4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

ГЛА ВА 14

Самопроизвольный аборт

1 Введение

2Подтверждение жизнеспособности плода

3Профилактика самопроизвольного аборта

3.1Постельный режим и госпитализация

3.2Гормоны

3.2.1Диэтилстилъбэстрол

3.2.2Прогестагены

3.2.3Хорионический гонадотропин человека

3.2.4Гормоны —агонисты лютеинизирующего релизинг гормона

3.3Иммунотерапия

3.4Вмешательства при аутоиммунных состояниях

3.5Другие лекарственные средства

4 Тактика при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности

4.1«Жди и наблюдай» по сравнению с хирургическим вмешательством

4.2Медикаментозный аборт по сравнению с хирургическим вмешательством

4.3Хирургическое вмешательство

4.3.1Анальгезия по сравнению с общим обезболиванием

4.3.2Вакуум-аспирация по сравнению с обычным юоретажем

4.3.3Профилактическое назначение антибиотиков

5 Заключение

1 В в еден и е

Самопроизвольный аборт — это спонтанное прерывание беременности до наступления срока, когда развитие плода делает возможным его внеутробное существование. Меди­ цинский персонал и родственники иногда считают, что нет особой трагедии в такой потере по сравнению с гибелью плода на поздних сроках беременности, однако часто как для женщины, так и ее партнера, это трагедия с такими же душевными страданиями. Самопроизвольный аборт - явление не редкое. Одна из семи клинически диагностиро­ ванных беременностей заканчивается абортом, как правило — в течение первых 14 недель беременности. Более половины плодов при этом имеют хромосомные аномалии. К дру­ гим факторам риска относится возраст матери старше 35 лет, многоплодная беремен­ ность, поликистоз яичников, аутоиммунные нарушения, плохо контролируемый диабет и наличие двух или более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе.

Повторные ранние самопроизвольные прерывания беременности встречаются у 1­ 2% супружеских пар. Неудивительно, что предложено и применяется в клинической практике большое количество методов, направленных на профилактику самопроиз­ вольного аборта, особенно у женщин с повышенной степенью риска этого осложне­ ния. И по сей день наиболее распространенными профилактическими методами тера­ пии этой патологии беременности являются назначение гормональных препаратов и

ПРОФИЛАКТИКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА 113

предписание постельного режима дома или в больнице. Выбор лечения должен ста­ виться в зависимости от установленной эффективности и от предпочтений, отдавае­ мых самой женщиной.

Значение психологической поддержки пациенток, находящихся в группе повышенного риска самопроизвольного аборта на ранних этапах беременности, не изучалось в рандо­ мизированных клинических исследованиях. Однако нерандомизированные сравнитель­ ные исследования позволяют считать, что даже одна такая поддержка может способство­ вать улучшению результатов вынашивания беременности. Поэтому принципиально важной является методически корректная оценка эффективности дополнительных способов тера­ пии этого осложнения беременности.

2 П о д т в е р ж д е н и е ж и зн е с п о с о б н о с т и п л о д а

При помощи ультразвукового исследования можно быстро и точно установить, жив плод или нет, и в определенной степени прогнозировать вероятность пролонгирования беременности при наличии кровотечения, как проявления угрожающего самопроизволь­ ного аборта. Это позволяет использовать рациональные подходы при ведении больных в ранние сроки беременности. Плодный пузырь может быть визуализирован на пятой неделе от даты последней менструации, а сам плод — на седьмой неделе. Как только появляется возможность визуализации плода при ультразвуковом исследовании, его можно измерить, а жизнеспособность подтвердить путем регистрации его сердечных сокращений. Жизнеспособность плода констатируется наблюдением сокращений серд­ ца, а его гибель — отсутствием таковых. Кроме случаев при очень ранних сроках бере­ менности, сомнений в диагностике не возникает. Анэмбриония, которая составляет са­ мую большую группу среди причин спонтанного прерывания беременности на ранних сроках, диагностируется по отсутствию визуализации эхоструктур плода при самом тщательном обследовании. При наличии небольших размеров плодного пузыря необ­ ходимо провести дифференциальную диагностику анэмбрионии и неосложненной бе­ ременности раннего срока путем повторного ультразвукового обследования. Признаком неразвивающейся беременности является отсутствие сокращений сердца у эмбриона. В ряде случаев при наличии живого эмбриона с помощью ультразвукового исследова­ ния не представляется возможным предсказать с определенной уверенностью, произой­ дет или нет самопроизвольный аборт. Такая группа составляет лишь 15% от числа всех самопроизвольных абортов. При этом хотя относительное уменьшение объема амнио­ тической жидкости, снижение активности плода или наличие большой внутриматочной гематомы и могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе, но специфические ультразвуковые признаки этого осложнения беременности могут отсутствовать.

