4 курс / Акушерство и гинекология / Фантомный_курс_физиологического_акушерства_Чижова_Г_В_,_Горшкова

УДК 618.2 : 612.63 (075.8) ББК 57.16

Ф851

Рецензенты:

заместитель директора по научной работе НЦ акушерства-гинекологии и пермнатологии РАМН д.м.н., академик РАМН, профессор В.Н.Серов,

руководитель отделением родов высокого риска НЦ акушерства-гинекологии РАМН д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Е.А. Чернуха

Чижова Г.В., Горшкова О.В., Дещенко О.В., Фельдшером Г.И.

Ф 851 Фантомный курс физиологического акушерства: Учебное пособие. - Хабаровск: Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета

2 0 0 5 . - 1 0 8 с.

ISBN 5-85797-101-2

В настоящее время акушерский фантом является основным учебным пособием на практических занятиях при изучении акушерских манипуляций и операций. Он помогает студентам наглядно усвоить биомеханизм родов, технику проведения влагалищного исследования, различных пособий и операций. Прохождение фантомного курса, таким образом, является переходной ступенью от изучения теории к практической деятельности будущего врача акушера-гинеколога.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов.

Табл. - Рис. - 58. Библиограф.: 14 назв.

УДК 618.2:612.63(075.8) ББК 57.16

2.2.Форма, строение и размеры головки доношенного плода .... 19

2.4.Терминология, употребляемая в отношении

4.3.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного

4.4Биомеханизм родов при заднем виде затылочного

6.1.Акушерское пособие при головном предлежании плода

6.2.Акушерское пособие при чисто ягодичном предлежании

6.3.Акушерское пособие при ножном предлежании плода

6.5.Освобождение головки плода при тазовом предлежании

4

Введение

Почти 250 лет назад основоположник русского акушерства Нестор Максимович Максимович-Амбодик ввел занятия на фантоме и сделал их. обязательными для изучающих акушерство. С тех пор фантомный курс стал неотъемлемой частью преподавания этой дисциплины и не утратил своей актуальности до сегодняшних дней.

В настоящее время акушерский фантом является основным учебным пособием на практических занятиях при изучении акушерских манипуляций и операций. Он помогает студентам наглядно усвоить биомеханизм родов, технику проведения влагалищного исследования, различных пособий и операций. Прохождение фантомного курса, таким образом, является переходной ступенью от изучения теории к практической деятельности будущего врача акушера-гинеколога.

Изданные много лет назад пособия для прохождения фантомного курса А.П. Губарева, Ф.Н. Ильина, А.А. Иванова, А.В. Ланковица являются сегодня библиографической редкостью. Поэтому сотрудниками кафедры акушерства-гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ составлено настоящее руководство, имеющее своей целью помочь студентам в первоначальном изучении практических основ акушерства.

5

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Глава I

Краткая акушерская анатомия родовых путей

В понятие родовые пути входят как костный таз, так и мягкие ткани родового канала (матка, влагалище, тазовое дно и наружные половые органы).

11. Костный таз

Костный таз (pelvis) представляет собой соединение четырех костей: двух тазовых или безымянных (ossa innomenata), крестца (os sacrum) и копчика (os coccygeum).

В составе каждой безымянной кости различают три части: лонную, седалищную и подвздошную. В детском возрасте эти части являются отдельными костями, срастаясь в репродуктивном периоде в единый монолит. Безымянные кости соединены между собой посредством лонного сочленения (symphysis), а с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошных сочленений (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra). Копчик соединен с крестцом посредством крестцово-копчикового сочленения (articulatio

sacro-coceygea).

Симфиз, или лонное сочленение, - это сращение лобковых костей посредством волокнисто-хрящевого слоя с образованием в центре узкой суставной полости. Симфиз как полусустав (hemiarthrosis) обладает крайне ограниченной подвижностью. Только во время беременности в связи с отечным пропитыванием и разрыхлением тканей возможны небольшие движения (в пределах 10 мм) суставных поверхностей лонных костей вверх и вниз, наподобие клавиш рояля.

Крестцово-подвздошные сочленения - это соединения крестцовой кости с обеими подвздошными костями. Эти суставы являются типичными амфиартрозами (amphiarthrosis), их активная подвижность равна нулю.

6

Крестцово-копчиковое сочленение - это соединение между дистальной поверхностью V крестцового позвонка и проксимальной поверхностью копчика. Сочленение подкреплено с боков, спереди и сзади вспомогательными связками; оно настолько подвижно, что копчик может свободно отгибаться кзади, что и происходит во время родов.

