4 курс / Акушерство и гинекология / Фантомный_курс_физиологического_акушерства_Чижова_Г_В_,_Горшкова

18

Глава II

Плод как объект родов

2.1.Характеристика доношенного плода

Вконце беременности (38 -42 недели) плод в среднем имеет длину 50 см и вес 3000-3500 г (доношенным считается плод, рожденный по истечение 10 лунных месяцев беременности, массой более 2500 г и ростом более 48 см). Прямой размер головки доношенного новорожденного равен 12 см, окружность головки по прямому размеру - 34 см; поперечник плечевого пояса - 12 см, поперечный размер ягодиц - 10 см. Особого изучения требует головка доношенного зрелого плода. Акушер должен хорошо знать ее размеры и строение (рис. 10).

Рис. 10. Доношенный плод. 1 - прямой и средний косой размеры головкиг2 - малый косой размер головки; 3 - размер плечиков; 4 - ширина между бедрами

19

2.2,. Форма, строение и размеры головки доношенного плода

Головка доношенного зрелого плода составляет приблизительно 1/3 от размеров всего плода и представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (в области теменных бугров), а узким - подбородок. Теменными буграми (tubera-parietalia) называются наиболее выдающиеся части теменных костей. Головка состоит из двух неравных частей: мозговой (большей) и лицевой (меньшей) частей черепа. Мозговая часть черепа новорожденного ребенка образована 7 костями (2 лобные, 2 теменные, 2 височные и 1 затылочная), которые соединены между собой швами; места пересечения швов образуют роднички (рис.11). Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают известной эластичностью, благодаря которой они легко гнутся. Швы и роднички при давлении на головку плода извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг за друга. Эти обстоятельства обусловливают особую пластичность головки, т.е. ее способность сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Пластичность головки играет важную роль в преодолении пространственных затруднений в малом тазу. Способность головки относительно уменьшаться в объеме во время родов носит также название конфигурабельной способности. Кроме того, швы и роднички важны для уточнения положения головки в малом тазу. Практическое значение имеют следующие швы.

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один его конец находится у переднего угла большого родничка, а другой - у корня носа.

Венечный шов (sutura coronaria), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном (поперечном) направлении.

Стреловидный шов (sutura sagittalis); он отделяет друг от друга теменные кости. Это самый длинный шов. Он идет

20

спереди назад, занимает срединное положение и расположен между большим и малым родничками.

Затылочный (ламбдавидный) шов (sutura lambdoidea) - в виде греческой буквы л (lambda); проходит между задними краями обеих, теменных костей с одной стороны и затылочной костью с другой.

Кроме указанных на головке имеется височный шов, соединяющий височную кость с теменной и лобной.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении являются два - большой и малый.

Большой родничок (forticulu mijor s. bregma) представляет собой фиброзную пластинку, имеет форму ромба и лежит в центре между двумя лобными и двумя теменными костями. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди - лобный, сзади стреловидный, а по сторонам - обе ветви венечного шва.

Малый родничок (forticulus minor s. lambda) находится на затылке и представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди - стреловидный, по сторонам обе ножки ламбдовидного.

Рис. 11. Череп новорожденного с обозначением швов и родничков

Для понимания биомеханизма родов необходимо знать следующие наиболее важные размеры головки (рис. 12, 13).

21

Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obligua major), идущий от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis), равняется 40 см.

Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmatica s. obliqua minor) имеет направление от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqua media) измеряется от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба и равен 10-10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

Прямой размер (diameter fronto-occipitalis s. recta) -- от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный); равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

Отвесный или вертикальный размер (diameter trachelobregmatica s. vertical is) - от середины большого родничка до области подъязычной кости, он равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia trachelo-bregmatica), составляет 33 см.

Рис. 12. Череп новорожденного (вид сбоку)

22

Большой поперечный размер (diameter biparietalis s, transversa major) - это наибольшее расстояние между теменными буграми, равное 9,25-9,5 см.

Малый поперечный размер (diameter bitemporalis s. transversa minor) - расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; он равен 8 см.

