4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении

Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭКи) – коллоиды, представляющие собой природные крахмалы картофельного или кукурузного происхождения, в которых свободные гидроксильные группы (-ОН) глюкозы замещены гидроксиэтиловыми (-С2Н4ОН) группами в положениях С2 и С6. Данная химическая модификация углеводных полимеров является необходимым фактором защиты молекул крахмала, попадающих в кровоток при внутривенном введении, от расщепления сывороточной амилазой до глюкозы. Кроме того, имея модифицированную химическую структуру, растворы крахмалов обладают более выраженной гидрофильностью

испособны связывать большее количество воды, нежели природные предшественники (1 г ГЭКа связывает 20-30 мл жидкости). Молекула ГЭК имеет разветвлённую структуру, что не позволяет препарату покидать сосудистое русло

ипроникать во внесосудистое пространство, в отличие от декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), которые имеют линейную структуру, что приводит к быстрому проникновению их во внесосудистое пространство (при синдроме «капиллярной утечки»). Основными характеристиками, отражающими физико-химические и фармакологические свойства гидроксиэтилкрахмалов, являются их молекулярная масса (ММ) и молярное замещение (МЗ), которое представляет собой среднее число замещённых гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу, и является основным показателем, отражающим время циркуляции крахмала в сосудистом русле. Данная величина может находится в пределах 0,4-0,8. Период полувыведения ГЭК с МЗ 0,7 достигает 2 суток; при МЗ 0,6 – 10 часов; при МЗ, находящемся в пределах 0,4-0,55, – 3-4 часа. Молекулярная

—181 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

поколение ГЭК 200/0,5 10% (рефортан плюс 10%) и ГЭК 200/0,5 6% (рефортан 6%) можно вводить в дозах 20 мл/кг и 33 мл/кг соответственно.

Основные положительные свойства ГЭКов:

–Быстрое восполнение утраченного объёма крови при её аккумуляции в ёмкостных венозных сосудах таза и нижних конечностей вследствие вазодилатации при спинальной анестезии.

–Отсутствие отёков вследствие внутрисосудистого распределения препарата с минимальным проникновением в интерстициальное и внутриклеточное пространства.

–100%-ый и более волемический эффект, достигаемый инфузией соответствующего объёма гидроксиэтилкрахмалов.

–Не вызывают прямого высвобождения гистамина и соответственно вазодилатирующего эффекта с развитием артериальной гипотензии.

–Невлияютнаэкспрессиюповерхностныхантигеновиммунокомпетентных клеток.

–Предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров.

–Снижают количество циркулирующих адгезивных молекул.

–Обладают стойким волемическим и реологическим эффектом в течение 4-6 часов и более 30 часов соответственно. ГЭК 6% целесообразно использовать в качестве раствора

для инфузионной преднагрузки при спинальной анестезии не только у пациенток с физиологически протекающей беременностью, но также и у беременных с преэклампсией. Так, согласно проведённому ретроспективному обсервационному исследованию по выполнению спинальной анестезии

— 183 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

при операциях кесарева сечения у беременных с преэкламп-

сией [Е. М. Шифман, Г. В. Филлипович, 2003], преинфузию проводили в режиме терапевтической гемодилюции 6% раствором пентакрахмала (рефортаном 6%) в объёме от 250 до 500 мл. При этом во время анестезии не отмечалось клинических признаков артериальной гипотонии (слабость, головокружение, тошнота) и не в одном случае не приходилось применять вазопрессоры с целью устранения развившейся гипотензии. «Назначение 6% раствора пентакрахмала позволяло во всех случаях успешно справляться с тенденцией к развитию значимой артериальной гипотонии». Таким образом, неагрессивный тактический подход к проведению инфузионной преднагрузки в виде умеренной терапевтической гемодилюции с использованием 6% пентакрахмала является наиболее приемлемым методом профилактики развития выраженной артериальной гипотензии.