3 П р о ф и л а к т и к а с а м о п р о и зв о л ь н о г о а б о рт а

3.1 Постельный режим и госпитализация

Постельный режим обычно предписывается пациенткам при целом ряде. осложнений беременности, включая привычное невынашивание в анамнезе или появление кровянис­ тых выделений из половых путей в ранние сроки при настоящей беременности. Женщи­ нам при этом может быть рекомендован постельный режим дома или госпитализация с целью обеспечения действительно постельного режима и возможности обследования в целях сохранения беременности.

114 САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

Распространенность рекомендаций относительно постельного режима дома или в боль­ нице значительно варьирует, но для некоторых регионов такой совет является обычным. Это назначение не безобидно. Постельный режим и длительная неподвижность для паци­ ентки чреваты опасностью развития тромбоэмболических осложнений. Как ограничение постельным режимом дома, так и госпитализация в период беременности могут вести к большим финансовым и социальным затратам для беременной женщины и ее семьи, осо­ бенно для тех, у кого есть дети. Антенатальная госпитализация часто вызывает большие неприятности и ощущение напряжения вследствие изоляции женщины от семьи в период ее наибольшей тревоги и волнения. Кроме того, это приводит к значительным затратам системы здравоохранения.

Только одна попытка контролируемого исследования эффективности постельного режима в целях лечения угрожающего аборта была предпринята более copoita пяти лет тому назад. Результаты этого исследования не подтвердили точку зрения, что тактика рекомендации постельного режима уменьшает риск самопроизвольного аборта после по­ явления кровянистых выделений на ранних сроках беременности.

Постельный режим иногда назначается в течение многих дней при продолжающихся кровянистых выделениях или кровомазании, и это может вести к серьезным осложнени­ ям в семье. А ведь в значительной доле таких беременностей плод уже погиб. Гибель плода теперь может быть диагностирована при ультразвуковом исследовании, и в этих случаях никакое лечение не может сохранить беременность.

Даже при жизнеспособном эмбрионе нет достаточных оснований для назначения по­ стельного режима. Поэтому окончательное решение следует предоставить самой женщи­ не, должна ли она придерживаться постельного режима или нет. Некоторые пациентки, возможно, могут ощущать желание отдохнуть. Женщинам необходимо предоставлять возможность делать то, что, как они чувствуют, для них лучше всего, хотя все-таки пред­ ставляется разумным предостерегать их от длительной неподвижности.

3.2. Гормоны

В течение уже более пятидесяти лет беременным женщинам назначают гормоны, пыта­ ясь предотвратить спонтанный аборт, смерть плода, преждевременные роды, а также другие неблагоприятные исходы беременности. Исследования середины 1930-х гг. пред­ положили наличие связи между нарушенным уровнем гормонов и осложнениями бере­ менности. Заключение относительно того, что неадекватная секреция гормонов означа­ ет необходимость дополнительного их введения, является классическим примером опасного переноса патофизиологических рассуждений в клиническую практику без со­ ответствующих доказательств.

