4 курс / Акушерство и гинекология / Тромбозы_глубоких_вен_при_беременности_Салов_И_А_

6. По типу клинического течения

6.1Прогрессирующий тип течения

6.2Стабилизированный тип течения

6.3Регрессирующий тип течения

7. По степени нарушения венозного оттока

7.1Степень компенсации

7.2Степень субкомпенсации

7.3степень декомпенсации

8.По тяжести клинических проявлений

8.1Легкая форма

8.2Среднетяжелая форма

8.3Тяжелая форма

9.По характеру тромбоза

9.1Обтурирующий тромбоз

9.2Необтурирующий тромбоз а)флотирующий тромбоз б) пристеночный тромбоз

в) сочетающийся тромбоз (обтурирующий с элементами флотации).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей иногда проста, а в ряде случаев крайне сложна из-за клинического многообразия

20

сопутствующих состояний и патологий, а также из-за различной лабораторной, функциональной, ультразвуковой и рентгенологической оснащенности того или иного лечебного учреждения.

В первые несколько суток с момента начала заболевания (до 10 дней)

можно различить три типа тромбоза:

1)флеботромбоз, когда клиническая картина венозного стаза развивается быстро и внезапно и существенных признаков воспаления нет

2)тромбофлебит, когда наряду с признаками венозной недостаточности в конечности имеются признаки воспалительного процесса

3)септический венозный тромбоз, когда к исходно асептическому тромбозу присоединяется инфекция, и кроме местных признаков воспаления магистральной вены имеются симптомы выраженной эндогенной интоксикации.

В дальнейшем тромбофлебит и флеботромбоз развиваются сходно (к

тромбозу присоединяется воспаление, а к воспалению - тромбоз), хотя в первую неделю болезни дифференциация этих двух состояний может сыграть решающую роль в определении тактики лечения больного.

Втечении заболевания различают продромальную стадию, ха-

рактеризующуюся первичным тромбообразованием в венах (флеботромбоз)с

отсутствием явных признаков нарушения венозного оттока - кровяной сгусток находится в просвете сосуда свободным, не прикрепленным к стенке сосуда, проходимость венозного ствола не нарушена.

21

В первые 7-8 суток флеботромбоз протекает малосимптомно. Позже в

результате вторичного воспаления стенки сосуда, изменения эндотелия

наступает фиксация тромба, и флеботромбоз переходит в следующую стадию своего развития – тромбофлебит с его более выраженной клинической картиной. К сожалению, нередко флеботромбоз диагностируется не по местным проявлениям заболевания, а по его тяжелейшему осложнению – эмболии легочной артерии (тромб не спаян со стенкой сосуда, риск возникновения эмболии высок). Следует знать, что появление первых симптомов флеботромбоза в значительной степени отстает от времени его формирования

Все симптомы, характерные для тромбоза независимо от его

локализации, можно условно подразделить на общие, функциональные,

болевые и симптомы застоя.

Классические общие вегетативные симптомы тромбоза – это

субъективное ощущение болезни, плохого самочувствия, беспокойства.

Может наблюдаться «беспричинная» тахикардия без повышения

температуры, иногда отмечается субфебрилитет. В акушерской практике особенно типична «двугорбая» температурная послеродовая реакция – после падения несколько повышенной температуры, обусловленной родами,

наступает отчетливо выраженный второй подъем температуры, вызванный тромбозом. «Необъяснимое» повышение температуры, не устраняемое антибактериальной терапией, является одним из самых ранних и частых

22

признаков тромбоза. Повышение температуры тела до 37,5- 38 градусов с первых дней заболевания наблюдается у 50% больных венозным тромбозом.

Лихорадочный период при тромбофлебите может продолжаться 2 - 3 недели,

сменяясь затем длительным – на протяжении нескольких недель,

субфебрилитетом. При резком спазме сосудов конечности температура конечности может быть понижена, в большинстве же случаев кожная температура в зоне поражения повышена.

Более чем у 50% больных наблюдается «ступенчатый» или «лестничный» пульс.

