4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

224 ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

2 РИСК ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При переношенной беременности увеличивается частота перинатальной смертности. В не­ которых случаях это связано с наличием врожденных пороков развития плода, которые чаще наблюдаются среди переношенных детей, чем среди новорожденных, родившихся в срок. Другой основной причиной перинатальной гибели является смерть новорожденно­ го вследствие развития асфиксии.

Риск перинатальной смертности при переношенной беременности резко возрастает при развитии родовой деятельности. И гибель происходит значительно чаще в течение интранатального и постнатального периодов, чем антенатального. Наличие мекония в околоплодных водах является, как правило, сопутствующим симптомом при гибели пло­ да от асфиксии в интранатальном или раннем постнатальной периодах.

Случаи развития судорог в раннем постнатальной периоде, являющихся маркером тяжелой перинатальной асфиксии, встречаются в 2 -5 раз чаще у новорожденных, родив­ шихся после 41-й недели беременности.

3 П р о ф и л а к т и к а п е р е н о ш е н н о й б е р е м е н н о с т и

«Отстаивание оболочек» (пальцевое отделение плодных оболочек от внутренней поверх­ ности стенок матки над внутренним зевом) при доношенной или переношенной беремен­ ности может уменьшить как частоту индуцированных родов, так и частоту продолжения беременности более 42 недель. При этом не выявлено никакого влияния этой процедуры ни на характер последующего родоразрешения, ни на повышение риска развития инфек­ ции. При влагалищном исследовании с целью «отслаивания оболочек» пациентки обыч­ но испытывают дискомфорт; кроме того, могут появиться кровянистые выделения и не­ регулярные маточные сокращения (см. главу 40).

В двух небольших клинических исследованиях после 39-й недели беременности и до родов пациенткам рекомендовали проводить стимуляцию сосков (группа контроля без стимуляции). В одном из них показано снижение случаев переношенной, после 42 недель, беременности, в другом никаких различий в группах обнаружено не было. Ни в одном исследовании не получено различий по другим критериям. К настоящему времени сти­ муляция молочной железы и сосков не может быть рекомендована для профилактики переношенной беременности. Она не должна внедряться в клиническую практику без дальнейших исследований ее эффективности и приемлемости для пациенток.

4 Р у т и н н а я п р а к т и к а р о д о в о з б у ж д е н и я

В течение многих лет акушерами высказывались противоположные и непримиримые мнения относительно роли индуцированных родов при ведении переношенной беремен­ ности. Результаты даже больших по объему исследований, основанных на наблюдениях, не вносили достаточной ясности в решение вопроса из-за присущих таким исследовани­ ям погрешностей при формировании выборки, а также влияния как продолжительности самой беременности, так и других факторов на получаемые результаты. Достоверные доказательства преимуществ тактики обязательного рутинного родовозбуждения после 41 недели по сравнению с тактикой выборочной индукции получены из рандомизирован­ ных исследований. Теперь наконец-то стали доступны результаты многих подобных ис­ следований. В ряде клинических исследованиях для выявления риска и эффективности

226 ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

свидетельствует о том, что полученные данные справедливы независимо от числа пред­ шествующих беременностей, исходного состояния шейки матки, метода индукции или общего уровня кесаревых сечений в исследовании. Анализ подгрупп показал также суще­ ственное снижение кесаревых сечений среди первородящих женщин, у которых для ин­ дукции родов использовались простагландины, а общий уровень кесаревых сечений в выборке достигал 10 % и более. Это подвергает сомнению широко укоренившееся поло­ жение о том, что существует неразрывная связь между индукцией родов при переношен­ ной беременности и увеличением частоты кесарева сечения.

5 Н а б л ю д е н и е

Во всех рандомизированных клинических исследованиях, посвященных родовозбуждению при 41-й неделе беременности, использовались методы наблюдения за состоянием плода, если роды планировалось вести консервативно. Это наблюдение обычно включало консультативные обследования каждые 2-3 дня после 41-й недели беременности и варь­ ировало от неинвазивных методов обследования, таких как ультразвуковое обследование или кардиотокография, до достаточно инвазивных процедур, таких как амниоскопия или амниоцентез. Имеются данные в пользу того, что эти методы обследования могут выя­ вить случаи беременности, при которых «что-то не так», однако мало доказательств того, что они улучшают исходы беременности или могут устранить дополнительный риск, связанный с переношенной беременностью. Лишь контролируемые исследования позво­ лили обнаружить отсутствие преимуществ комплексного мониторинга состояния плода с использованием компьютерной кардиотокографии, определения амниотического индек­ са, оценки дыхательных и групповых движений тела плода по сравнению с простым мониторингом при использовании стандартной кардиотокографии и ультразвукового измерения максимального вертикального размера в амниотической полости,