3.2.1. Диэтилстилъбэстрол

Синтетический гормон диэтилстилъбэстрол широко назначался беременным женщинам в течение более тридцати лет. На основании исследований на животных и наблюдений без контрольных групп на человеке считалось, что экзогенное введение этого гормона должно быть эффективным для предупреждения различных неблагоприятных исходов беременнос­ ти. Эта гипотеза, казалось, поддерживается данными наблюдений в клинических исследова­ ниях с историческим контролем, но исследования с синхронным когортным контролем не подтвердили постулированный благоприятный эффект. В середине 1950-х гг. эти контроли­ руемые исследования, каждое в отдельности и все вместе, показали, что диэтилстильбэстрол не уменьшает риск самопроизвольного аборта, преэклампсии, низкой массы тела новорож­

г о р м о н ы 115

денного, преждевременных родов, невынашивания беременности или неонатальной смертно­ сти, как и не повышает вообще вероятность того, что женщина родит живого ребенка.

Эти достоверные доказательства были предоставлены в середине 1950-х гг. в ответ на позицию тех, кто ратовал за применение диэтилстильбэстрола, Препарат должны были отменить тогда же или применять только при дальнейших клинических исследованиях. Однако, несмотря на отсутствие доказательств эффективности, акушеры продолжали применять этот препарат до 1970-х годов, когда несколько случаев аденокарциномы вла­ галища (очень редкой формы рака у женщины до 50 лет) были выявлены у молодых женщин, матери которых получали диэтилстильбэстрол в период беременности.

Рандомизированные группы женщин и их детей, взятые из трех исследований, обследо­ ваны в промежутке двадцати и сорока лет после назначения диэтилстильбэстрола или плацебо матерям в период беременности. Полученные данные свидетельствуют о возмож­ ности увеличения риска рака молочной железы у женщин и о достоверном увеличении случаев психических заболеваний и урогенитальных отклонений от нормы у детей обоих полов. Эти отклонения включают доброкачественные опухоли, вагинальные аденозы, шееч­ но-влагалищные сращения, патологию цервикальной слизи, аменорею или олигоменорею и бесплодие среди дочерей, а также снижение вязкости спермы и другие урогенитальные отклонения у сыновей. Отрицательное воздействие диэтилстильбэстрола, со всей очевид­ ностью выявленное в отдаленные сроки наблюдения, могло бы быть уменьшено, если бы больше внимания уделялось контролируемым исследованиям, которые в свое время пока­ зали отсутствие эффективности препарата в целях лечения невынашивания беременности.

3.2.2 Прогестагены

Спонтанное прерывание беременности в первые 3 месяца связывается с низким уровнем прогестерона в сыворотке крови. Одно из возможных объяснений состоит в том, что низкий уровень прогестерона вызывает спонтанный аборт, другое - что нарушение раз­ вития беременности ведет к снижению уровня этого гормона.

Внескольких рандомизированных клинических исследованиях проверялось влияние назначения прогестерона на течение беременности раннего срока. До сих пор нет реаль­ ных доказательств в поддержку того, что прогестагены уменьшают риск самопроизволь­ ного аборта, мертворожденности или неонатальной гибели у пациенток при кровянистых выделениях (угрожающий вьцсидыш) или при привычном невынашивании в анамнезе, Однако исследования были проведены на недостаточном количестве беременных, чтобы исключить важное влияние гормона в одном из двух направлений (повышения или сни­ жения риска аборта) кроме того, во многих исследованиях не проводилось ультразвуко­ вое обследование. Эти обследования могли бы показать, что плод уже мертв, а таким образом, возможно, на самом деле имелось слишком мало беременностей в исследован­ ных группах, при которых прогестагены могли бы оказаться эффективными.

Водном небольшом клиническом исследовании изучалась эффективность комбина­ ции прогестерона и эстрогенов у пациенток при оплодотворении in vitro при назначении препаратов с момента переноса эмбриона. Однако сообщается лишь о результатах первых трех месяцев беременности.