Иногда при флеботромбозе имеют место умеренные боли в поясничной области, внизу живота или в конечности. Только при пристальном обследовании больной в ряде случаев удается определить наличие уплотнения и умеренной болезненности при сдавлении икроножной мышцы пораженной конечности. Боль возникает в подколенной области и в области икроножных мышц при форсированном тыльном сгибании стопы. Отека конечности может не быть даже при частичной окклюзии сосуда.

Боли в пояснично-крестцовой области могут быть причиной ошибочных диагнозов - радикулита, миозита, урологической патологии.

Боли, локализующиеся в подвздошно-паховых областях, могут быть расценены как воспалительный процесс в придатках матки или острый аппендицит. Однако, следует отметить, что боли в животе при

23

флеботромбозе носят тупой характер, иррадиируют в поясницу и бедро и не сопровождаются перитонеальными явлениями.

Акушерам необходимо помнить о возможности тромбоза висцеральных тазовых вен, некоторые симптомы которого: отек наружных половых органов, сглаженность надлобковой и паховой складок - у родильниц

иногда трактуются как последствия родовой или операционной травмы.

Процесс тромбообразования в послеродовом периоде чаще всего

инволюции матки, более обильные чем в норме, кровянистые лохии. При влагалищном исследовании матка бывает чувствительна при пальпации, а

наружная ее поверхность неровная - определяются тяжи извитых

уплотненных вен.

При дальнейшем развитии процесс распространяется на тазовые,

подвздошные, бедренные вены. Тромбофлебит тазовых вен по своей клинике похож на метротромбофлебит. При этом появляются боли в боках, в паху.

Возможны геморроидальные боли, боли в области половых губ и мочевого пузыря. Иногда больные предъявляют жалобы на нелокализованные боли в ноге, спине, ягодице.

При влагалищном исследовании определяются болезненность в области матки, боль при смещениях шейки, обнаруживаются извитые плотные тяжи,

24

идущие от области внутреннего зева к боковой стенке таза в основании широкой маточной связки или от угла матки к крестцово-подвздошному сочленению. Позже в области придатков матки начинает пальпироваться опухолевидное образование, похожее на воспалительно измененную маточную трубу.

У беременных и родильниц при отсутствии инфекционных осложнений тромбофлебит обычно бывает восходящим – начинается с поверхностных или глубоких вен голеней и стоп и распространяется на глубокие вены бедра.

Стадия выраженных клинических проявлений при тромбозе глубоких вен нижних конечностей характеризуется наличием классической триады симптомов – боль, отек, изменение окраски пораженной конечности.

Болевые симптомы возникают при развитии реактивного флебита

(реакция на наличие тромба как инородного тела). Болезненные ощущения бывают различными по интенсивности - от ощущения тяжести, распирания,

утомляемости, мышечной напряженности в области голени, до острых болей в области подошвы, голени, бедра, паховой области с иррадиацией вдоль сосудов.

Боль вдоль вен нижних конечностей – явный признак тромбофлебита вен этой области. Это боли в канале аддукторов, боли при наложении манжеты с нагнетанием давления до 150 мм рт. ст. на нижнюю треть бедра и дистальную часть голени. Характерны ощущение «ползания мурашек по

25

коже», ощущение тяжести в ноге, боль в подколеннике, рвущие боли и cудороги чаще в области голени, наличие болевых точек Мейера (вдоль передней или задней большеберцовой вены, по внутреннему краю большеберцовой кости, в дистальной или проксимальной трети голени, в

середине голени кнаружи от большеберцовой кости) и Путцера (вдоль задней вены голени), боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы. Известен симптом Мозеса – появление болезненности при пальпации или сдавлении икроножных мышц. Голень сдавливают вначале в переднезаднем направлении, а затем с боков. Появление боли при сдавлении в переднезаднем направлении указывает на поражение глубоких вен голени.

Могут ощущаться боли при надавливании на сухожилия стопы, боли в подошве и при движении пальцев ноги.

При тромбофлебите глубокой вены бедра и распространении процесса на вены таза появляется сильная боль при прижатии глубокой бедренной вены к горизонтальной ветви лонного сочленения на уровне треугольника Скарпи.

Возможны проявления симптома Лискера – возникновение костных болей,

вызываемых постукиванием пальцем по передней поверхности голени медиально от гребня большеберцовой кости, симптома Лувеля – боли в нижней конечности после чихания или кашля.