В акушерстве принято различать понятия «большой» и «малый» таз.

Под большим тазом понимается та часть костного канала, которая расположена выше его безымянной или пограничной линии (linea innominata, seu terminalis). Боковыми стенками большого таза служат крылья подвздошных костей (crista iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз широко открыт, сзади ограничен V и IV поясничными позвонками. По размерам большого таза судят о форме и размерах малого таза, непосредственное измерение которого возможно только на скелетированном тазе.

Под малым тазом принято понимать ту часть костного родового канала, которая расположена ниже безымянной или пограничной линии. Он имеет форму усеченного конуса, обращенного основанием кверху. Стенки малого таза образованы спереди внутренней поверхностью симфиза, сзади - внутренней поверхностью крестца, по бокам - внутренними поверхностями безымянных костей. Форма и размеры малого таза имеют важное значение в практическом акушерстве, т.к. он является костной частью родовых путей, прохождение плода через которые определяет механизм течения родов.

Полость малого таза делится на плоскости. Выделяют четыре классические плоскости малого таза (рис. 1):

1)плоскость входа в малый таз;

2)плоскость широкой части малого таза;

3)плоскость узкой части малого таза;

4)плоскость выхода малого таза.

7

Рис. 1. Нормальный женский таз (вид сверху): 1 - плоскость входа в малый таз; 2 - плоскость широкой часта малого таза; 3 - плоскость узкой части малою

таза; 4 - плоскость выхода малого таза

Плоскость входа в малый таз проходит через пограничную линию, которая разделяет костный таз на два отдела.; большой и малый. Таким образом, граница плоскости входа в малый таз тянется от верхнего края симфиза, идет по безымянной линии одной стороны таза, проходит по мысу крестца (promontorium) и переходит на безымянную линию другой стороны таза, достигая снова верхнего края лонного сочленения. Форма входа в таз напоминает продольный разрез почки, т.е. фигура входа в таз представляет собой поперечно вытянутый овал с выемкой на одной стороне соответственно промонторию.

Вход в таз имеет следующие размеры (рис. 2):

1) прямой размер, составляющий так называемую анатомическую конъюгату (coniugata anatomica); этот размер имеет направление от верхнего края лонного сочленения до мыса и равен в норме 11,5 см; 2) поперечный размер, соединяющий наиболее

отдаленные точки пограничной линии безымянных костей; он равен 13 см;

8

3) два косых размера: правый - от правого крестцовоподвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca dextra) до левого подвздошно-лонного бугорка (eminentia ileo-pubica sinistra) и левый - от левого крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca sinistra) до правого подвздошно-лонного бугорка (eminentia ileo-pubica dextra). Размеры эти в среднем равны 12 см.

Рис. 2. Нормальный женский таз (вид сверху). Линиями обозначены размеры входа в малый таз

Направление и название косых размеров на скелетированном тазу запомнить легко. Труднее ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, когда она лежит. Предлагается такой прием: нужно сложить под углом кисти обеих рук ладонями кверху, приблизив концы пальцев к выходу таза лежащей женщины. Направление, точнее плоскость левой руки, при этом будет совпадать с левым косым размером, а плоскость правой руки - с правым косым (рис.3).

9

Рис. 3. Прием для определения косых размеров таза при горизонтальном положении женщины

Широкой частью полости малого таза называется тот его отдел, который располагается ниже плоскости входа, точнее за плоскостью входа. Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, проходящей через середину внутренней поверхности симфиза, сзади - линией, проходящей через соединение II и III крестцовых позвонков, по бокам - серединой дна вертлужных впадин (lamina acetabuli), которые при рассматривании скелетированного таза дают просвечивание. Линия, соединяющая перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза. Эта плоскость имеет приблизительно

круглую форму.

В плоскости широкой части различают следующие размеры:

1)прямой размер - от верхнего края III крестцового позвонка (от места соединения II и III крестцовых позвонков) до середины внутренней поверхности лонного сочленения; в норме он равен 12,5-13 см;

2)поперечный размер - между средними точками внутренних поверхностей вертлужных впадин; он равен 12,5 см;

10

3) два косых размера - от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до борозды запирательной мышцы (sulcus obturatorius) противоположной стороны. Размеры эти в среднем равны 13,5 см и выделяются условно.

Узкой частью полости малого таза называют пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода. Оно имеет следующие ограничивающие его точки: спереди - нижний край лонного сочленения, сзади - верхушку крестцовой кости, с боков - концы седалищных остей (spinae ischii). Линия, соединяющая перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости узкой части малого таза.