6З а к л ю ч е н и е

Вбольшинстве случаев переношенная беременность представляет собой вариант нор­ мальной беременности и заканчивается благоприятным исходом вне зависимости от тактики родовспоможения. В небольшом числе случаев при переношенной беременно­ сти наблюдается повышение риска перинатальной гибели и судорог в раннем неона­ тальном периоде.

Там, где ультразвуковое обследование на ранних этапах беременности является доступ­ ным и не превышает разумную стоимость, его следует рутинно проводить, в частности, для определения предполагаемого срока родов и предотвращения необоснованного примене­ ния родовозбуждения в связи с ошибочным диагнозом переношенной беременности.

Родовозбуждение после 41-й недели беременности уменьшает риск перинатальной смер­ ти, при этом на каждые 500 родов предотвращается гибель одного плода. Рутинное родо­ возбуждение снижает риск появления мекония в околоплодных водах и не является при­ чиной каких-либо серьезных осложнений. При условии, что применяемый метод индукции является адекватным, родовозбуждение при переношенной беременности может вести также к небольшому уменьшению риска кесарева сечения.

Родовозбуждение до 41-й недели беременности не сопровождается никакими преиму­ ществами, кроме небольшого уменьшения частоты примеси мекония в амниотической жид­ кости. Уменьшение перинатальной смертности проявляется при сроке 41 недели беремен­

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 227

ности при плановом родоразрешении. Тактика рутинного родовозбуждения при физиоло­ гической беременности при сроке 40—41 неделя не может рекомендоваться в свете резуль­ татов контролируемых клинических исследований и не показана в большинстве случаев.

Врачи-акушеры, акушерки и родители должны быть также осведомлены о незначи­ тельной ценности доказательств в поддержку применения любого из методов наблюде­ ния за плодом, которые обычно предлагаются женщинам при переношенной беременно­ сти. Лучшей тактикой является предоставление пациентке полной информации, включая данные о возможности небольшого снижения риска перинатальной смертности при ис­ пользовании индукции родов. Как только продолжительность беременности достигает полной 41 недели, женщинам, выбравшим родовозбуждение, должен быть предложен из доступных методов наиболее эффективный.

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Bakketeig, L.S. and Bergsjo, P., Post-term pregnancy: magnitude of the problem.

Crowley, P, Post-term pregnancy: induction or surveillance?

Библиотека Кохрейна

Alfirevic, Z. and Neilson, J.P ., Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies.

Boulvain, M. and Irion, O., Stripping/sweeping the membranes for inducing labour or preventing post-term pregnancy.

Chambers, H.M. and Chan, F.Y., Support for women/families after perinatal death.

Crowley, P., Interventions for prevention or improving the outcome of delivery at or beyonc term.

Neilson, J.P ., Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.

ГЛАВА 27

Гибель плода

1 Введение

2Выбор между активной и выжидательной тактикой

3Выбор метода родовозбуждения

4Заключение

1 Введение

Интервал между установлением диагноза антенатальной гибели плода и родоразрешением является-периодом огромного стресса для матери. После того, как диагноз установлен и подтвержден при помощи ультразвукового исследования, женщине требуется время и под­ держка, чтобы смириться с этим. Спешить при этом не следует. Женщину необходимо осведомить о возможных методах оказания ей помощи, дать ей время для обдумывания, и она сама должна решить, что делать. Женщина должна иметь время для переживания тяжести утраты, ей необходимо создать обстановку, в которой она бы чувствовала себя в безопасности. Многие женщины хотят вернуться домой, даже на короткий период. Необхо­ димо спросить у женщины, каким образом она приехала в госпиталь, Она не должна сама садиться за руль машины или уходить без сопровождения.