Рис. 13. Череп новорожденного (вид сверху)

2.3. Плечевой и тазовый пояс внутриутробного плода Ширина плечиков плода (diametr biacromialis) больше прямого размера его головки и равна 12,5 см; их

окружность составляет 35 см.

Ширина бедер, измеренная на уровне межвертельной линии, равна 9,5 см и соответствует большому поперечному размеру головки плода. Окружность бедер составляет 27-28 см.

2.4. Терминология, употребляемая в отношении внутриутробного плода

В . отношении внутриутробного плода акушеры пользуются специальной терминологией, определяя его

23

положение, позицию, вид позиции, предлежание и членорасположение (рис. 14,15).

Положение плода (situs fetus) - это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матки. Если направление этих осей совпадает, то положение называют продольным (situs longitudinalis, seu situs normalis); такое положение является нормальным.

Если продольная ось плода и продольная ось тела матки расположены взаимно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называют поперечным (situs transversus).

Если продольная ось плода и продольная ось тела матки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода, головной или тазовый расположен в одной из fossa iliaca большого таза, то такое положение плода называют косым (situs obliquus).

Поперечные и косые положения плода являются патологическими.

Позиция плода (positio fetus) - это отношение спинки плода к правой или левой стенке матки.

Если спинка плода обращена к левой стенке матки, то позицию называют первой, или левой (prima, seu sinistra). Если же спинка плода обращена к правой стенке матки, то говорят о второй, или правой позиции (secunda, seu dextra). При поперечном: или косом положении плода позиция определяется по расположению головки: если головка обращена к левой стороне матки, то плод находится в первой позиции, если вправо - то позиция плода вторая.

Вид позиции плода (visus positionis fetus) - это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке, имеет место передний вид; если спинка плода обращена к задней стенке матки, то вид - задний. Если же спинка плода обращена строго к боковой стенке матки, то говорят о среднем виде.

24

Некоторые авторы предлагают сделать исключение для лицевых предлежаний плода, а именно, различать вид позиции при лицевых предлежаниях не по спинке, а по подбородку. Таким образом, если подбородок плода обращен кпереди (спинка сзади), то говорят о переднем виде позиции; если подбородок плода обращен кзади (спинка спереди), то говорят о заднем виде позиции.

Предлежание плода (praesentatio fetus) - это отношение наиболее низко расположенной части плода ко входу в малый таз, т.е. под предлежанием понимают отношение к плоскости входа в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза и первой проходит по родовым путям. Эта часть плода носит название предлежащей части (pars previa). Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся является головное предлежание.

25

Членорасположение плода (habitus fetus) - это отношение головки и конечностей плода к его туловищу. Физиологическим является согнутое членорасположение плода (habitus fiexus), когда головка, ручки и ножки плода прижаты к его туловищу, при этом подбородок соприкасается с грудкой; ручки перекрещены и тоже помещаются на грудке; ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, реже вытянуты по длине туловища; пуповина располагается на животике между конечностями; спинка согнута. Получается, в общем, яйцевидная форма, при которой плод занимает наименьшее пространство (по длине наполовину короче, чем в расправленном виде).

В тех случаях, когда подбородок отходит от грудки, и головка разгибается, говорят о разгибательном типе предлежания, к нему относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Разогнутое членорасположение (habitus deflexus, seu habitus extensus) в зависимости от степени выраженности разгибания оценивается в одних случаях как патология, в других - стоит на границе с ней.

Вставление головки (inclmatio) - это отношение стреловидного шва ко входу в малый таз, точнее к его двум главным опознавательным пунктам - мысу и симфизу. Нормальным вставлением считается такое, при котором вертикальная ось головки стоит перпендикулярно по отношению к плоскости входа в малый таз; стреловидный шов, располагаясь в поперечном размере входа в малый таз, находится приблизительно на равном расстоянии от мыса и лона. Это осевое или синклитическое вставление (нормальное). Всякое отклонение от осевого вставления называется внеосевым или асинклитическим. Конфигурация головки при внеосевом вставлении состоит в захождении одной теменной кости на другую.

