4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

142 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

существенной, а лечение при этом должно соответствовать современным рекомендациям (см. главу 15).

2.1 Рекомендации и поддержка

Женщинам при многоплодной беременности необходимы рекомендации и поддержка, что­ бы помочь им по возможности справиться с общими неприятными симптомами беремен­ ности, такими как, например, геморрой, изжога и боли в спине (см. главу 13). Они могут особенно тревожиться относительно течения своей беременности, родов и предстоящих практических и финансовых трудностей в связи с рождением более чем одного ребенка. Реальная поддержка при этом может состоять в том, чтобы помочь матери найти специали­ зированные дородовые курсы для женщин при многоплодной беременности.

2.2 Питание

Потребность матери в препаратах железа и фолатах при многоплодной беременности уве­ личиваются, при этом чаще наблюдается анемия по сравнению с одноплодной беременно­ стью. Обычные пищевые добавки, содержащие железо и фолаты, нередко назначаются с самого начала второго триместра, хотя не доказано, что это улучшает исходы беременности (см. главу 6).

2.3 Ультразвуковое обследование

В том случае, если рутинное ультразвуковое обследование не проводится всем беремен­ ным, то его следует назначать при подозрении на многоплодную беременность. Раннее рутинное ультразвуковое обследование позволяет выявить многоплодную беременность, моноамниональный тип плацентации (характеризующийся более высоким риском пери­ натальных осложнений), а также обнаружить некоторые врожденные пороки развития плодов. До сих пор, однако, не установлено, что раннее выявление многоплодной бере­ менности улучшает критерии благоприятного исхода беременности для плода.

По данным литературы, риск дефектов невральной трубки, аномалий развития сердца и атрезий желудочно-кишечного тракта увеличивается при беременности двойней, Сра­ щенные близнецы и плодово-плодовая трансфузия являются редкими осложнениями бе­ ременности, но встречаются исключительно при многоплодной беременности. Раннее выявление аномалий развития плода позволяет провести адекватное консультирование и выиграть время для всестороннего обсуждения тактики ведения беременности.

Определение типов амниональности (число амниотических полостей) и хориональности (количества плацент) возможно при ультразвуковом обследовании в первом тримес­ тре беременности, хотя его точность и корреляция с исходами беременности еще недоста­ точно определены. По крайней мере, теоретически, наличие информации о типе амниональности и хориональности может быть полезным в ряде случаев, например, для дифференциального диагноза между синдромом плодово-плодовой трансфузии и бере­ менностью двойней, осложненной внутриматочной задержкой развития плодов. Другим примером является возможность принятия адекватного решения при гибели одного из близнецов или при выявлении крупного порока развития у одного из них, когда может быть поставлен вопрос о его селективной редукции.

В случаях развития синдрома плодово-плодовой трансфузии можно обсуждать не­ сколько вариантов акушерской тактики. Среди них - назначение нестероидных противо­ воспалительных препаратов, повторные лечебные амниоцентезы, а также внутриматочные вмешательства, направленные на предотвращение патологического характера

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ 143

интраплацентарного кровотока. Результаты контролируемых клинических исследований этих методов должны появиться в ближайшее время, хотя на сегодняшний день недоста­ точно доказательств того, что какой-то из этих видов лечения них может улучшить исхо­ ды для новорожденных.

Задержка развития одного или обоих плодов является достаточно тревожным симптомом при многоплодной беременности. В доступной литературе отсутствуют достоверные сведе­ ния о значении рутинного ультразвукового обследования или допплерометрии кровотока в артерии пуповины в целях оценки состояния плода при многоплодной беременности.

3 П ре ж д е в р е м е н н ы е р о д ы

Преждевременные роды представляют при многоплодии наибольшую опасность для жиз­ ни плода и новорожденного. По-видимому, всестороннее пренатальное консультирование с предоставлением пациентке письменной информации о характере признаков и симпто­ мов преждевременных родов с рекомендацией при их появлении немедленно обращаться в лечебное учреждение может оказаться ценным, хотя до сих пор эффективность этого подхода не изучена в контролируемых клинических исследованиях.