2 В ыбор м е ж д у а к т и в н о й и в ы ж и д а т е л ь н о й т а к т и к о й

С позиций физиологических подходов к физическому здоровью женщины проведение родовозбуждения после смерти плода не имеет каких-либо больших преимуществ или повышенного риска по сравнению с выжидательной тактикой. Преимущества и недостат­ ки обоих методов ведения беременности в этих случаях относятся почти исключительно к их эмоциональному и психологическому воздействию. Лучше всего предоставить воз­ можность судить об этом самой женщине, и только она должна сделать для себя выбор. Медицинский персонал должен предоставить ей полную информацию для осознанного выбора, а также обеспечить условия, при которых женщина будет испытывать наимень­ ший психологический и физический дискомфорт вне зависимости от выбранного ею метода (см. главу 49).

Неправильно полагать, что все женщины стремятся к наиболее быстрому родоразрешению прсле того, как их ребенок погиб внутриутробно. Для некоторых женщин самым тяжелым моментом является неопределенность и осознание смерти ее ребенка, отсрочка родоразрешения позволяет им еще какое-то время ощутить близость с ребенком, которо­ го они потеряют сразу после родов.

Однако многие женщины, наоборот, обеспокоены тем, чтобы прервать, беременность как можно быстрее. Некоторые даже считают, что это должно быть сделайо путем кесаре­ ва сечения. Обсуждение истинных фактов и возможных вариантов с женщиной и отцом

ВЫБОР МЕЖДУ АКТИВНОЙ И ВЫЖИДАТЕЛЬНОЙ ТАКТИКОЙ 229

ребенка предполагают сочувствие и понимание. Часто такие беседы помогают избавиться от первоначального чувства страха, подозрительности,.комплекса неполноценности и вины, которые обычно испытывают все медицинские работники так же, как и сама мать, после постановки печального диагноза.

Главным преимуществом выжидательной тактики является отсутствие необходимости в каком-либо вмешательстве. Женщина может находиться дома, и она при этом избегает процедур, которые могут оказаться менее эффективными и даже более опасными, чем предполагалось.

Недостатки выжидательной тактики в основном связаны с психологическими аспекта­ ми, они относятся к непредсказуемому и, как правило, довольно длительному периоду, в течение которого женщина может носить погибшего ребенка. Иногда она или ее род­ ственники находятся под впечатлением, что ребенок может разлагаться в полости матки и выделять отравляющие мать токсины. Важно рассеять такие опасения, хотя это не всегда удается сделать. .

Е ди нственная физическая опасность при,выжидательной тактике относится к возмож­ ным нарушениям в системе свертывания крови матери. Это на'йбол'ёсГ вероятно в тех "‘Тйучаях, когда смерть плода наступает вследствие отслойки плаценты. Нарушения коагу­ ляции в связи с другими причинами смерти плода наблюдаются редко. Гипофибриногенемия, которая считается причиной подобных нарушений, развивается очень медленно и редко проявляется клинически в первые 4 -5 недель после смерти плода. Ко времени появления клинических проявлений изменений в механизмах коагуляции родоразреше-

ние обычно уже происходит.

Главные преимУЩЁСТт.Ж1ИВной тактики родоразрешения при мертвом плоде заклю­ чаются в том, что пациентке предлагается окончание беременности, которая~уже"ж имеет цели, а посмертный диагногГТцшчшшсмерти плода легче поставить до развития мацера- ™ций тканей плода. Недостатки активной тактики относятся к методам, которые при этом применяются. Если проводят индукцию родов, эффективность и безопасность применяе­ мого способа становится главным фактором, влияющим на оценку относительных пре­

имуществ тактики в целом.

3 В ы б о р м е т о д а р о д о в о з б у ж д е н и я

Целый ряд препаратов и методов использовался для индукции родов при антенатальной гибели плода, включая солевой раствор, окситоцин, естественные простагландины, анало­ ги простагландинов типа 15-метил-простагландин F2a, сульпростон, мизопростол, а так­ же антагонист прогестерона мифепристон. Обсуждение препарата должно ограничивать­ ся способом проведения индукции, выбором простагландинов или выбором других препаратов в случае недоступности или неприемлемости простагландинов.

В случае если смерть плода наступает на поздних сроках беременности, как прави­ ло, для индукции родов используются простагландины, которые обычно применяются при других показаниях для родовозбуждения (см. главу 40). Хорошо освоенные мето­ ды обычно проходят успешнее, чем те, для производства которых необходимо допол­ нительное обучение. Однако эти методы, возможно, будут менее эффективны на ран­ них стадиях беременности, когда чувствительность матки к простагландинам ниже, чем перед родами.