Эта плоскость имеет следующие размеры:

1)прямой размер - от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения; он равен в норме 11,5 см;

2)поперечный размер - линия, соединяющая седалищные ости; он равен 10,5 см.

Выходом малого таза называют пространство, ограниченное спереди нижним краем лонной дуги, сзади - копчиком, а по бокам - внутренними поверхностями седалищных бугров (tubera ischii). Линия, соединяющая нижний край лонного сочленения, седалищные бугры и верхушку копчика, образует плоскость выхода малого таза, которая!, не являясь математической плоскостью, представляет, по существу, две плоскости приблизительно треугольной формы с общим основанием в виде: мысленно проведенной линии, соединяющей оба седалищных бугра. По форме эта плоскость условно напоминает ромб; в ней различают следующие размеры:

1)прямой размер - от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика; он равен в норме 9,5 см. Проходящая по родовым путям предлежащая часть плода отклоняет кзади подвижный копчик, за счет чего этот размер в родах увеличивается до 11,5 см.;

и

2) поперечный размер - линия, соединяющая внутренние поверхности седалищных бугров; он равен 11 см.

Плоскость выхода малого таза так же, как и плоскость входа имеет овальную форму, только с большей переднезадней осью (при отогнутом копчике).

Если соединить между собой центры всех прямых размеров таза, то получится вогнутая кпереди линия, которая называется проводная линия таза,или проводная ось таза (рис. 4). Таким образом, полость малого таза представляется в виде канала, определенно изогнутого кпереди.

Рис. 4. Сагиттальный разрез нормального женского таза. Прямые размеры и ось таза

В действительности головка плода при прохождении через родовой канал прорезывает своей окружностью ряд

12

параллельных плоскостей. Эти плоскости, через которые проходит головка, Hodge назвал параллельными плоскостями (рис. 5). При исследовании женщины они легко определяются по хорошо опознаваемым анатомическим пунктам. Из параллельных плоскостей наиболее важны следующие четыре, отстоящие друг от друга почти на равном расстоянии (3-4 см).

Рис. 5. Параллельные плоскости по Hodge. 1 -терминальная плоскость; 2 - главная плоскость; 3 - спиинальная плоскость; 4 - выходная плоскость

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (linea terminalis, seu innominata) и называется, поэтому терминальная плоскость.

Вторая плоскость, параллельная первой, пересекает симфиз у нижнего его края и называется нижнелонная параллельная плоскость. Ее также называют главной плоскостью, потому что головка, пройдя эту плоскость, обычно не встречает препятствий на дальнейшем пути (т.к. она миновала сплошное костное кольцо).

13

Третья плоскость, параллельная первой и второй, пересекает таз в области spinae ossis ischii - это спинальная плоскость.

Четвертая параллельная плоскость представляет собой дно малого таза, его диафрагму (diaphragma pelvis) и почти совпадет с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходная плоскость.

Головка плода, продвигаясь по родовым путям, проходит от входа до дна малого таза почти по перпендикулярной линии, пересекающей все четыре параллельные плоскости. Когда проводная точка головки опускается до выходной плоскости, головка поворачивается кпереди, к выходу таза. Таким образом, ось таза представляет собой линию в виде изогнутой дуги, соединяющую середину всех прямых размеров, напоминая, по выражению А. П. Губарева, рыболовный крючок: в верхних отделах таза направление родового канала (ось таза) идет по прямой линии сверху вниз, делая на тазовом дне, примерно на уровне спинальной плоскости, крутой поворот кпереди (колено родового канала).

1.2. Мягкие ткани родового канала (тазовое дно)

Мягкие ткани малого таза, входящие в состав родового канала, играют большую роль в процессе прохождения плода через родовые пути. Они расположены так, что, выстилая канал, почти не уменьшают его размеров. Выравнивая неровности внутренней поверхности таза, тазовые мышцы создают наилучшие условия для поступательного движения плода по родовым путям. Вход в таз по обеим сторонам только отчасти прикрывается краями поясничных мышц (mm. psoates). Боковые стенки малого таза как бы выстланы запирательными (mm. obturatores) и грушевидными мышцами (mm. pyriformes). На них лежат сосуды и нервы. Крестцовая впадина прикрыта прямой кишкой. Позади задней поверхности лонного соединения расположен мочевой пузырь, окруженный рыхлой клетчаткой. Выход малого таза закрыт рядом фасций и

14

поперечнополосатых мышц, образующих дно малого таза или его диафрагму (diaphragma pelvis).