Боли, локализующиеся в икроножных мышцах, в подколенной ямке,

по передневнутренней поверхности бедра, в паховой области, являются

26

постоянным признаком тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

Появление болевого синдрома чаще всего указывает на начало организации тромба. Внезапное усиление болей и отека может свидетельствовать о рецидиве тромбоза, что делает весьма вероятной полную облитерацию сосуда с последующими тяжелейшими осложнениями –

некрозом стопы, ТЭЛА. Так как тромб связан с венозной стенкой слабо, и

омывается током крови, одним из ранних симптомов болезни может быть тромбоэмболия легочной артерии.

У части больных заболевание начинается внезапно, с появления резких болей, которые носят ишемический характер и обусловлены выраженным артериальным спазмом. В таких случаях больная ограничивает движения пораженной конечности из-за усиления болей, при этом иногда наблюдаются признаки псоита - сгибательная контрактура бедра, симптом «прилипшей»

пятки, расстройства чувствительности, парез конечности.

В стадии клинических проявлений классическая картина тромбоза

глубоких вен нижних конечностей характеризуется возникшим достаточно быстро (от нескольких часов до нескольких суток) отеком конечности,

имеющим нисходящую (от бедра к голени) или восходящую направленность.

Причинами развития отека служат гипоксия и повышение проницаемости капиллярного эндотелия в результате артериального спазма, а также,

вероятно, закупорка лимфатических путей, вовлеченных в

27

парафлебитический воспалительный процесс. При глубоком тромбофлебите голени отекают стопа и голень, при поражении тазовых вен отекает вся нога.

Степень отека определяют путем сравнительного измерения окружности пораженной и здоровой конечности. В большинстве случаев после надавливания пальцем на зону отека углубления не остается. Отсутствие отека указывает на неполную окклюзию вены, что может свидетельствовать о более тяжелом прогнозе из-за высокого риска ТЭЛА.

При полной окклюзии венозного ствола конечность становится отечной,

кожа - напряженной, блестящей, появляются цианоз конечности, рас-

ширение подкожных вен, выступание их над кожей и усиленный венозный рисунок.

Цианоз может появляться постепенно и усиливаться при опущенных нижних конечностях. Расширение поверхностных вен происходит при развитии сети коллатерального кровообращения. Описывается признак Пратта – при глубоком венозном тромбозе расширяются подколенные вены.

Иногда наблюдаются гидрартроз, уплотнение тканей ног, пассивная подвижность икры, голубоватый оттенок ногтей на пораженной конечности.

Обычно имеет место локальное повышение температуры кожи в зоне поражения, реже – похолодание кожи конечности как результат спазма артериальных сосудов. Нередки исчезновение рефлексов и вегетативные нарушения регуляции – влажная кожа.

28

«Этажные» сегменты тромботического поражения отличаются последовательным вовлечением в тромботический процесс коллатеральных путей оттока крови из конечности и, как правило, каждый последующий

клинически протекает тяжелее предыдущего.

Тяжесть клинических проявлений зависит от степени компенсации венозного оттока и возникающих ранних осложнений острого венозного тромбоза. Венозный отток оценивается как компенсированный, если отек отсутствует или выражен незначительно (до 4 см по сравнению со здоровой

конечностью), нет сильных болей в ноге, выраженного цианоза, как

субкомпенсированный – при отеке ноги до 8 см, умеренных болях и цианозе,

декомпенсированный, при выраженном отеке - более 8 см, сильном болевом синдроме и резком цианозе конечности.

При компенсации и субкомпенсации венозного оттока и отсутствии

тромбоэмболии легочной артерии, заболевание расценивается как

протекающее в легкой форме. При декомпенсации венозного оттока и отсутствии клиники тромбоэмболии легочной артерии, а также других ранних осложнений венозного тромбоза : венозной гангрены, восходящего тромбоза нижней полой вены - констатируется среднетяжелая форма болезни. В случае присоединения ранних осложнений венозного тромбоза или развития нарушений жизненно важных функций (сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность и т.д.) форма заболевания расценивается как тяжелая. Данное деление на формы определяет тактику

29