Внутривенное введение простагландинов в настоящее время повсеместно вытесняет­ ся другими способами из-за относительно высокой частоты побочных осложнений по-

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 231

«До кохрейновские» источники

Keirse, M.J.N.C., 15-methyl-prostaglandin F2alpha after fetal death. Review no. 06188. Low vs high dose sulprostone for induction after fetal death. Review no. 04474. Mifepristone for induction of labour after fetal death. Review no. 05533.

Другие источники

Bulgalho, A., Bique, C, Machungo, F. and Bergstrom, S. (1995). Vaginal misoprostol as an alternative to oxytocin for induction of labor — in women with late fetal death. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 74, 194-198.

Cabrol, D., Dubois, C., Cronje, H., Gonnet, J.M., Guillot, М., Maria, B., Moodley, J., Oury, J.E, Thoulon, J.M., Treisser, A., Ulmann, D., Correl, S., Ulmann, A. (1990). Induction of labor with mifepristone (RU 486) in intrauterine fetal death. Am.J. Obstet. Gynecol, 163, 540-542.

Ghorab, M.N. and El-Helw, B.A. (1998). Second-trimester termination of pregnancy by extra-amniotic prostaglandin F2alpha or endo-cervical misoprostol. A comparative study.

Acta. Obstet. Gynecol Scand., 77, 429-32.

Kanhai, H. and Keirse, M.J.N.C. (1989). Induction of labour after fetal death: a randomized controlled trial of two prostaglandin regimens. Br. ]. Obstet. Gynaecol, 96, 1400-1404.

Mahomed, K. and Jayaguru, A.S. (1997). Extra-amniotic saline infusion for induction of labour in antepartum fetal death: a cost effective method worthy of wider use. Br. J. Obstet. Gynaecol, 104, 1058-1061.

Toppozada, M.K., Shaala, S.A., Anwar, M.Y., Haiba, N.A., Addrabbo, S., el Abey, H.M. (1994). Termination of pregnancy with fetal death in the second and third trimesters —the double balloon versus extra-amniotic prostaglandin. Int.J. Gynaecol. Obstet., 45, 269-273.

Рождение ребенка

ГЛАВА 28

Социальная и профессиональная

поддержка при рождении ребенка

1 Введение

2Сущность поддержки при рождении ребенка

3Обстановка в родах, значение психологической поддержки

4Место родов

5Мужчины во время родов и рождения ребенка

6Другие люди для поддержки в родах

7Заключение

1 В в е д е н и е

Поддержка в период рождения ребенка может быть обеспечена профессионалами, ответ­ ственными за медицинскую помощь во время родов, а также лицами, специально подго­ товленными для оказания другой, не медицинской, помощи во время родов, или отцом ребенка, родственниками и друзьями. До сих пор в контролируемых исследованиях изу­ чалось, главным образом, значение и роль первых двух групп — людей, специально под­ готовленных для оказания социальной помощи при рождении ребенка. Представление о сущности и значении поддержки партнерами пациенток, членами семьи и друзьями по­ лучено только из исследований, основанных на наблюдениях.

2 С у щ н о с т ь п о д д е р ж к и п р и р о ж д е н и и р е б е н к а

Принципиальная характеристика поддержки при рождении ребенка заключается в том, чтобы роженице в любом случае были обеспечены надлежащие внимание и помощь в течение всего периода родов. Одного только физического присутствия во время родов недостаточно. Поддержка должна включать как мероприятия по обеспечению роженице физического благополучия, так и психологического комфорта.

Действия по созданию физического комфорта должны проводиться в соответствии с желаниями самой женщины. Они будут различными в связи с особенностями традиций и кудотуры, а также личностными особенностями роженицы. При этом человек, который осуществляет поддержку, — компаньон — может, например, держать женщину за руку, смотреть на нее, прохаживаться с ней, помогать ей в душе или ванне. При этом он или она могут осуществлять и обезболивающие процедуры, такие как, например, массирова­ ние, холодные ледяные примочки, бутылки с холодной или горячей водой на область болей. Компаньон может помочь женщине использовать дыхательные упражнения для расслабления или провести другие мероприятия, которые она практиковала во время беременности.

Эмоциональная поддержка может включать в себя визуальный контакт, советы, объяс­ нения, поощрения, подбадривания. При осуществлении поддержки необходимо быть уве­