Прогнозировать преждевременные роды чрезвычайно трудно. Ручное обследование состояния шейки матки или ультразвуковое обследование, как показали проведенные исследования, могут дать дополнительную информацию относительно риска преждевре­ менных родов. Остается невыясненным, как часто следует производить подобные иссле­ дования и приносят ли они больше пользы или вреда.

Определение плодового фибронектина в цервикальной слизи, вероятно, может оказать­ ся полезным в целях прогноза преждевременных родов, хотя этот тест в большей мере позволяет прогнозировать отсутствие риска преждевременных родов. Будет ли определе­ ние фибронектина полезным в клинической, практике в целях улучшения исходов беремен­ ности — необходимо еще определить в контролируемых клинических исследованиях.

В настоящее время у женщин при многоплодной беременности в целях снижения риска преждевременных родов и их последствий используются несколько методов их профилактики. К ним относятся наложение кругового шва на шейку матки, домашний мониторинг активности матки и госпитализация с целыо обеспечение постельного режи­ ма, прием бета-миметиков. Все эти методы были оценены в контролируемых клиничес­ ких исследованиях, но ни в одном случае не доказана эффективность какого-либо метода в отношении снижения риска преждевременных родов,

3.1 Наложение кругового щва на шейку матки

При физиологической беременности шейка матки, видимо, выполняет функцию сфинк­ тера, предотвращающего выход плодного пузыря за пределы полости матки. Врожденная или приобретенная истмикоцервикальная недостаточность на фоне многоплодной бере­ менности являются факторами, которые могут приводить к функциональной несостоя­ тельности шейки матки. Выявление объективных данных о наличии «несостоятельнос­ ти» шейки часто является основанием для оперативного лечения — наложения кругового шва на шейку матки.

Данные, основанные на результатах контролируемых клинических исследований от­ носительно эффективности наложения кругового шва на шейку матки при беременнос­ ти двойней, слишком малочисленны, чтобы их можно было считать клинически значи­ мыми. Их результаты сопоставимы как с благоприятным влиянием операции, так и с ее

144 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

отрицательным воздействием. Эта операция сопряжена с определенным риском различ­ ных осложнений, лечение которых может требовать серьезных дополнительных вмеша­ тельств. В настоящее время операцию нельзя считать признанным методом выбора при беременности двойней, за исключением проведения дальнейших клинических контро­ лируемых исследований.

3.2 Профилактическое применение бета-миметиков

Было проведено несколько клинических исследований эффективности целого ряда пероральных бета-миметиков и их различных дозировок, включая изоксаприн, ритодрин, сальбутамол и тербуталин, в целях предупреждения преждевременных родов у пациенток при многоплодной беременности. Несмотря на различия применявшихся препаратов и вариации используемых дозировок, результаты оставались постоянны­ ми. Назначение бета-миметиков не оказывало никакого профилактического влияния на. частоту преждевременных родов, частоту рождения детей с низкой массой тела или уровень перинатальной смертности. Несмотря на то, что профилактическое на­ значение бета-миметиков не влияло на эти показатели, в четырех исследованиях, в которых учитывали случаи развития респираторного дистресс-синдрома у новорож­ денных, показано, что частота этого синдэрома при применении бета-миметиков мо­ жет быть достоверно снижена. Поскольку подобный эффект бета-миметиков не был обнаружен при оценке их эффективности при одноплодной беременности, эти резуль­ таты могут оказаться случайными.

В свете потенциальной опасности длительного применения бета-миметиков в отноше­ нии плода польза профилактического назначения этих препаратов должна быть доказана

внадежно контролируемых клинических исследованиях.