Наибольшее значение имеет крупная мышца тазового дна, носящая название леватор, или мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani). Эта мышца, состоящая из трех основных пучков (pars pubica, pairs iliaca, pars ischiadica), суживает объем выхода малого таза в поперечных размерах и закрывает заднюю половину ромбовидного выхода малого таза (рис. 6). Передний отдел леватора (ножки) образует сагиттально расположенную щель - hiatus uro-genitalis (мочеполовая щель), вилкообразно охватывает вагину и уретру. Обходя прямую кишку сзади и соединяясь с пучками противоположной стороны, леватор образует пластинку, которая охватывает прямую кишку, интимно вплетаясь в ее стенку. В передней половине выхода таза, ниже ножек леватора, лежит так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale), а еще ниже - один за другим два сфинктера: запирательная мышца влагалища (m. constrictor cuni s. т. bulbo-cavernosus) и наружный сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani externus). Все три слоя мышц покрыты соответствующими фасциями.

Рис. 6. Пучки леватора

15

Для изучения механизма родового акта важно знать строение мышечного тазового дна (рис. 7,8,9). Мышечное дно газа состоит из трех этажей: нижнего, среднего и

верхнего.

Нижний этаж (наружный слой мышц) составляют три мышны: m. constrictor cuni, т. sphincter ani externus и парный т. transversus perinei superficialis. Форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную за m. transversus perinei superficialis к костям таза. Такое построение придает данному образованию большую прочность. В состав нижнего этажа входит так/же парный m. ischiocavemosus., который идет от седалищного бугра и прикрепляется к фиброзной оболочке клитора.

Рис. 7. Схема мьшщ тазового дна. 1 - m. constrictor cuni; 2 - т. ischiocavernosus; 3 - т. transversus perinei profunda; 4 - парный т. transversus perinei

superficialis; 5 - m. levator ani; 6 - m. sphincter ani externus; 7 - m. gluteus

Средний этаж состоит из мышечно-фасциальной пластинки, которая натянута между краями лонной дуги и пропускает через себя спереди мочеиспускательный канал, а сзади - влагалище;. Эта мышечная пластинка носит разные названия: diaphragma uro-genitale, trigonum uro-genitale, m. transversus perinei profunda и т.д. Наиболее приняты первые

16

два. Мочеполовая диафрагма состоит из двух мышц: 1) глубокой поперечной мышцы промежности (in. transversus perinei profundus), натянутой на лонном треугольнике и 2) m. sphincter urethro-vaginalis, представляющей собой мышечные пучки, окружающие с одной стороны уретру, а с другой стороны - просвет входа во влагалище.

Верхний, или внутренний, этаж - это m. levator ani s. diaphragma pelvis, двумя ножками охватывающий с обеих сторон влагалище и ypeтpy (hiatus uro-genitalis), а сзади (hiatus rectalis) интимно срастающийся со стенкой прямой

к и ш к и .

Рис. 8. Мускулатура тазового дна (вид снизу).

1 - т. bulbo-cavemosus; 2 - m.ischio-csvemosus; 3 и 6 - m. transversus perinei; 4 - centrum tendineum perinei; 5 - m. sphincter ani; 7 - луковица преддверия и бартолиниева железа; 8, 9, 10 - m. levator ani

17

Как уже указывалось, мышцы тазового дна покрыты фасциями, причем сами этажи или слои мышц покрывают друг друга черепицеобразно. Такое черепицеобразное расположение является важным моментом в физиологии мышечного дна таза. Направление всех трех мышечных этажей - от верхушки копчика к лонной дуге и буграм седалищной кости. Расширяясь, все три этажа образуют одну удлиненную трубку, состоящую из отдельных мышечных трубок, которые переходят одна в другую, соприкасаясь лишь своими краями.

Рис. 9. Мускулатура тазового дна при прорезывании головки

Вследствие такого удлинения трубка вместо прежнего, почти прямолинейного направления от симфиза к верхушке копчика принимает косое направление, изгибаясь кзади в виде дуги. Кроме того, нижний ее край, т.е. вульварный конец, тоже удлиняется, изгибаясь кпереди (кверху). Поэтому проводная линия таза имеет форму рыболовного крючка. В костной рамке малого таза проводная линия идет прямо, а в удлиненной и изогнутой мышечной трубке. тазового дна она представляет собой параболу