Несмотря на то, что исследования относительно отдаленных последствий примене­

ния прогестагенов в основном эпизодичны и проведены без должных контрольных групп, в некоторых из этих исследований обосновываются предположения, что влия­ ние этих гормонов на плод проявляется в дальнейшем возможным повышением риска атрезии пищевода, пороками развития сердца, нервной системы и невральной трубки и

116 САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

другими большими пороками, а также маскулинизацией или «мальчиковым видом» девочек. Однако в других исследованиях не удалось обнаружить отрицательные влияния подобной гормональной терапии, и, таким образом, вопрос о безопасности прогестагенов, так же как и об их постулируемой пользе, остается открытым.

3.2.3 Хорионический гонадотропин человека

В нескольких контролируемых исследованиях изучалось влияние хорионического гона­ дотропина человека на частоту самопроизвольного аборта у женщин с привычным невы­ нашиванием на ранних сроках беременности. Полученные данные свидетельствуют, что такое лечение может оказаться эффективным для профилактики самопроизвольного аборта.

Результаты этих исследований должны интерпретироваться С большой осторожнос­ тью из-за методологической слабости исследований и небольших групп женщин, уча­ ствовавших в них. Необходимы повторные исследования в больших объемах, прежде чем можно будет сделать какие-либо рекомендации относительно использования хориони­ ческого гонадотропина человека в клинической практике.

3.2.4 Гормоны — агонисты лютеинизирующего релизинг гормона

Высокий уровень лютеинизирующего гормона ассоциируется с ранними самопроиз­ вольными абортами. В связи с этим казалось, что у пациенток при привычном невы­ нашивании подавление секреции лютеинизирующего гормона путем назначения аго­ ниста лютеинизирующего релизинг гормона может привести к снижению риска аборта. Лишь в одном исследовании сравнивалось подавление секреции лютеинизирующего гормона в комбинации с низкодозной индукцией овуляции и спонтанной овуляцией. Но исследование слишком мало для заключения о влиянии на частоту прерывания беременности.

3.3 Иммунотерапия

Во время беременности происходят изменения иммунной системы женщины, позво­ ляющие ее организму адаптироваться и не отторгать чужеродные ткани развивающе­ гося плода. Нарушение этой адаптации является одной из возможных, хотя и недока­ занных, причин ранних самопроизвольных абортов. Иммунологические лабораторные тесты не имеют пока прогностического значения для беременности и поэтому не при­ меняются. Иммунотерапия может предлагаться для некоторых женщин с невыяснен­ ной причиной привычного выкидыша, имеющих при этом одного и того же партнера. Наиболее распространенной формой иммунотерапии является введение матери лим­ фоцитов отца. Используются также инъекции лимфоцитов, мембран трофобластов и иммуноглобулин от третьих лиц.

Первые неконтролируемые исследования заставляли думать о благоприятном вли­ янии иммунотерапии при риске самопроизвольного аборта у женщин с необъясни­ мым привычным невынашиванием в анамнезе. К настоящему времени, однако, эти результаты не подтверждены в исследованиях с полноценным контролем. Несмотря на то, что использование лейкоцитов крови приводит к небольшому снижению риска аборта, эта польза должна быть сопоставлена с возможными серьезными осложнени­ ями, которые до сих пор количественно не определены. Эти осложнения включают анафилактический шок, трансфузионную реакцию и гепатит. Кроме того, иммуноте­ рапия стоит дорого, и даже если последующие испытания подтвердят ее несомненную пользу, использование иммунотерапии будет ограничено ее высокой ценой.

ИММУНОТЕРАПИЯ 117

3.4 Вмешательства при аутоиммунных состояниях

Около 15% женщин с привычным невынашиванием на ранних сроках беременности име­ ют антитела к собственным клеткам, аутоиммунные факторы. Они включают антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт и антикардиолипины. Напротив, только у 2% женщин с неосложненным акушерским анамнезом встречаются аутоиммунные фак­ торы. Женщины с высоким уровнем аутоантител имеют высокий риск самопроизвольно­ го аборта в будущем, в связи с чем разрабатываются различные способы для возможнос­ ти предоставить им шанс родить здорового ребенка.