Наиболее часто встречаются два вида внеосевого вставления: переднетеменное или передний асинклитизм (асинклитизм Негеле) и заднетеменное вставление или задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана).

26

В случае переднетеменного асинклитического вставления первой в полость малого таза опускается теменная кость, расположенная около лона, т.е. передняя, при этом стреловидный шов отклоняется к мысу (рис. 16, 18).

В случае заднетеменного асинклитического вставления первой в полость малого таза опускается теменная кость,

27

расположенная около мыса, т.е. задняя, при этом стреловидный шов отклоняется к лону (рис.17, 19).

Глава III

Методы исследования беременных и рожениц

Методы исследования женщин, находящихся в родах или в состоянии близком к родам сводятся к следующему:

1)общий осмотр;

2)наружное тазоизмерение;

3)измерение окружности живота и высоты стояния дна матки;

4)пальпация живота (наружное акушерское исследование);

5)аускультация живота;

6)внутреннее акушерское исследование.

Данные виды исследования позволяют практическому акушеру определить, беременна ли данная женщина, какой у нее срок беременности; оценить размеры таза, положение плода в полости матки, его массу и состояние; уточнить акушерскую ситуацию.

3.1. Общий осмотр Во время общего осмотра врач оценивает рост женщины,

ее телосложение, толщину кости; обращает внимание на состояние кожных покровов, молочных желез, форму живота. Кроме того, при осмотре важно установить какие очертания имеет ромб Михаэлиса (рис. 20).

Ромбом Михаэлиса называют очертания области крестца, которые на теле беременной имеют вид ромбовидной площадки.

Верхний угол ромба соответствует так называемой надкрестцовой ямке., расположенной под остистым отростком V поясничного позвонка. Противоположный нижний угол образован местом схождения больших ягодичных мышц. Боковые углы ромба соответствуют

28

задним верхним подвздошным остям паза (spina posteriorsuperior ossis ilei). Таким образом, верхними границами ромба служат линии больших спинных мышц (mm. erectores trunci), а нижними границами ромба являются сходящиеся линии больших ягодичных мышц.

Рис. 20. Ромб Михаэлиса

Изучение размеров и формы ромба Михаэлиса имеет большое значение в акушерстве, позволяя судить, о величине крестцовой кости и указывая на ту или иную форму сужения таза. При нормальном тазе ромб приближается к фигуре квадрата и имеет следующие размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10 см, вертикальная - 11 см. Горизонтальная диагональ делит ромб на два одинаковых по величине треугольника, сложенных своими основаниями. Вертикальная диагональ по размеру приблизительно соответствует величине истинной конъюгаты.

При узких тазах форма ромба меняется. Так, при плоском тазе горизонтальная диагональ ромба удлинена, а

29

вертикальная укорочена. При кососуженном тазе правая и левая половины ромба несимметричны и значительно отличаются по величине. При равномерносуженном тазе, вследствие сужения поперечника ромба, он вытягивается в длину в сторону вертикальной диагонали, и его верхний и нижний углы становятся острыми, а боковые - тупыми. Кроме того, в узких тазах ясно выступает разница в размерах обоих треугольников.

О толщине кости судят по объему лучезапястного сустава и индексу Соловьева. В норме (при нормальной толщине кости) окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой, составляет 14-15 см; индекс Соловьева соответственно равен 1,4-1,5. Толстые запястья свидетельствуют о значительной толщине костей таза (крестца, симфиза) и, следовательно, об уменьшении емкости таза. Тонкие запястья свидетельствуют о достаточной емкости таза.

3.2. Наружное измерение таза и живота беременной

При наружном осмотре женского таза, покрытого мягкими тканями и кожными покровами, можно составить впечатление о его форме и размерах. Более точные данные можно получить только при специальном акушерском тазоизмерении. Малый таз недоступен измерению. Поэтому с давних пор врачи судят о его форме и величине по размерам большого таза, которые находятся в известном соответствии с размерами малого таза, хотя полученное заключение о размерах малого таза будет приблизительным. Для измерения таза используют тазомер, представляющий собой род большого циркуля со шкалой.

