {меланоцитстимулирующего гормона — МСГ) долей гипофиза (Манухин И.Б., 2001; Кэттайл В.М., 2001).

Впоследние годы большая роль в патогенезе ПМС отводится пролактину. Впервые предположение о его роли в механизмах развития этой патологии высказал Т. Horrobin (1971), опираясь на то, что пролактин, помимо своего основного действия на органы-мишени (в первую очередь, на маммогенез, лак-тогенез и галактопоэз), имеет филогенетически более древние функции регуляции водноэлектролитного баланса. Существует мнение (Oettel M., 1999), согласно которому пролактин, как модулятор действия других гормонов и БАВ, потенцирует натрий-ретенционное действие альдостерона и антидиуретический эффект вазопрессина.

Вфизиологических условиях стимуляция освобождения пролактина происходит во время сна, физических нагрузок, стрессов, сексуального возбуждения, беременности, лактации. Повышают его секрецию эстрогены, ОК, антагонисты дофамина, адреноблокаторы, опиаты, гипогликемия (табл. 1). Секреция пролактина подавляется агонистами дофамина, антагонистами серотониновых рецепторов, водной нагрузкой. Эффективность лечения кризовой формы ПМС применением достинекса подтверждает ex juvantibus значительную роль пролактина в его развитии (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2000;

FormanR., 1999).

Исследования последних лет (Кэттайл В.М., 2001; Freeman E., 1995) показали, что, хотя ПМС и не является "маской" гипоили гипертиреоза, однако нарушения функции щитовидной железы встречаются при этой патологии значительно чаще, чем в общей популяции. Однако на сегодня не представляется возможным отчетливо определить, какие именно нарушения состояния щитовидной железы характерны для той или иной формы ПМС. Тем не менее, мы считаем целесообразным введение в схему обследования больных с ПМС тестов определения тиреоидной функции.

Относительно гормональной теории развития ПМС следует отметить, что ввиду ряда обстоятельств, более подробно изложенных в главе "Методы

Таблица] Факторы, обусловливающие

патологическую и физиологическую гипернролактинемию

-феминизирующая карцинома надпочечников ♦ Эктопическая продукция:

-бронхогенная карцинома

-гипернефрома

♦ Другие нарушения:

-почечная или печеночная недостаточность

-синдром "пустого" турецкого седла

-синдром поликистозных яичников

диагностики функционального состояния репродуктивной системы", не всегда возможно определить те или иные изменения гормонального гомеостаза, и, естественно, назначенная гормональная терапия ПМС оказывается в ряде случаев неэффективной.

Сегодня активно развиваются теории, рассматривающие механизмы развития нейроендокринных расстройств с точки зрения гипер- или гипочувстви-телъности рецепторов в тканях-мишенях к физиологическим уровням гормонов. Так, выявлено, что на фоне физиологического содержания пролактина в крови во второй фазе цикла отмечается гиперчувствительность тканей-мишеней к пролактину в этот период (Hope D., 1998; Genazzani A.R., 1996).

Гиперчувствительностыо к гормонам можно в определенной степени объяснить старую "аллергическую" теорию ПМС. Доказательством наличия аллергического статуса при ПМС являются положительные внутрикожные пробы с препаратами половых стероидных гормонов, выполняемые во 11 фазу МЦ. Считается, что одним из сенсибилизирующих факторов служит гениталь-ная инфекция, в особенности грибковой этиологии, провоцирующая развитие парадоксальных реакций на собственные гормоны (Frederickson H., 1997; Genazzani A.R., 1996).

Одной из распространенных теорий патогенеза ПМС является так называемая "теория водной интоксикации", тем более что наиболее типичные проявления ПМС — это отеки и повышение массы тела. Однако до сегодняшнего времени дискутируется вопрос о наличии задержки или же перераспределения воды в организме (Манухин И.Б., 2001; Fromel S., 1998).

Ретенция жидкости объясняется нейроэндокринными нарушениями с вовлечением системы ренин- ангиотензин-альдостерон. Считается, что повышенна секреция АКТГ гипофизом под воздействием стрессов и, как следст-зие, высокий уровень серотонина и ангиотензина-1, способствуют усилению продукции альдостерона (Хухо Ф., 1990; Paul F., 1998; Genazzani A.R., 1996). Достоверное повышение соотношения eoda/калий во II фазе МЦ, указывающее на перемещение жидкости из сосудов в ткани, объясняет возможность необычной локализации отеков (в области груди, живота) у некоторых больных с ПМС (Кэттайл В.М., 2001).

Исследования относительно роли других электролитов в патогенезе ПМС показали снижение средней концентрации кальция, магния и соотношения цинк/медь как в сыворотке, так и в некоторых форменных элементах крови (Loch E., 2000). Это чрезвычайно важно для клинициста в плане выбора комплекса микроэлементов при определении терапевтической тактики.

Значительна также роль простагландинов (ПГ) в патогенезе ПМС. Многие из клинических проявлений этой патологии сходны с состоянием гиперпро-стагландинемии. Поскольку ПГ являются универсальными тканевыми гормонами, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение их продукции может проявляться большим разнообразием клинических эффектов. Так, нарушения синтеза и метаболизма ПГ обусловливают возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы и различные поведенческие и вегетативно-сосудистые реакции. Таким образом, в различных системах организма нарушения обмена ПГ проявляются в зависимости от физиологической роли этих веществ в данной области (Серов В.Н., 1995; Dymler Т., 1999).

