4 курс / Акушерство и гинекология / Тромбозы_глубоких_вен_при_беременности_Салов_И_А_

для установки кава-фильтра могут быть не только тромбоэмболические осложнения или диагностированный флотирующий характер тромбоза, но и

«свежий» илиофеморальный тромбоз за 1-2 неделю до родов, а также невозможность продолжать или вообще проводить антикоагулянтную терапию. Комплексная антикоагулянтная терапия при установленном фильтре должна быть прервана за 6 часов до родов и возобновлена через 6

часов после родоразрешения. При отсутствии технических возможностей

для установки кава-фильтра, необходимо прямое хирургическое

по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей у беременных может быть только прямая угроза жизни женщины.

Тактика ведения беременности при тромбозе глубоких вен у женщин,

которым проводилось консервативное лечение тромбоза, зависит от срока беременности. Если тромбоз возник в первом триместре и потребовалось выполнение ангиографического исследования, то беременность целесообразно прервать, учитывая перенесенное плодом рентгеновское облучение. Искусственный аборт по медицинским показаниям должен быть произведен и в том случае, если в анамнезе у пациентки есть указание на перенесенную эмболию ветвей легочной артерии.

40

При беременности сроком более 12 недель вопрос о ее прерывании очень сложен, так как при интраамниальном введении гипертонического раствора нельзя исключить длительного изгнания плода, а следовательно и тех же осложнений, которые возможны в родах. Извлечение плода путем малого кесарева сечения увеличивает риск тромбообразования, как и любая другая полостная операция. Поэтому в случае более позднего возникновения заболевания тактические вопросы решаются индивидуально, с учетом состояния матери и плода. Методом выбора прерывания беременности должен быть тот, который является наиболее бережным в данном конкретном случае с учетом состояния беременной, подготовленности ее родовых путей, наличия других экстрагенитальных заболеваний или осложнений беременности.

Тактика ведения родов у женщин, перенесших тромбоз глубоких вен, в

основном консервативная и диктуется в большей степени акушерскими показаниями. Однако в тех случаях, когда острые явления тромбоза к моменту родов купировались неполностью, безопаснее выполнить операцию кесарева сечения с последующей пликацией вены выше проксимальной границы тромбоза. Такая позиция обусловлена необходимостью выключить активную родовую деятельность, которая может привести к фрагментации тромба и его проксимальной миграции. При наличии пликации это может привести к более тяжелому течению посттромбофлебитического синдрома, а

при отсутствии пликации – к тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того,

41

предшествующая гепаринотерапия делает крайне высоким риск маточного кровотечения, оперативное родоразрешение позволит своевременно оказать должную помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей во время беременности и раннего послеродового периода должна проводиться женщинам, имеющим факторы риска для возникновения этого осложнения.

Оптимальным является установление факторов риска еще на этапе планирования беременности. Такие пациентки должны своевременно пройти гемостазиологическое обследование.

Мероприятия по профилактике тромбозов при беременности, в родах и в послеродовом периоде должны включать меры специфической и неспецифической профилактики.

Неспецифическая профилактика включает в себя борьбу с избыточной массой тела путем рационального, с достаточным содержанием витаминов С и Е питания, активного образа жизни, борьбы с гиподинамией.

Беременным может быть рекомендована лечебная физкультура. Необходимы отказ от курения и смена характера трудовой деятельности при наличии профессиональных вредностей (работа, связанная с длительными статическими нагрузками или пребыванием в вынужденной позе, химические вредности). Должны быть своевременно санированы очаги хронической

42

инфекции. Из арсенала медикаментозной терапии целесообразно

исключить препараты, повышающие тромбогенный потенциал крови, частые внутривенные инъекции, длительную катетеризацию сосудов, введение концентрированных гиперосмотических растворов.

Один из действенных методов профилактики тромбозов - адекватное

и своевременное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей.

Среди методов лечения варикозной болезни основным является хирургический. Однако, его применение при начальных стадиях недостаточности считается преждевременным, а при больших сроках беременности – относительно противопоказанным. В этих случаях обычно рекомендуются соблюдение специального режима, ношение компрессионых колготок и чулок, применение лекарственных препаратов – аскорутина,

троксевазина и др. Положительные результаты зафиксированы при

использовании ангиопротектора и флеботоника Гинкор Форт. Препарат характеризуется положительным воздействием на процессы гемодинамики,

лимфооттока, тканевого метаболизма с уменьшением отека тканей,

антигистаминной активностью. Особенно целесообразно назначение этого препарата пациенткам при варикозной болезни вен в сочетании с хронической вирусной или бактериальной инфекцией, значительно повышающей риск тромботических осложнений. Лечение проводится с 3

триместра беременности. Гинкор Форт назначается по 1 капсуле 2 раза в день, ежедневно, в течение 30 дней; послеродовом периоде его

43

рекомендуется применять местно, в виде геля, который наносится на соответствующие участки кожи 4-5раз в день в течение 5-7дней. (Орджоникидзе Н.В., Гуртовой Б.Л., 2001).

Специфическая профилактика тромбозов направлена на нормализацию процессов свертывания крови, агрегации тромбоцитов, фибринолиза,

реологических свойств крови и функциональных антитромбогенных свойств стенки сосудов и проводится под гемостазиологическим контролем.

При выявлении патологической гиперкоагуляции (сочетание гиперактивности плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза с признаками внутрисосудистого тромбино- и фибринообразования,

обнаружение продуктов деградации фибрина и фибриногена или комплекса тромбин-антитромбин 111) показано назначение антикоагулянтов.