3.3Самостоятельный мониторинг активности матки в домашних условиях

Количество проведенных клинических исследований относительно эффективности само­ стоятельного мониторинга активности матки в домашних условиях при многоплодной беременности невелико, и их результаты не содержат достаточного количества данных, позволяющих определить потенциальные систематические ошибки при получении ре­ зультатов. Полученные результаты позволяют предположить, что самостоятельный мо­ ниторинг активности матки в домашних условиях при многоплодной беременности по­ зволяет повысить шансы рождения детей с массой тела более 1500 граммов, и эти дети с меньшей частотой будут нуждаться в переводе в отделение интенсивной терапии ново­ рожденных. Однако, в связи с большой вероятностью систематических ошибок, эти дан­ ные должны рассматриваться с предосторожностями, и самостоятельный мониторинг активности матки в домашних условиях при многоплодной беременности не может быть рекомендован для широкого применения за исключением случаев его использования при проведении хорошо контролируемых клинических исследований.

3.4 Госпитализация при многоплодной беременности

Длительный постельный режим рекомендуется акушерами уже в течение более полувека с целью увеличения продолжительности беременности при многоплодии, повышения ро- сто-весовых показателей плодов при рождении и снижения уровня перинатальной смер­ тности в этой группе пациентов. Общие рассуждения об использовании постельного ре­ жима (см. главу 14) целиком относятся и к назначению постельного режима при многоплодной беременности, поскольку такая практика не безобидна.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ 145

Госпитализация и постельный режим при многоплодной беременности внедрены в клиническую практику без надлежащих доказательств их пользы, и такая тактика до сих пор не получила вполне адекватной оценки. В последнее время уже проведено несколько клинических исследований, и требуются дальнейшие контролируемые срав­ нения для окончательного выяснения значения госпитализации и постельного режи­ ма при многоплодной беременности. Основная информация относится к беременнос­ тям двойней, тогда как при беременности большим числом плодов она практически отсутствует.

На основании имеющихся клинических исследований можно полагать, что плановая госпитализация пациенток, беременных двойней, может приводить к снижению частоты развития у них гипертензии, однако эффективность плановой госпитализации в отноше­ нии других более существенных осложнений беременности обнаружена не была. По ряду показателей исходов беременности результаты исследования свидетельствуют об отрица­ тельном влиянии госпитализации. Так, риск преждевременных родов до 34 недель бере­ менности и риск рождения детей с очень низкой массой тела при применении плановой госпитализации оказался повышенным. Среди пациенток при многоплодии не было выяв­ лено никаких различий в отношении величины оценки по шкале Апгар, необходимости перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии или по величине перина­ тальной смертности.

Некоторые акушеры считают, что госпитализация в целях осуществления постельного режима показана только женщинам с высоким риском преждевременных родов. Хотя подобное консервативное мнение, возможно, и имеет какое-то обоснование, все же досто­ верных доказательств в его пользу чрезвычайно мало. Только однажды тактика такого выборочного назначения на госпитализацию оценивалась в рандомизированном исследо­ вании. Сравнительный анализ групп женщин, которые имели или не имели плановые госпитализации во время беременности, при наличии структурных изменений шейки матки, показал отсутствие какого-либо положительного влияния госпитализации на час­ тоту преждевременных родов, уровень перинатальной смертности, росто-весовые показа­ тели новорожденных и другие неонатальные показатели. Эти данные не позволяют реко­ мендовать широкое практическое внедрение подобной тактики ведения беременности при многоплодии.

Опубликованы данные лишь одного исследования в отношении эффективности по­ стельного режима при беременности тройней. На его осйовании сделано предположение о снижении частоты преждевременных родов, уровня перинатальной смерти и рождения детей с низкой массой тела при плановой госпитализации пациенток при трехплодной беременности. Однако размер выборки в этом исследовании был небольшим и выявлен­ ные различия, возможно, случайны, поэтому требуются дальнейшие исследования для получения более надежных данных.