В отношении широко представленных на отечественном фармакологическом рынке препаратов – производных сорбитола, являющихся неколлоидными гиперосмолярными растворами, авторы придерживаются рестриктивной позиции относительно их применения в качестве инфузионной преднагрузки перед спинальной анестезией при кесаревом сечении. В своей статье «Инфузионная терапия критических состояний: Украина не Европа?» Р. А. Ткаченко и соавторы (2008) указывают на опасность необоснованного применения препаратов сорбитола: «Сорбитол, попадая в организм человека, с помощью фермента сорбитол-дегидрогеназы превращается во фруктозу. Однако быстрый метаболизм фруктозы может привести к образованию значительного количества молочной кислоты и, следовательно, к молочнокислому

— 184 —

ацидозу, что приводит к нарушению функции органов и систем человеческого организма. Помимо этого, к отрицательным свойствам сорбитола относят гиперурикемию, снижение фонда адениннуклеотидов в печени, потерю неорганического фосфора крови». Кроме того, у пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы (аутосомно-рецессивный тип наследования нарушения метаболизма в виде дефицита фруктозо-1-фосфат-альдолазы) сорбитолсодержащие препараты способствуют накоплению фруктозо-1-фосфата в печени, почках и тонком кишечнике, что препятствует синтезу глюкозы и гликогена и приводит к развитию выраженной гипогликемии. Помимо этого, при внутривенной инфузии сорбитола имеется высокий риск развития острого некроза печени и острой печёночной недостаточности: «…большинство европейских стран (Германия, Австрия) категорически не рекомендует использование сорбитола у взрослых и детей в связисзарегистрированнымислучаямиострогонекрозапеченииразвитияостройпечёночнойнедостаточностипослевнутривенного введения подобных растворов» [Р. Б. Гельфанд, 2009]. Постановление Федерального ведомства здравоохра-

нения Германии (Bundesgesundheitsamt-BGA) «Изъятие фрук-

тозы и сорбитола из инфузионных растворов» от 16.07.1990 окончательно поставило точку в вопросе рутинного использования сорбитолсодержащих растворов. Поскольку данные о применении сорбитолсодержащих препаратов (напр., Реосорбилакт) при беременности отсутствуют (согласно официально утверждённой в 2012 году инструкции по применению препарата Реосорбилакт) и учитывая выше изложенное, авторы не рекомендуют его применение в анестезиологической акушерской практике.

— 185 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

–«Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знебо- лення»формапервичнойучётнойдокументации№003-6/о,

утверждённая приказом МЗ Украины №110 от 14.02.2012. Анестезиолог, помимо согласия беременной на регионарную анестезию, должен также получить согласие и на общую анестезию, поскольку, в зависимости от клинической

ситуации, не исключён переход на наркоз.

— 187 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

–Иглы для набора местного анестетика в шприц для инфильтрационной анестезии и в шприц, предназначенный для интратекального введения.

–Местные анестетики: для инфильтрационной анестезии

–лидокаин 1% – 2,0 мл (быстрое начало анестетического эффекта); 0,9% NaCl – 5,0 мл (1 амп.) для разведения и получения из раствора 2% лидокаина необходимой концентрации анестетика для инфильтрации кожи; бупивакаин гипербарический 0,5% – 4 мл (1 амп.) – для субарахноидальной анестезии.

–Адъюванты к местным анестетикам: фентанил 0,005% – 2,0 мл (1 амп.) – использование только новой, не открытой (оставшейся от предыдущей операции) ампулы! (профилактика инфекционно-септических осложнений).

–Иглы для спинальной пункции: атравматичные иглы с «пулевой» заточкой (игла типа Sprotte) размером G25-G27 и длиной 88 мм. Для беременных с ожирением – заблаговременно позаботиться о наличии более длинных игл – 103 мм и 120 мм, в случае необходимости и 150 мм. Спинальные иглы длиной 103 мм считаются удлинёнными, 120 мм и 150 мм – длинными.

–Интродьюсер для спинальной анестезии: фирменный или импровизированный в виде иглы от шприцов 10,0 либо 20,0.Передвыполнениемспинальнойанестезииобязательно проверить свободную проходимость спинальной иглы через направляющую иглу (интродьюсер), поскольку возможное наличие заводского брака в виде металлических «зацепок» внутри либо на выходе из иглы-интродьюсера может затруднить проходимость через неё спинальной иглы непосредственно во время выполнения пункции и

—189 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/