В настоящее время оптимальным для этих целей признан низкомолекулярный гепарин. Его преимуществами над стандартным гепарином в этой ситуации являются отсутствие осложнений, свойственных длительной гепаринотерапии (кровотечений, гематом, остеопороза, аллергии,

тромбоцитопении и др.), высокая противотромботическая активность в значительно меньших чем у гепарина дозах. Вместе с тем он, так же как и гепарин, не проходит через плацентарный барьер, не мутагенен и не тератогенен. Особенность действия низкомолекулярного гепарина заключается в том, что он игибирует процесс свертывания крови на фазе образования протромбиназы, т.е. в более ранних стадиях, что требует

44

меньшего количества ингибитора, чем в конечных стадиях. Механизм действия низкомолекулярного гепарина позволяет проводить лечение в терапевтических, а тем более в профилактических дозах, без лабораторного контроля. Профилактическая доза низкомолекулярного гепарина составляет

0,3-0,6 мл 1- 2 раза в сутки подкожно. При этом максимальная концентрация препарата в плазме крови отмечается через 2-3 часа, а

терапевтическая доза удерживается в течение 8-12 часов.

Профилактика тромботических осложнений стандартным гепарином в группах высокого риска проводится введением препарата в дозе 5 тыс. ЕД 2- 3 раза в сутки подкожно. Такая доза обычно вызывает достаточный уровень гепаринемии и не сопровождается ощутимой гипокоагуляцией.

Вслучае оперативного родоразрешения в комплекс профилактических мероприятий входит интраоперационное введение реополиглюкина в сочетании с тренталом (5мл). Эти специфические методы профилактики должны сочетаться с бинтованием ног.

Вгруппах наибольшего риска антикоагулянтная профилактика показана на протяжении всего гестационного периода с регулярным гемостазиологическим контролем. При длительном применении гепарина его введение прекращают за сутки до планового кесарева сечения или с началом родовой деятельности с возобновлением терапии в послеродовом/послеоперационном периоде спустя 6-8 часов. Стандартный гепарин в послеродовом/послеоперационном периоде назначается в дозе

45

5000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно в течение 7 дней, низкомолекулярный гепарин – в дозе 0,3-0,6 мл подкожно раз в сутки в течение 10-14 дней. В

состав терапии включаются дезагреганты – аспирин по 0,125 г в сутки,

курантил по 50 мг 3 раза в сутки, а у родильниц с варикозной или посттромботической болезнью – препараты, укрепляющие сосудистую стенку, – троксевазин по 0,3 г 3 раза в сутки, эскузан по 1 драже 3 раза в сутки, местно – препарат Гинкор Форт.

Коррекция гемостазиологических нарушений у беременных при выявленном АФС проводится путем назначения антиагрегантов – курантил 75-150 мг ежедневно, трентал 300-600 мг или теоникол в дозе 0,045 в сутки под контролем за показателями гемостазиограммы (1 раз в неделю). В случае,

когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с гиперкоагуляцией в плазменном звене и появлением маркеров внутрисосудистого свертывания, целесообразно раннее применение малых доз гепарина – по 5000 ЕД подкожно 3 раза в сутки. Возможно назначение гепарина по 10000 ЕД в сутки в вену капельно в 400 мл реополиглюкигна.

Длительность терапии определяется степенью гемостазиологических нарушений. Потенцированию действия гепарина способствует назначение аспирина по 80-100 мг в сутки.

Весьма актуально и использование эфферентных методов терапии -

плазмафереза, который может проводиться как в качестве подготовки к беременности, так и во время нее.

46

У пациенток с АФЛ считается целесообразным для подавления аутоиммунного процесса назначение глюкокортикоидной терапии уже в

качестве подготовки к беременности во 2-й фазе предполагаемого

фертильного цикла. Преднизолон в дозе 5 мг в сутки позволяет снизить активность аутоиммунного процесса и предотвратить развитие гемостазиологических нарушений. Стероидную терапию необходимо продолжать на протяжении всей беременности и 10-15 дней послеродового

периода с последующей постепенной отменой. Для профилактики

реактивизации вирусной инфекции на фоне приема глюкокортикоидов у инфицированных вирусами беременных с АФС проводится лечение иммуноглобулином в дозе 25 мг через день (3 дозы) внутривенно капельно Лечение иммуноглобулином целесообразно в 1-м триместре беременности, в 24 недели и перед родами. В родах у пациенток данной группы высок риск отслойки плаценты. Показано исследование гемостаза непосредственно перед родами или в родах, а также на 3-и и 5-е сутки послеродового периода.

У родильниц с сочетанными формами тромбофилии (АФС+генетические

формы или мультигенные формы) показана противотромботическая

профилактика в течение 3 недель с последующим переходом на длительное применение антивитамина К , варфарина.

При применении антикоагулянтов у беременных следует учитывать, что многие препараты - спазмолитики, непрямые антикоагулянты,

антиагреганты, седативные препараты и декстраны - потенцируют эффект

47

антикоагулянтов, что повышает риск геморрагических осложнений, особенно накануне родов или операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетание тромбоза глубоких вен и беременности - проблема,

которую еще предстоит решить до конца. Для успешной борьбы с этой патологией оптимально сотрудничество акушеров, гемостазиологов и сосудистых хирургов. Активное выявление факторов риска венозного тромбоза на всех этапах беременности, осуществление адекватной профилактики, своевременная и полноценная терапия возникшей патологии

– вот тот путь, который позволит снизить материнскую и перинатальную смертность.

48