Теоретически кортикостероиды могли бы быть эффективны при этой патологии. В двух клинических исследованиях проведено изучение стероидной терапии в комбинации с ас­ пирином и без него. Оба исследования слишком малы для окончательного суждения отно­ сительно улучшения результатов по критерию рождения живого ребенка, однако дают основание считать, что риск преждевременных родов и осложнения у матерей увеличивает­ ся. В двух клинических исследованиях изучалось влияние низких доз гепарина (в виде подкожных инъекций) и аспирина у женщин с аутоантителами и привычным невынашива­ нием в анамнезе. Результаты этих исследований обнадеживают по критерию рождения живого ребенка, хотя риск осложнений беременности, и особенно преждевременных родов, остается высоким. Необходимы подтверждения в исследованиях с большими выборками, прежде чем давать какие-либо рекомендации относительно всесторонней эффективности и безопасности гепарина для лечения женщин с привычным невынашиванием в анамнезе.

3.5. Другие лекарственные средства

Лечение индометацином при угрожающем самопроизвольном аборте проверялось в одном небольшом клиническом исследовании, при этом никакого влияния на частоту абортов не выявлено. Изучения токолитиков и спазмолитических препаратов, оценка которых проведена в нескольких небольших исследованиях, по всей видимости, пока­ зывают снижение частоты абортов, но эти результаты должны интерпретироваться с большой осторожностью, так как методологически они недостаточно точны.

4 Т а к т и к а п р и с п о н та н н о м а б о рт е и н е р а зв и в а ю щ е й с я б е ре м е н н о с т и

Если аборт происходит в течение первых нескольких недель беременности, плодный пузырь, как правило, изгоняется целиком, при этом редко требуется госпитализация или какое-либо вмешательство. После 6 недель беременности возникает опасность, что какие-то ткани эмбриона останутся в полости матки, создавая риск кровотечения и инфекции. Для определения наличия или отсутствия остатков тканей эмбриона после свершившегося аборта повсеместно используется ультразвуковое обследование. Хотя специальных клинических исследований по этому поводу не проводилось, об­ щее мнение сходится на том, что ультразвуковое исследование позволяет избежать ненужных вмешательств.

В течение многих десятилетий женщины с подозрением на остатки тканей эмбриона, включая неразвивающиеся беременности, направлялись, как правило, в больницы для хирургического выскабливания полости матки. Эта позиция в последнее время подверг­ нута пересмотру, и теперь для женщин в первом триместре при подозрении на наличие остатков тканей эмбриона в полости матки рассматриваются три возможности: «ждать и наблюдать», медикаментозная эвакуация или инструментальное выскабливание. Некото­ рые женщины жестко предпочитают и настаивают на том или другом способе.

118 САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

4.1 «Жди и наблюдай» по сравнению с хирургическим вмешательством

Консервативный способ «жди и наблюдай» сравнивался с хирургическим кюретажем у женщин с установленным сроком беременности менее 12-13 недель и клинически пред­ полагаемыми остатками эмбриональных тканей в полости матки. В этих исследованиях 20% женщину у которых использовалась выжидательная тактика, в последующем потре­ бовалось хирургическое выскабливание.

Не было получено достаточно веских данных относительно различий в частоте разви­ тия инфекционных заболеваний органов малого таза, однако тактика «жди и наблюдай», по-видимому, сопровождалась меньшим числом осложнений. В двух исследованиях отно­ сительно вероятности наступления последующей беременности различий между группа­ ми пациенток не получено: Если учитывалось мнение самих женщин, то для них пред­ почтительнее оказалась тактика «жди и наблюдай».