Акушеру необходимо знать поперечные и прямой размеры большого таза, а также в некоторых случаях его косые размеры. Поперечных, размеров три (рис. 22).

1. Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных костей, т.е. между передне-верхними остями правой и левой стороны (spina iliaca anterior-superior dextra

30

et sinistra). Этот размер носит название distantia spinarum. в норме он равен 25-26 см.

2. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei). Этот размер называется distantia cristarum и равен 28-29 см.

3.Расстояние между наиболее отдаленными точками двух вертелов (trochanter). Этот размер называется distantia trochanterica и равен 31-32 см.

4. Прямой размер или наружная конъюгата (coniugata externa) - это расстояние между остистым отростком V крестцового позвонка и верхним краем ломкого сочленения. Этот размер равен 20-21 см (рис.21).

Рис. 21. Измерение наружной конъюгаты

Методика измерения первых трех указанных размеров очень проста. Женщина лежит на кушетке в положении на спине с вытянутыми ногами. Ножки тазомера акушер захватывает большим и указательным пальцами таким образом, чтобы кончики пальцев вплотную прилегали к пуговкам тазомера. При измерении пуговки необходимо располагать на наружной поверхности верхушки остей

31

(spinae ossis ilei) и на наружной поверхности гребней подвздошных костей (cristae ossis ilei). На основании полученных цифр судят о поперечном размере входа в таз. Чтобы получить цифровые данные о поперечнике входа в малый таз нужно из величины размера distantia cristarum вычесть 14-15 см.

Рис. 22. Поперечные размеры таза

Важно отметить, что при нормальных размерах таза разница между distantia cristarum et distantia spmarum остается величиной постоянной и составляет 3 см. При узких тазах это соотношение нарушается.

Измерение наружной конъюгаты производится в положении женщины лежа на боку, нижняя нога согнута под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, верхняя нога вытянута Одну пуговку тазомера следует расположить на середине верхнего наружного края симфиза, а другую - в надкрестцовую ямку (верхний угол ромба Михаэлиса). Зная величину наружной конъюгаты можно вычислить размер истинной конъюгаты. Для этого из величины conjugata externa нужно вычесть 8-10 см в зависимости от объема лучезапястного сустава. Такое вычисление дает общее представление о прямом размере входа в малый таз.

32

Перечисленные размеры являются основными в оценке формы и емкости таза. Кроме указанных могут быть произведены дополнительные измерения.

Боковая конъюгата, которая определяется расстоянием между передней и задней остями подвздошных костей (spina iliaca anterior-superior et anterior-posterior) одной и той же стороны, равна в норме 14-15 см. При боковой конъюгате равной 12,5 см и менее самопроизвольное родоразрешение невозможно.

Размеры выхода таза. Измеряя прямой размер плоскости выхода малого таза, пуговки тазомера помещают на наружной поверхности верхушки копчика и на наружной поверхности середины нижнего края симфиза (рис.23). Для получения истинного прямого размера выхода малого таза из полученной величины вычитают 2 см (на толщину мягких тканей).

Рис. 23. Измерение прямого размера плоскости выхода малого таза

При измерении поперечного размера плоскости выхода пуговки тазомера устанавливают на внутренней поверхности седалищных бугров (применяется газомер с перекрещивающимися ветвями) (рис.24). Для вычисления истинного поперечного размера выхода малого таза к полученной величине прибавляют 2 см (на толщину мягких тканей, которые ее уменьшают).

33

Рис. 24. Измерение поперечного размера плоскости выхода малого таза

Величина лонного угла должна соответствовать в норме приблизительно 90 градусам. Оценить форму лонной дуги возможно при наложении больших пальцев рук акушера на нижние ветви лонных костей (рис.25).

Рис. 25. Определение формы и размеров лонной дуги

Исследование прямого, поперечного размеров выхода малого таза и величины лонного угла удобнее проводить, когда женщина находится на гинекологическом кресле.

