1. Тромбофилии и тромбозы в акушерско-гинекологической практике

Тромбозы - артериальные или венозные занимают одно из ведущих мест в структуре причин смертности населения. По данным R.L.Bick et al. в США, ежегодно, умирают примерно 2 млн. людей от тромбоэмболических осложнений [4].

Проблема тромбозов остается актуальной для врачей акушеров-гинекологов, поскольку тромбоэмболии относятся к неуправляемым причинам материнской смертности (МС). В РФ смертность от тромбоэмболических осложнений достигает 1,5 - 2,7 на 10000 родов. В структуре МС тромбоэмболические осложнения составляют 2,8 - 18,3%. Во время беременности частота развития тромбозов глубоких вен составляет 0,42%; в послеродовом периоде - 3,5 - 5,0%.

Венозный тромбоз развивается у 3 - 6% оперированных гинекологических больных. Причиной тромбозов, согласно классической триаде Р.Вирхова (1856) могут быть:

•изменения состава и свойств крови;

•патология кровеносных сосудов;

•нарушение тока крови.

Эти составляющие компоненты тромбозов на настоящий момент конкретизированы и дополнены. Повышенное свертывание крови определяется как тромбофилия. Тромбофилические состояния на современном этапе многими учеными рассматривается как мультифакторное заболевание, под которым подразумевается наследственные (генетически обусловленные) или приобретенные сдвиги в гемореологии и системе гемостаза, приводящие к окклюзии сосудов различного калибра у лиц, чаще молодого возраста.

1.1. Характеристика отдельных параметров системы гемостаза

Для более целостного понимания нарушений в системе гемостаза целесообразно первоначально рассмотреть особенности регуляции агрегатного состояния крови. Система регуляции агрегатного состояния крови включает:

•центральные органы системы - костный мозг, печень, селезенка:

•периферические образования - тучные клетки, эндотелий и другие слои сосудистой стенки, клетки крови;

•местные регуляторные системы - вегетативная нервная система, подкорковые структуры. Основные механизмы гемостаза включают следующие звенья:

•сосудисто-тромбоцитарное звено (первичный гемостаз);

•прокоагулянты;

•фибринолитическое звено;

•звено ингибиторов свертывания крови.

Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза (первичный гемостаз)

формируется из:

•эндотелия кровеносных сосудов, который играет важную роль в поддержании агрегатного состояния циркулирующей крови;

•тромбоцитов, которые обладают способностью к адгезии.

Эндотелий кровеносных сосудов обладает следующими особенностями:

••способностью образовывать и выделять в кровь мощный ингибитор агрегации тромбоцитов - простациклин (метаболит арахидоновой кислоты);

•продукцией тканевого активатора фибринолиза;

•неспособностью к контактной активации системы свертывания крови;

•созданием антикоагулянтного потенциала на границе кровь/ткань, путем фиксации на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин III;

•способностью удалять из кровотока активированные факторы свертывания.

Значение тромбоцитов в системе гемостаза заключается в их следующих особенностях:

•тромбоциты обладают способностью к адгезии у места повреждения эндотелия;

•процесс агрегации - прилипания тромбоцитов к участку повреждения сосудистой стенки, коллагеновым волокнам сосудистой стенки, к микрофибрину и эластину;

•образование первичной тромбоцитарной пробки;

•способность поддерживать спазм сосудов путем секреции вазоактивных веществ - адреналина, норадреналина, серотонина, АДФ и др.;

•способность накапливать и секретировать вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию.

Ктестам, характеризующим сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, относятся:

•длительность кровотечения;

•число тромбоцитов;

•адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов.

Прокоагулянтное звено гемостаза (вторичный гемостаз)

Прокоагулянтное звено гемостаза включает следующие стадии:

•I стадия - комплекс реакций, приводящих к образованию протромбинактивного комплекса или протромбиназы. В состав комплекса входит фактор X, III фактор тромбоцитов (фосфолипид), Y фактор и ионы Са (наиболее длительная и сложная фаза);

•II стадия - под влиянием протромбиназы протромбин переходит в тромбин;

•III стадия - под влиянием тромбина фибриноген переходит в фибрин.

Ключевым моментом образования протромбиназы является активация X фактора свертывания крови, что может осуществляться внешним и внутренним механизмом. При внешнем механизме – свертывание стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина III (или комплекса фосфолипидапопротеин III). Этот механизм определяется тестом протромбинового времени (ПВ). При внутреннем механизме - свертывание осуществляется без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором, при этом пути свертывания, является активация фактора X. Активация фактора X может происходить за счет контакта с коллагеном при повреждении сосудистой стенки или ферментным путем под влиянием калликреина, плазмина или других протеаз.

Номенклатура плазменных факторов свертывания крови представлена следующими факторами:

•I - фибриноген;

•II - протромбин;

•III - тканевой тромбопластин;

•IV - кальций;

•V - акселерирующий фактор;

•VI - активатор V фактора;

•VII - проконвертин;

•VIII - антигемофильный глобулин А;

•IX - антигемофильный фактор В (фактор Кристмаса);

•X - протромбиназа;

•XI - плазменный предшественник тромбопластина;

•XII - фактор Хагемана;

•XIII - фибриназа.

Из плазменных факторов свертывания крови лишь фактор VII участвует во внешнем механизме свертывания, и при его дефиците удлиняется лишь протромбиновое время. Факторы XII, IX, XI, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме активации, в связи с чем при их дефиците нарушается АЧТВ и аутокоагуляционный тест, в то время, как протромбиновое время остается нормальным. При дефиците факторов X, V, II, I, на которых замыкаются оба механизма свертывания, патология выявляется во всех перечисленных тестах.

Эндогенные ингибиторы коагуляции поддерживают кровь в жидком состоянии, к ним относятся:

•протеин С - профермент, активируется тромбином и фактором Ха ( при дефиците протеина С отмечается склонность к тромбозам, что имеет место при остром ДВС; респираторном дистресс-синдроме);

•протеин S;

•а2 - макроглобулин.

Ктестам, характеризующим состояние прокоагулянтного звена гемостаза, относятся:

•время свертывания венозной крови;

•время рекальцинации плазмы;

•каолиновое время свертывания плазмы;

•активированное парциальное тромбопластиновое время;

•протромбиновый индекс;

•тромбиновое время;

•концентрация фибриногена;

•тест растворимости фибринового сгустка в мочевине (активность фактора XIII).

•

Фибринолитическая система

Фибринолитическая система крови включает:

•плазминоген;

•активаторы плазминогена (урокиназа, бактериальные энзимы);

•ингибиторы плазминогена.

Впроцессе свертывания и фибринолиза появляются вторичные, естественные антикоагулянты (ПДФ),