4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении

9.ОЦЕНКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

ИВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Операция кесарева сечения может быть выполнена с использованием общей, нейроаксиальной, комбинированной (спинально-эпидуральной), а также местной инфильтраци-

онной анестезии [клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин», затверджений наказом МОЗ України №977 від 27.12.2011]. Местная инфильтрационная анестезия выполняется акушерами-гинекологами и на сегодняшний день имеет скорее исторический, нежели практический интерес в связи с иррациональностью её использования для оперативного родоразрешения. В соответствии с вышеуказанным протоколом, выбор метода анестезии при кесаревом сечении определяется:

–степенью срочности операции (категорией ургентности);

–состоянием матери и плода;

–опытом, квалификацией анестезиолога и хирурга;

–желанием пациентки.

Существует четыре категории ургентности [клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин», затверджений наказом МОЗ України №977 від 27.12.2011],

отражающие взаимосвязь между состоянием матери, плода и сроками проведения операции кесарева сечения:

–1 категория – существует значительная угроза жизни матери и/или плода (напр., дистресс плода, разрыв матки и др.) – операция должна быть начата не позже, чем через

—71 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15 минут после определения показаний к её выполнению.

–2 категория – состояния матери и/или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и/или плода нет (напр., аномалии родовой деятельности в случае нарушения состояния матери и плода) – операция должна быть начата не позже 30 минут от определения показаний.

–3 категория – состояние матери и плода не нарушены, однако существует необходимость абдоминального родоразрешения (напр., дородовое излитие околоплодных вод в случае запланированного кесарева сечения; аномалии родовой деятельности в случае скомпрометированного состояния матери и плода) – операцию необходимо начать в течение 75 минут.

–4 категория – операция выполняется в запланированный день и время.

Кесарево сечение

В соответствии с категорией ургентности существует алгоритм выбора анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения:

— 72 —

Беременным, относящимся к 3 и 4 категориям ургентности (в определённых случаях и к 2 категории), при отсутствии противопоказаний, необходимо предложить нейроаксиальную анестезию. Поскольку спинальная анестезия в техническом аспекте более проста и занимает меньше времени, нежели эпидуральная, целесообразнее будет выполнение первой. В случае применения продлённой эпидуральной анальгезии в родах и возникновения необходимости перехода на оперативное родоразрешение, целесообразен будет перевод эпидуральной анальгезии в эпидуральную анестезию путём введения в эпидуральный катетер анестетической дозы раствора локального анестетика. Не исключён также вариант комбинирования эпидуральной и спинальной анестезии.

С целью оценки анестезиологического операционного риска в акушерстве по сегодняшний день используется шкала Американской ассоциации анестезиологов – ASA (1, 2, 3, 4 классы). Однако, данная шкала отражает лишь состояние беременной (акушерские факторы), не учитывая при этом экстрагенитальную патологию и состояние плода. В связи с этим Куликовым А. В. (2004) была разработана шкала анестезиологического перинатального риска, в соответствии с которой класс риска и срочность оперативного вмешательства определяются всеми вышеперечисленными факторами.

— 73 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 7

Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при оперативном родоразрешении [А. В. Куликов, 2004]

— 74 —

— 75 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Исходя их данных таблицы, видно, что нумерация класса анестезиологического риска и соответственно срочность оперативного вмешательства отличается от категории ургентности по Lucas: к I классу риска по Куликову А. В. относятся беременные и роженицы с минимальной экстрагенитальной патологией и удовлетворительным состоянием плода, которым показано оперативное родоразрешение в плановом либо экстренном порядке. В соответствии с классификацией по Lucas, такие беременные относятся к 4 либо 3 категориям ургентности.

В соответствии с классом анестезиологического перинатального риска, Куликовым А. В. также предложены основные принципы периоперационной терапии и выбор анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения.

Таблица 8

Основные принципы периоперационной терапии и выбор анестезии в соответствии с классом АПР [А. В. Куликов, 2004]

— 76 —

Учитывая отсутствие официально утверждённой шкалы анестезиологического перинатального риска при оперативном родоразрешении, отражающей как акушерские и экстрагенитальные факторы, так и состояние плода, в акушерских стационарах при ведении медицинской документации анестезиологами до сих пор используется классификация степени операционного риска по ASA.

— 77 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Выбирая спинальную анестезию как метод обезболивания при оперативном родоразрешении с учётом класса и срочности операции, необходимо помнить, что в любой момент регионарная анестезия по хирургическим либо анестезиологическим показаниям может перейти в общую анестезию. В связи с этим, каждая беременная, которой планируется выполнение кесарева сечения под спинальной анестезией, должна рассматриваться с точки зрения высокого риска «трудного дыхательного пути» (трудная масочная вентиляция и/или интубация), учитывая анатомофункциональные особенности верхних дыхательных путей во время беременности.

Классификация прогнозируемых трудностей интубации по Mallampati

(в модификации Samsoon и Young)

I класс (лёгкая степень): видны задняя стенка глотки, небные дужки, мягкое небо, небный язычок.

— 78 —

II класс (средняя степень): видны дужки, мягкое небо, но преддверие полости рта закрыто спинкой языка.

III класс (трудная степень): видно только мягкое небо. IV класс (крайне трудная степень): видно только твёрдое

небо.

Рис. 12. Классификация трудной интубации трахеи по Mallampati

Прогнозировать риск трудной интубации можно путём обследования беременной согласно схеме «МОСКВА-td» с дальнейшей интерпретацией полученных результатов и вычислением интегрального показателя – индекса трудной интубации [А. М. Дзязько, 2003].

— 79 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 10

Предикторы трудной интубации по схеме «МОСКВА-td»

ИТИ 0 – трудности при интубации не ожидаются ИТИ 1-2 – возможна трудная интубация ИТИ 3-4 – высокая вероятность трудной интубации

ИТИ 5 и более – облигатная трудная интубация. Приведём классификацию оценки степени трудной инту-

бации по Вильсону:

— 80 —