4 курс / Акушерство и гинекология / Тромбозы_глубоких_вен_при_беременности_Салов_И_А_

врача: при легкой форме заболевания больная может находиться в

общехирургическом стационаре, при среднетяжелой форме необходима госпитализация в специализированное сосудистое отделение, а тяжелая форма определяет необходимость пребывания больной в реанимационном отделении.

В течении острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей различают острую фазу, длящуюся обычно около месяца, во время которой активный тромботический процесс стихает, уступая место ретракции тромба и спонтанному фибринолизу. Затем в подострой фазе (1-6 месяцев) стихает и воспалительный процесс в области тромбированных вен, определяются пути венозного оттока в обход закрытых магистральных вен. В фазе реканализации (6 месяцев - 3 года) организованные тромбы подвергаются пропитыванию сосудами, которые частично, а иногда и полностью восстанавливают проходимость тромбированной вены.

Как правило, венозный тромбоз не оканчивается выздоровлением, так как поврежденный клапанный аппарат утрачивает свою функцию, и

хроническая венозная недостаточность конечности и посттромбофлебитический синдром являются постоянными спутниками данных больных.

Клиническая диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей во время беременности более сложна из-за исходной венозной гипертензии в нижних конечностях с лимфо-венозной недостаточностью ног, особенно с

30

левой стороны, а также перераспределения болевой импульсации в связи с беременностью. Наиболее часто больные жалуются на диффузные боли внизу живота и/или в ноге. Дополнительные сложности возникают, если сосудистая патология развивается на фоне других осложнений беременности

– гестоза, многоводия, угрозы прерывания беременности.

При диагностике следует исключить другие возможные причины обнаруженных клинических проявлений: кисту Беккера (дивертикул синовиальной мембраны коленного сустава, который выдается через подколенную ямку); опухоль, в том числе костную; первичную венозную недостаточность; поверхностный тромбофлебит; гемартроз; сердечную недостаточность при кардиальной патологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В последнее десятилетие предпочтение отдается неинвазивной диагностике.

Наиболее безопасны технологии импедансной плетизмографии, дуплексного исследования, сочетания допплерографии вен нижних конечностей и импедансной плетизмографии. В тех случаях, когда после применения неинвазивных методик остаются сомнения в диагнозе, следует прибегнуть к флебографии. Ограниченная венография с защитой таза и живота значительно редуцирует лучевую нагрузку плода, но не позволя ет визуализировать подвздошные вены, поэтому для исключения тромбоза подвздошных вен необходима полная венография.

31

Метод импедансной плетизмографии основан на изменении отклонения электрического импеданса в результате изменения объема крови

существенно препятствует оттоку крови, мелкие же тромбы, не облитерирующие отдельные икроножные вены, или тромбы вне крупных венозных сосудов могут быть не выявлены. Тем не менее, при наличии достаточно выраженной клинической картины илеофеморальных тромбозов,

наиболее часто встречающихся в акушерской практике, этот метод

достаточно информативен. Обычно требуется проведение неоднократных исследований на протяжении 7 – 14 дней, если результаты первого теста не убедительны. Если при повторных исследованиях тест окажется положительным, тромбоз может быть диагностирован. Наиболее достоверны результаты исследования, проведенного в первые два триместра беременности, поскольку в последнем триместре беременности увеличенная матка вызывает компрессию сосудов, что может дать ложноположительный результат. В связи с этим при положительном результате импедансной плетизмографии, проведенной в третьем триместре, тест должен быть повторен в положении пациентки на боку в течение 20-30 минут.

Многими исследователями рекомендуется проведение компрессионной ультрасонографии, которая позволяет непосредственно визуализировать

32

глубокие вены и дифференцировать их от обструкции поверхностных вен.

Обнаружение неподвергнувшихся компрессии венозных сегментов с высокой степенью вероятности свидетельствует о тромбозе глубоких вен. В отличие от импедансной плетизмографии компрессионная ультрасонография наиболее чувствительна при диагностике проксимальных тромбозов, но малоинформативна при выявлении изолированных тромбов подвздошных вен, которые при беременности развиваются гораздо чаще. Поэтому, если данный метод выявляет не подвергнувшийся компрессии венозный сегмент,

диагноз тромбоза ставится; однако, если тромб не выявлен, а клиника имеет место, следует провести повторные исследования в динамике.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ.

Самое грозное осложнение венозного тромбоза - эмболия легочных артерий. В 60-80% случаев ТЭЛА является следствием венозного тромбоза нижних конечностей как в акушерской, так и в хирургической практике.

Закупорка ветвей легочной артерии приводит к развитию инфаркта легкого с последующим рассасыванием его или образованием некротических очагов.

При эмболии легочной артерии смерть может наступить мгновенно или же симптомы эмболии нарастают в течении нескольких часов. На фоне полного благополучия у больной внезапно возникает острая боль за грудиной и мучительное, затрудненное дыхание, удушье, кашель. Кожа и видимые слизистые бледнеют, появляется их цианотичный оттенок, холодный

33

липкий пот. Развиваются выраженная тахикардия, аритмия сердечных тонов,

падает артериальное давление. Смерть наступает от остановки сердца. Если больная не погибает в ближайшее время, то спустя несколько дней появляются кровохаркание, повышение температуры до фебрильных цифр,

желтушное окрашивание кожных покровов.

При поражении мелких ветвей легочных артерий тромбоэмболия чаще остается нераспознанной. Симптоматика бывает минимальной – умеренные тахикардия и тахипноэ, ощущение дискомфорта. Нередко ставится диагноз послеоперационной пневмонии, плеврита, инфаркта миокарда, миозита.