4 РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

Данные контролируемых исследований, на основании которых можно было бы опреде­ лить, какой метод родоразрешения, кесарево сечение или роды через естественные родо­ вые пути, предпочтительнее для женщин при многоплодной беременности, отсутствуют. В единственном исследовании оценивали эффективность кесарева сечения при много­ плодии, когда второй из близнецов находился не в головном предлежании. Как и следо­ вало ожидать, материнская заболеваемость и необходимость общей анестезии при ис­

146 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

пользовании кесарева сечения повысилась. Не было выявлено никаких существенных преимуществ при доношенной многоплодной беременности по критериям снижения пе­ ринатальной или неонатальной заболеваемости или смертности.

5 З а к лю ч ен и е

По-видимому, женщинам, которые ожидают более чем одного ребенка, необходима до­ полнительная поддержка и помощь в эмоциональном, практическом и финансовом отно­ шении.

Рутинное раннее ультразвуковое исследование позволяет заблаговременно диагности­ ровать многонлодную беременность, выявить аномалии развития плода, определить тип амниональности и хориональности. Остается неясным, улучшаются ли при этом исходы беременности для матери и плода. Регулярные визиты к врачу дают возможность своев­ ременно выявить развитие гипертензии. Назначение препаратов железа или фолататов могут позволить предотвратить развитие анемии.

Прогнозирование преждевременных родов является трудной задачей, при этом значе­ ние наложения кругового шва на шейку матки и клиническое определение фибронектина требует изучения в контролируемых клинических исследованиях. Терапию, направлен­ ную на снижение риска преждевременных родов, нельзя признать эффективной.

В настоящее время отсутствуют достоверные доказательства в пользу широко распространенной практики плановой госпитализации и назначения постельного режима для всех женщин при беременности двойней. Будет ли тактика постельного режима обоснованной для женщин при высоком риске преждевременных родов, та­ ких как при беременности тройней или при наличии раскрытия шейки матки, — пока достоверно не установлено.

Использование операции наложения кругового шва на шейку матки, пероральных бетамиметиков, самостоятельного мониторинга активности матки в домашних условиях у пациенток при многоплодной беременности не могут рекомендоваться за исключением их использования при проведении хорошо контролируемых клинических исследовыаний. Показания для родоразрешения путем кесарева сечения при многоплодной беремен­ ности пока не установлены.

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Crowther, С. and Chalmers, I., Bed-rest and hospitalization during pregnancy.

Grant, A., Cervical cerclage to prolong pregnancy.

Библиотека Кохрейна

Crowther, C.A., Hospitalization for bed-rest in multiple pregnancy.

Cesarean delivery for the second tv/in.

Neilson, J.P ., Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 147

«До Кохрейновские» обзоры

Grant, А.М., Cervical cerclage in twin pregnancy. Review no. 03280.

Keirse, M.J.N.C., Prophylactic oral betamimeties in twin pregnancies. Review no. 03462. Home uterine-activity monitoring in twin pregnancies. Review no. 06661.

Другие источники

Crowther, С.A. (1997) Multiple pregnancy. In High-risk pregnancy management options (ed. D. James). WB Saunders, London.

ГЛАВА 18

Резус-изоиммунизация

2.1Профилактика изоиммунизации после родоразрешения

2.2Профилактика изоиммунизации во время беременности 3 Диагностика изоиммунизации 4 Лечение изоиммунизации

5 Заключение

1 В в е д е н и е

Наличие резус-изоиммунизации у беременной женщины может стать причиной развития гемолитической болезни плода и новорожденного. До 1970-х годов эта патология явля­ лась одной из главных причин перинатальной смертности, неонатальной заболеваемости с последующей инвалидизацией детей, включая нарушения их интеллекта. После откры­ тия, внедрения и практического применения анти-D гаммаглобулина в начале 70-х годов тяжелые формы резус-изоиммунизации стали встречаться чрезвычайно редко. Уменьше­ ние среднего числа детей в семье также могло повлиять на распространенность данного заболевания.

Значительное снижение частоты тяжелых форм гемолитической болезни, угрожаю­ щих жизни плода и новорожденного, явилось одним из самых крупных достижений аку­ шерства за несколько последних десятилетий.