Недостаточность полиненасыщенных жирных кислот, витаминов В6, С, магния, цинка в продуктах питания, играющая определенную роль в генезе ПМС, реализуется в том числе посредством простагландинового механизма развития последнего (Серова Т.А., 2000; Хухо Ф., 1990; Genazzani A.R., 1996).

Разнообразие клинических проявлений ПМС свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральных гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов, а также поведенческих реакций. В связи с этим в настоящее время большое внимание в патогенезе ПМС уделяется нарушениям обмена нейромедиаторов в ЦНС (опиоидных пейтидов — энкефалинов и эндорфинов, а также серотонина, дофамина, кате-холаминов, у-аминомасляной кислоты и др.) и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов (Кэттайл В.М., 2001; Genazzani A.R., 1996).

Таким образом, согласно последней, наиболее современной теории, ПМС молено рассматривать

как функциональное расстройство ЦНС вследствие действия неблагоприятных внешних факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно- овариальной системы.

Клиника и диагностика ПМС

Течение ПМС характеризуется индивидуальным разнообразием клинических проявлений и свойственной во всех случаях цикличностью, т.е. манифестацией симптоматики во II фазу МЦ, которую, по определению Катарины Дальтон, еще называют "параменструумом ". В этом контексте следует отметить, что комплекс рассматриваемых симптомов может проявляться периодически и у женщин, которые не менструируют или менструируют нерегулярно (пациентки с нарушениями цикла или после гистерэктомии, в пубертате или перименопаузе). Поэтому определение "циклическая болезнь " является более адекватным, однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе наиболее широко употребим термин "предменструальный синдром ".

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интенсивности по классификации Н.Н. Кузнецовой (1970) предлагается различать его легкую и тяжелую формы:

•легкая форма ПМС — появление 3-4 симптомов за 2-10 дней перед началом регул при значительной выраженности 1-2 из них;

•тяжелая форма ПМС — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до начала месячных при значительной выраженности 2-5 из них.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности, вне зависимости от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС.

Согласно этой же классификации в ходе развития заболевания различают три стадии ПМС: Компенсированная стадия — симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во второй

фазе МЦ и с наступлением менструации прекращаются.

Субкомпенсированная — случаи, при которых тяжесть заболевания со временем усугубляется, а симптомы ПМС исчезают только с прекращением месячных.

Декомпенсированная стадия — проявления ПМС продолжаются еще и в течение нескольких дней после окончания менструации.

В составе ПМС на сегодня рассматриваются порядка 150 симптомов. При попытке их классифицировать в зависимости от поражения той или другой функции или системы организма выделяют следующие симптомокомплексы:

Психоэмоциональные расстройства:

•эмоциональная лабильность

•раздражительность

Костно-мышечные проявления:

•боль в костях, суставах, мышцах, люмбалгия

•снижение мышечной силы.

В зависимости от превалирования в клинической картине тех или иных симптомов по классификации В.П. Сметник (1987) выделяют 4 формы ПМС:

•нейропсихическая;

•отечная;

•цефалгическая;

•кризовая.

Естественно, такое разделение на формы несколько условно, так как трудно определить патогномоничную группу симптомов, характерных только для какой-то определенной формы. В связи с этим определение той или иной формы ПМС базируется на выделении доминантной группы клинических проявлений.

В клинической картине нейропсихической формы ПМС превалируют разнообразные психоэмоциональные расстройства, упомянутые выше. При этом у молодых женщин в симптоматике превалирует депрессивное состояние, которое в позднем репродуктивном возрасте меняется агрессивностью. Однако помимо выступающих на первый план нейропсихических нарушений, зачастую отмечаются: головная боль и головокружения, вздутие живота, на-грубание молочных желез, масталгия и пр.

По распространенности и длительности периода клинических проявлений нейропсихическая форма занимает первое место в общей структуре клинических форм ПМС (43,3% пациенток страдают ею в среднем 12,4±3,8 дня в цикле). Данная форма менее характерна для молодых женщин (средний возраст больных составляет 33,1±5,3 года), причем в раннем репродуктивном возрасте она встречается у 17,9%, в активном репродуктивном — у 68,8%, а в позднем репродуктивном возрасте — у 40,0% больных с ПМС (Серова Т.А., 2000; DeusterP.A., 1999).

Характер симптомов нейропсихической формы заставляет большинство пациенток обращаться к психиатрам, невропатологам, психологам, помощь которых далеко не всегда бывает адекватной и достаточной, что может привести к хронизации процесса, а со временем — к нарастанию тяжести течения.

Интересен факт преобладания данной формы ПМС у пациенток с отягощенным воспалительными заболеваниями гениталий анамнезом, в том числе генитальным хроническим рецидивирующим кандидозом. Это, вероятно, объясняется повышенной сенсетизацией нервной системы на фоне воспалительного процесса и формированием патологической доминанты в коре головного мозга, а также развивающимися при этом нейроэндокринными изменениями, более подробно изложенными в соответствующем разделе данной книги.

Проведение гормонального обследования у больных с нейропсихической формой ПМС выявило во II фазе МЦ достоверную гиперэстрогению