Для уточнения диагноза при наличии кососуженного таза производится измерение его косых размеров. Чтобы иметь представление о величине косых размеров малого таза производят следующие наружные измерения:

1) расстояние от середины верхнего края симфиза до задней верхней ости (spina posterior superior) той и другой стороны (17,5 см);

2)расстояние от передней верхней подвздошной ости (spina anterior superior) одной стороны до задней верхней ости (spina posterior superior) другой стороны (21 см);

3)расстояние от остистого отростка V поясничного позвонка до передней верхней ости обеих подвздошных костей (spina anterior superior) (18 см).

Абсолютная величина косых размеров решающего значения не имеет. Полученные измерения сравниваются попарно, и если разница между размерами каждой пары больше 1,5 см, то имеет место такое косое сужение таза, которое может отразиться на течении родов.

Наружное измерение живота беременной применяется главным образом для определения высоты стояния дна матки над лоном и окружности живота.

Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой в положении женщины лежа на спине с вытянутыми ногами. Для этого сантиметровую ленту располагают по срединной (белой) линии живота (linea alba) и измеряют расстояние от верхнего края симфиза до дна матки. В конце беременности высота стояния дна матки составляет 34-36 см.

Окружность живота измеряется так же сантиметровой лентой; измерение проводят на уровне пупка.

Сопоставляя эти размеры, акушер может определить более или менее точно срок беременности и предполагаемую массу плода.

Для вычисления предполагаемой массы плода используют формул И.Ф. Жорданиа: ПМП=ОЖхВДМ±200. Например: ОЖ=99см; ВДМ=32см; ПМП=99х32=3168+200г.

35

3.3. Наружное акушерское исследование Наружное акушерское исследование включает в себя

методически проводимую пальпацию и аускультацию живота беременной. Сама пальпация распадается на ряд отдельных приемов, проводимых строго пунктуально и последовательно. Наиболее важными являются четыре наружных акушерских приема, названные приемами Леопольда.

Первый прием применяется для определения высоты стояния дна матки (рис. 26).

Рис. 26. Определение высоты стояния дна матки

Женщина находится в положении лежа на кушетке, головной конец опущен, ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Акушер садится справа от женщины, повернувшись к ней лицом, и, положив обе свои руки ладонной поверхностью на верхнюю часть ее живота, слегка нажимая, погружает руки вглубь, определяя и отграничивая тем самым дно матки. Этот прием выполняется обычно без особых затруднений, но по точности получаемых данных он значительно уступает

36

измерению длины матки сантиметровой лентой или тазомером. Такой пальпаторный прием дает только приблизительное представление о высоте стояния дна матки, когда отсчет ведется в поперечных пальцах по отношению к пупку или мечевидному отростку. Этим же приемом можно определить крупную часть плода, помещающуюся в дне матки.

Второй прием состоит в определении положения плода и его частей в полости матки. Этим приемом определяется положение спинки плода и его мелких частей, т.е. его позиция и вид (рис. 27).

Рис. 27. Определение позиции и вида плода

Женщина и врач находятся в том же положении, что и при проведении первого приема. Обе руки акушера лежат ладонными поверхностями на боковых стенках живота. Пальпация производится таким образом, что сначала одна рука остается спокойно лежащей на одном месте, в то время как другая скользит по боковой поверхности матки. Продвигаясь, слегка согнутые пальцы производят небольшое давление на стенку матки. Закончив

37

ощупывание одной стенки матки, врач меняет действия рук: ранее покоившаяся рука проделывает пальпаторные движения, скользя по боковой стенке матки, а вторая рука спокойно лежит на боковой стенке живота. При этом, с одной стороны исследующая рука ощущает спинку плода, определяемую в виде плотного упругого образования; под рукой получается ощущение равномерной площадки. С другой стороны под пальцами определяются мелкие части плода, которые узнаются по их активным движениям, а так же по меньшему сопротивлению, которое оказывает матка

исследующей руке.

Третий прием применяется для определения

предлежащей части плода и ее отношения ко входу в малый

таз (рис. 28).

Рис. 28. Определение предлежащей части плода (одноручный прием)

Он выполняется одной рукой, поэтому может быть назван «одноручным». Врач и женщина остаются в том же положении, что и ранее. Правую руку врач сводит вниз до лонного сочленения и кладет таким образом, что большой палец находится на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего маточного отрезка; при этом под