Несмотря на все эти достижения, маловероятно, что эта проблема полностью исчезнет, и, определенно, у пациенток, имеющих резус-изоиммунизацию, она будет реальной угро­ зой здоровью их детей.

2 П р о ф и л а к т и к а и зо и м м у н и за ц и и

Эффективность анти-D иммуноглобулина для предупреждения резус-иммунизации про­ демонстрирована в большом количестве клинических исследований, проведенных в раз­ личных странах. Теперь вопрос состоит не в том, должны ли женщины, угрожаемые по развитию резус-иммунизации, получать анти-D иммуноглобулин, а в том, какие именно женщины должны получать подобную профилактику, в какое время и в каких дозах.

Опасность изоиммунизации существует в любой ситуации, при которой резус-поло- жительные эритроциты плода попадают в кровоток матери при резус-отрицательной при­ надлежности ее крови. Степень риска развития изоиммунизации будет зависеть от коли­ чества резус-антигенов, которые попадут в кровоток матери.

ПРОФИЛАКТИКА ИЗОИММУНИЗАЦИИ 149

2.1 Профилактика изоиммунизации после родоразрешения

Наиболее часто попадание резус-положительных эритроцитов плода в кровоток ма­ тери происходит во время родов. Если в этих случаях не назначить анти-D иммуно­ глобулин, то у резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительных де­ тей, в течение шести месяцев после родов риск развития резус-изоиммунизации будет составлять 7,2%, еще больший риск (15,0%) появления сенсибилизации будет при последующей беременности. В случае назначении анти-D иммуноглобулина матери в послеродовом периоде этот риск снижается до 0,2 и 1,6% соответственно.

Не совместимость крови матери и плода по системе АВО обычно рассматривается как фактор, существенно защищающий от образования резус-антител, на самом же деле сис­ тема АВО не оказывает такого существенного защитного влияния при резус-изоиммуни­ зации в отношении плода, которое можно было бы учитывать в клинической практике.

Отсутствуют достаточные доказательства оптимального количества анти-D иммуно­ глобулина для рутинной профилактики. В Великобритании в послеродовом периоде обычно

С достаточной достоверностью установлено, что 20 мкг (100 ME) анти-D иммуно­ глобулина надежно нейтрализуют антигенную активность 1 мл резус-положительных эритроцитов или 2 мл цельной крови. Таким образом, обычно назначаемая в некото­ рых странах доза 300 мкг (1500 ME) является достаточной, чтобы защитить в случае поступления 30 мл крови плода в кровоток матери. Меньшие дозы могут назначаться в интересах экономии препарата, но тогда необходимо оценить объем фетоматеринс­ кой трансфузии. Относительная эффективность малых доз анти-D иммуноглобулина должна рассматриваться с учетом стоимости определения объема фетоматеринской трансфузии и сравниваться с использованием высоких доз препарата. Все это зависит от местных условий, относительной цены анти-D иммуноглобулина и стоимости ла­ бораторных анализов.

В некоторых странах доступность анти-D иммуноглобулина в настоящее время огра­ ничена. В связи с этим представляется целесообразным определение экономической эф­ фективности низких доз анти-D иммуноглобулина в сочетании с определением объема фетоматеринской трансфузии по сравнению с применением больших доз анти-D имму­ ноглобулина.

Фетоматеринская' трансфузия в объеме более 30 мл наблюдается редко, но может иметь место при 0,6% родов. В этих случаях требуются большие дозы анти-D иммуногло­ булина для предупреждения иммунизации. В некоторых лечебных центрах подсчет кле­ ток плода в материнской крови становится после родов рутинным исследованием для того, чтобы определить, необходимы ли большие дозы анти-D иммуноглобулина. Это необходимо после травматичных родов, кесарева сечения и ручного отделения плаценты когда опасность значительного объема фетоматеринской трансфузии повышается.