Методы исследования, используемые при подозрении на ТЭЛА,

включают ЭКГ и рентгенологическое исследование, результаты которых не

имеют специфических особенностей при ТЭЛА, но могут помочь диагностировать или исключить другую сердечную и легочную патологию.

При электрокардиографии выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца, ишемия миокарда. Характерен глубокий зубец S1,

патологический зубец Q111, инверсия зубца T111, инверсия зубцов Т в

эмболии без инфаркта легких рентгенограмма обычно не имеет особенностей, иногда описывается проксимальная дилятация основных легочных артерий и олигемия дистальнее эмболии. При ТЭЛА с инфарктом

34

легкого рентгенологическая картина более яркая – выбухание легочного конуса, расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия,

расширение корня легкого, картина «ампутации ветвей легочной артерии»,

наличие треугольной тени, обращенной верхушкой к корню легкого,

приподнятый купол диафрагмы на стороне поражения, иногда выпот в

плевральной полости.

Возможно использование импедансной плетизмографии и компрессионной ультрасонографии, позволяющих диагностировать

тромбофлебит глубоких вен, что в сочетании со специфической клиникой

поддержание оксигенации и сердечного выброса, на стимуляцию лизиса тромба и предотвращение нарастания тромба, должно начинаться незамедлительно до окончания всех диагностических мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1.Оксигенотерапия с помощью маски (6 литров в минуту).

2.Гепарин 5-10 тыс. ЕД / ч в вену, далее 1-2 тыс. ЕД / ч внутривенно.

3.Коррекция дозы гепарина под контролем активного частичного тромбопластического времени (АЧВТ) до удлинения его в 2-2,5 раза.

35

В тех случаях, когда после проведенного комплексного обследования,

установлено,что угрозы возникновения жизненно опасных осложнений:

ТЭЛА, венозной гангрены - нет, лечение должно быть консервативным.

Безусловным лидером в консервативной терапии является гепарин. Он не проходит через плацентарный барьер, не обладает тератогенными свойствами. Большинство авторов рекомендует внутривенное введение полных доз гепарина (20-30 тыс. ЕД ежедневно) на растворе реополиглюкина, физиологическом растворе или растворе глюкозы в течение первых 5-10 суток острого венозного тромбоза с последующим подкожным введением низких доз гепарина в течение 4 - 12 недель после родов. Доза считается адекватной при удлинении АЧВТ в 2 раза и снижении индекса тромбодинамического потенциала до 5-7 единиц. Контроль за гепаринотерапией возможен при анализе времени свертывания крови.

Лишь немногие отдают предпочтение низкомолекулярному гепарину – фраксипарин, кальципарин, клексан, клавирин. В послеродовом и послеоперационном периодах антикоагулянтная терапия должна быть возобновлена ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Спустя 7-10 дней применения гепарина возможен переход на непрямые антикоагулянты. Учитывая отсроченный антикоагулянтный эффект непрямых антикоагулянтов, следует в течение первых 2-3 дней начала терапии не прерывать введение гепарина. Терапия непрямыми антикоагулянтами продолжается по меньшей мере 4 - 6 недель.

37

В настоящее время общепризнано, что тромболитическая терапия при

проницаема для этих препаратов, что может привести к интракраниальной травме плода, к отслойке плаценты и кровотечению у матери.

Из других препаратов, применяемых в лечении венозного тромбоза,

должны быть отмечены антиагреганты. Чаще используются низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин, курантил, реже – салицилаты.

Среди немедикаментозных мероприятий следует выделить постельный режим, особенно в первые 10 дней острого тромбоза, с возвышенным положением больной конечности, эластическое бинтование ног при ходьбе.

В комплексную терапию беременным с тромбозом глубоких вен целесообразно включать лечебный плазмаферез, что позволяет отменить введение гепарина перед предстоящим родоразрешением, создает благоприятные гемореологические и гемокоагуляционные условия для выполнения радикальной операции на глубоких венах, предупреждает возможные тромботические осложнения, облегчает течение посттромбофлебитического синдрома.

38

. Применение этого метода позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гиперкоагуляцию, уменьшить дозу медикаментозных препаратов. Специфическим эффектом плазмафереза является детоксикация, которая достигается путем элиминации экзогенных и эндогенных токсичных субстанций, а также благодаря антиоксидантному действию (активизируется процесс биотрансформации промежуточных метаболитов и эндотоксинов до конечных продуктов). Коррекция реологических свойств происходит путем влияния на все звенья системы гемостаза: плазменное, клеточное, сосудистое. При лечении пациенток с антифосфолипидным синдромом особое значение приобретает удаление в процессе плазмафереза антифосфолипидных аутоантител, иммунных комплексов, аутоантигенов, что позволяет снизить активность аутоиммунного процесса. При плазмаферезе изменяются функциональные свойства мембран клеток, в частности, повышается деформируемость и снижаются агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов, что очень важно в связи с наличием у большинства больных с АФС гиперкоагуляции.

В случае, если тромбоз глубоких вен у беременной может реально осложниться или осложнился ТЭЛА, кроме проводимой консервативной терапии выполняются хирургические манипуляции с целью предотвращения новых осложнений. Чаще всего в данных ситуациях производят установку в нижнюю полую вену кава-фильтров – постоянных, реже временных.

Используется в основном доступ через верхнюю полую вену. Показанием

39