Никаких исследований не проводилось относительно тактики «жди и наблюдай» для женщин с неразвивающейся беременностью (см. главу 27).

4.2 Медикаментозный аборт по сравнению с хирургическим вмешательством

Вслед за успешным использованием гормональных методов прерывания беременно­ сти в первом триместре, их теперь применяют и у женщин с самопроизвольным абортом. Наиболее широкое распространение для этой цели получили простагландины и антипрогестагены, часто в комбинации друг с другом. Методика сравнива­

ландина большинству женщин после этого все-таки потребовалось хирургическое выскабливание из-за продолжающегося кровотечения. В других исследованиях эти данные не подтвердились.

Одно исследование, проведенное в Великобритании, свидетельствует о том, что меди­ каментозный аборт обходится дешевле, если его проведение хорошо организовано и нет необходимости держать наготове свободную операционную. Если же приготовленная сво­ бодная операционная не используется, тогда медикаментозный аборт становится дороже хирургического выскабливания. В этом исследовании также установлено, что приблизи­ тельно половина женщин при спонтанном аборте предпочитает медикаментозный или хирургический аборт.

В настоящее время проводятся два больших клинических исследования для сравне­ ния тактики ведения самопроизвольного аборта по трем способам: тактика «жди и на­ блюдай» сравнивается с медикаментозным и хирургическим методами.

4.3 Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство на протяжении почти всего прошлого столетия считалось стандартом лечения при неполном аборте или неразвивающейся беременности в первом триместре. Поэтому вызывает удивление, как мало особенностей этой операции нашли отражение в контролируемых клинических исследованиях.

4.3.1 Анальгезия по сравнению с общим обезболиванием

В одном исследовании сравнивались системная анальгезия, проводимая в палате, с об­ щим обезболиванием в операционной. Женщинам при системной анальгезии реже требо­ валось переливание крови, и операция проходила быстрее.

ТАКТИКА ПРИ СПОНТАННОМ АБОРТЕ И НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ 119

4.3.2 Вакуум-аспирация по сравнению с обычным кюретажем

В другом клиническом исследовании сравнивалась вакуум-аспирадия и традиционный кюретаж. При аспирации отмечалась меньшая кровопотеря, и женщины испытывали меньше болевых общущений.

4.3.3 Профилактическое назначение антибиотиков

Профилактическое использование доксициклина изучалось в одном клиническом иссле­ довании при хирургическом выскабливании в больнице, где риск инфекции после непол­ ного самопроизвольного аборта был низким. Никакого влияния антибиотика на после­ операционное течение не было обнаружено. Другое клиническое исследование было проведено в Зимбабве, где изучалась эффективность тетрациклина при оральном введе­ нии в течение недели после хирургического вмешательства. Риск инфекции был высо­ ким, но эффекта от применения антибиотика также не обнаружено. Однако последнее исследование не лишено серьезных методологических недостатков.

5 З акл ю ч ен и е

Госпитализация в период беременности дорого обходится многим семьям не только с фи­ нансовой точки зрения. Однако, при обсуждении с конкретной женщиной можно выяс­ нить, что назначение постельного режима дома или в больнице, возможно, может быть желательным для нее. Поскольку нет строгих доказательств вреда постельного режима, мнение женщины следует принимать во внимание. На основании тех же аргументов жен­ щин при кровянистых выделениях на ранних сроках беременности не следует принуждать к постельному режиму дома или в больнице вопреки их собственному решению.

На уровне современных знаний назначение любых гормонов при беременности долж­ но использоваться только в целях проведения рандомизированных клинических исследо­ ваний, пока соотношение пользы и вреда не будет установлено более достоверно. В буду­ щем в исследования необходимо включать только тех беременных женщин, у которых жизнеспособность плода подтверждена ультразвуковым обследованием. Такие же предо­ стережения следует иметь в виду относительно использования индометацина, токолитиков и спазмолитиков.