Оптимальным является назначение анти-D иммуноглобулина сразу после родов, одна­ ко на практике это не происходит в связи с неизбежными затратами времени на опреде­ ление группы крови и резус-принадлежности новорожденного. На основании проведен­ ных клинических исследований представляется, что назначение препарата в интервале 72 часов после родов вполне совместимо с эффективной профилактикой.

Ни о каких побочных осложнениях на фоне лечения анти-D иммуноглобулином в литературе не сообщается, однако остается риск развития редких реакций при индивиду­ альной чувствительности и переноса инфекционных агентов.

150РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИЯ

2.2Профилактика изоиммунизадии во время беременности

Лишь у незначительной части женщин (1,5%) резус антитела образуется в процессе их первой беременности, причем в большинстве случаев это происходит после 28-й недели беременности. Назначение 100 мкг (500 ME) анти-D иммуноглобулина на 28-й и 34-й неделях беременности резус (D) отрицательным женщинам сопровождалось уменьшени­ ем числа женщин с позитивным тестом Клайхауера (наличие клеток крови плода, попав­ ших в материнский кровоток) как на 32-35-й неделях, так и к моменту родов, а также уменьшением частоты случаев изоиммунизации. При исследовании эффективности про­ филактики при использовании дозы менее 20 мкг (100 ME) подобного благоприятного эффекта достигнуть не удалось.

Сочетание профилактического антенатального назначения анти-D иммуноглобу­ лина всем, несенсибилизированным резус-отрицательным беременным и, затем, назна­ чение соответствующих доз после родов всем пациенткам, родившим резус-положи- тельных детей, снижает частоту развития изоиммунизации с 0,2 до 0,06%. Стоимость такой программы может быть высокой, но она должна быть сопоставлена со стоимо­ стью антенатальной диагностики и лечения плодов и новорожденных, у матерей кото­ рых развилась иммунизация.

Назначение анти-D иммуноглобулина неиммунизированным резус-отрицательным пациенткам показано после проведения некоторых процедур, которые, как известно, со­ провождаются риском фетоматеринской трансфузии. Так, развитие фетоматеринских транс­ фузий выявлено вследствие хорионбиопсии, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии пла­ центы, а также после наружного поворота плода при ятазовом предлежании.

Фетоматеринская трансфузия может иметь место и приводить к изоиммунизации женщины, если анти-D иммуноглобулин не назначался, при самопроизвольных и ис­ кусственных абортах. Фетоматеринская трансфузия при самопроизвольных абортах в первом триместре беременности наблюдается в 6-7% случаев. Во втором триместре сообщается о частоте в 20% и более процентов. В случаях прерывания беременности или самопроизвольного аборта до 13-й недели беременности доза анти-D гаммаглобулина в 50-75 мг является достаточной для обеспечения надежной профилактики изо­ иммунизации. Во втором триместре беременности рекомендуется применять стандарт­ ную послеродовую дозировку анти-D иммуноглобулина.

Абдоминальные травмы, предлежание плаценты, отслойка плаценты или любые фор­ мы маточного кровотечения могут оказаться причиной фетоматеринской трансфузии. Иногда возникновение фетоматеринской трансфузии можно заподозрить на основании измененных показателей кардиотокографии, спровоцированных этим состоянием. Фето­ материнская трансфузия может развиваться и без видимых причин. Необъяснимая смерть плода во время беременности или родов или рождение анемичного новорожденного в состоянии асфиксии должны всегда наводить на мысль о возможно произошедшей зна­ чительной фетоматеринской трансфузии.

3 Д и а гн о с т и к а и зо и м м у н и за ц и и

Все женщины в раннем периоде беременности должны быть обследованы на групповую и резус-принадлежность. Женщины с отрицательной резус-принадлежностью (D) должны быть затем обследованы на наличие резус-антител в крови. Другие резус-антигены (С и Е) значительно менее иммуногенны, но иногда тоже являются причиной серьезных клиничес­ ких проблем. Анти-Kell, анти-Kidd, анти-Duffy и некоторые более редкие антигены также