Применение иммунотерапий у женщин с необъяснимым привычным невынашиванием в анамнезе также не должно пока использоваться, кроме как в контексте рандомизиро­ ванных контролируемых исследований. Инъекции матери лимфоцитов отца, по всей ви­ димости, дают определенную надежду, но в то же время могут сопровождаться серьезны­ ми осложнениями. Более глубокое понимание теоретических обоснований иммунотерапии, возможно, поможет верному направлению дальнейших исследований в этой области.

Для женщин с аутоантителами представляется многообещающим лечение гепарином и аспирином, между тем рекомендаций для Клинической практики могут быть даны только после дальнейших исследований эффективности этих препаратов при длительных сроках наблюдения.

Хирургическое выскабливание после спонтанного аборта при остатках тканей эмбри­ она в полости матки, по-видимому, необходимо, если размеры матки более 12-13 недель беременности. Если размеры матки меньше, а при ультразвуковом обследовании выявля­ ются остатки эмбриональных тканей, тогда методами .выбора являются тактика «жди и наблюдай», медикаментозный аборт или хирургическое вмешательство. Тактика «жди и наблюдай» означает, что 80% женщин вообще избегнут необходимости хирургического

120 САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

вмешательства. Роль медикаментозного аборта остается до конца не ясной. При этом требуются дальнейшие исследования оптимальных медикаментов и их использования при различных сроках беременности. Назначение антибиотиков с профилактической це­ лью после хирургического выскабливания, возможно, имеет значение при с высоком рис­ ке инфекционных осложнений.

Crowther, С. and Chalmers, L, Bed-rest and hospitalization during pregnancy.

Goldstein, P.A., Sachs, H. and Chalmers, T.C., Hormone administration for the mainte­ nance of pregnancy.

Neilson, J. and Grant, A., Ultrasound in pregnancy.

Библиотека Кохрейна

Scott, J.R., Human chorionic gonadotrophin for recurrent miscarriage. Immunotherapy for recurrent miscarriage.

«До Кохрейновские» обзоры

Prendivffle, W .J., Progestogens to prevent miscarriage and preterm birth. Tocolytics/antispasmodics for threatened miscarriage. 17alpha-hydroxyprogesterone caproate in pregnancy.

Progestogens in pregnancy. Progestogens for threatened miscarriage. Indomethacin for threatened miscarriage.

Progestogen/estrogen prophylaxis in early normal pregnancy.

Другие источники

Clifford, К., Rai, R., Watson, H., Franks, S. and Regan L. (1996). Does suppressing luteinising hormone secretion reduce the miscarriage rate? Results of a randomised con­ trolled trial. BMJ, 312, 1508-11.

de Jonge, E.T., Makin, J.D ., Manefeldt, E., De Wet, G.H. and Pattinson, R.C. (1995). Randomised clinical trial of medical evacuation and surgical curettage for incomplete miscarriage. BMJ, 311, 662.

Laskin, C.A., Bombardier, C, Hannah, M.E., Mandel, F.P., Ritchie, J.W ., Farewell, V. et al. (1997). Prednisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recur­ rent fetal loss. N. Eng.J. Med., 337, 148-53.

Nielson, S. and Hahlin, M. (1995). Expectant management of first trimester spontaneous abortion. Lancet, 345, 84-6.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 121

Prieto, J.A., Eriksen, N.L. and Blanco, J.D. (1995). A randomised trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet. Gynecol, 85, 692-6.

Rai, R., Cohen, H., Dave, M. and Regan, L. (1997). Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). BMJ, 314, 253-7.

Silver, R.K., MacGregor, S.N., Sholl, J.S., Hobart, J.M., Neerhof, M.G. and Ragin, A. (1993). Comparative trial of prednisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody-positive obstetric patients. Am.J. Obstet. Gynecol, 169, 1411-7.

Verkuyl, D.A. and Crowther, C. (1993). Suction v conventional curet-tage in incomplete abortion. A randomised controlled trial. S. Afr. Med., 83, 13-5.