4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении

Симптомыпередозировкиможноразделитьна2качественно разные группы, в рамках которых возможно дальнейшее разделение по принципу интенсивности симптоматики:

а) симптомы, связанные с влиянием на центральную нервную систему

Лёгкая степень интоксикации: покалывание, зуд или онемение в области губ и языка, шум в ушах, металлический привкус во рту, беспокойство, дрожь, чувство страха, подёргивание мышц, рвота, потеря ориентации.

Интоксикация средней степени тяжести: нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, двигательная активность, которая похожа на активность при хорее, судороги (тонико-клонические), широкие зрачки, учащённое дыхание.

Тяжёлая форма интоксикации: рвота (угроза асфиксии),

параличсфинктеров,снижениетонусамышц,недвижимость и отсутствие реакции на раздражители (ступор), периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть.

б) сердечно-сосудистые симптомы

Лёгкая степень интоксикации: сердцебиение, повышение артериального давления, тахикардия, учащённое дыхание.

Интоксикация средней степени тяжести: тахикардия,

аритмия, кислородная недостаточность, бледность.

Тяжёлая форма интоксикации: выраженная кислородная недостаточность (цианоз), брадикардия, снижение артериального давления, острая сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков, асистолия.

Мероприятия по оказанию помощи при непреднамеренном внутрисосудистом введении препарата рассмотрены в

— 111 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

разделе «Осложнения спинальной анестезии. Профилактика. Лечение».

Как уже упоминалось выше, системная интоксикация местными анестетиками при спинальной анестезии не актуальна ввиду малого объёма анестетика, подвергающегося абсорбции, и возможна только при непреднамеренном интравазальном введении вследствие нарушения техники выполнения спинальной анестезии. В случае же появления первых признаков кардиотоксичности, таких как: тахикардия, артериальная гипертензия, тахипное, аритмия, на ЭКГ – расширение комплекса QRS, удлинению интервала PQ с последующей полнойAV-блокадой, авторы [О. А. Тарабрин и др., 2012] рекомендуют незамедлительно начать внутривенную инфузию 10% липидной эмульсии MCT/LCT в дозе 1 мл/кг болюсно с последующим капельным введением в

дозе 0,05 мл/кг в течение 30 минут (расчёт на массу тела 70 кг). Капельное введение препарата следует продолжить до полного восстановления нормальных показателей гемодинамики. Нейтрализация токсического действия посредством внутривенного введения липидной эмульсии обусловлена наличием имеющихся у данной субстанции неспецифических участков, связывающих бупивакаин, ропивакаин, лидокаин. Введённая при появлении первых признаках системной интоксикации местными анестетиками, липидная эмульсия (субстанция-мишень) связывает молекулы местного анестетика, позволяя нейтрализовать его в системном кровотоке, тем самым предупредить развитие фатальных нарушения сердечного ритма, так называемая «терапия упреждения». Согласно рекомендациям ведущего украинского анестезиолога-региональщика,

— 112 —

развившего идею «липидного спасения» профессора Фесенко В.С. (2011), максимальная кумулятивная доза липидной эмульсии не должна превышать 12 мл/кг массы тела. Из двух зарегистрированных на Украине липидных эмульсий: длинноцепочечного Интралипида и смешанного длинно- и среднецепочечного Липофундина более эффективным при «липидном спасении», т.е. лучше экстрагирующим местные анестетики из плазмы крови, по данным Харьковской школыпрофессораФесенкоВ.С.(2012)иСан-Францисской [W. Ruan. and all, 2012], признан Липофундин. Первые публикации, касающиеся превентивного капельного введения Липофундина в случае появления начальных признаков системной интоксикации местными анестетиками, принадлежат Одесской [О. А. Тарабрин, 2010] и Львовской [И. П. Щуровская, 2011] школам регионарной анестезии.

Сравнение гипербарического 0,5% бупивакаина

сизобарическим 2% лидокаином

–Болеемедленноеразвитиеанестезии(операционнаяанальгезия развивается через 7-10 минут, миорелаксация – через

10-15 минут).

–Большая продолжительность операционной анестезии (до 3 часов) и послеоперационной анальгезии (до 4 часов).

–Большая избирательность блокирования чувствительных волокон. Однако степень миорелаксации достаточна для проведения операции кесарева сечения.

–Возможность коррекции уровня спинального блока вследствие гипербаричности раствора за счёт изменения положения беременной на операционном столе.

— 113 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

–Значительно более выраженная кардиотоксичность вследствие высокой тропности бупивакаина к кардиомиоцитам

и угнетения АТФ-синтетазы на 95-97% по сравнению с 5-10%улидокаина.Крометого,образуетустойчивыесвязи с натриевыми каналами проводящей системы сердца, что, при отсутствии необходимых мероприятий, служит причиной продолжительного нарушения ритма и проводимости. Появление в фармакологическом арсенале анестезиолога нового левовращающего изомера бупивакаина – левобупивакаина, представленного на Европейском рынке и обладающего менее выраженной токсигенностью своего правовращающего предшественника, предоставило анестезиологу более широкий диапазон в выборе локального анестетика. Однако в официально утверждённых документах оказания акушерской помощи при кесаревом сечении не регламентирована возможность использования левобупивакаина для оперативного родоразрешения.

В современной акушерской анестезиологии при выполнении спинальной анестезии всё большее предпочтение отдаётся гипербарическому раствору бупивакаина, который, наряду с всё ещё применяемым лидокаином, становится оптимальным анестетиком для операции кесарева сечения.

Адъюванты

Адъювант (adjuvant) – любое вещество, используемое в соединении с другим веществом для повышения активности последнего (Оксфордский медицинский словарь).

При спинальной анестезии с целью увеличения её глубины и продолжительности, а при использовании некоторых

— 114 —

препаратов – и пролонгирования послеоперационной анальгезии, при интратекальном введении к растворам местных анестетиков добавляют опиоидные анальгетики – фентанил, морфин, бупренорфин, суфентанил, диаморфин, и альфа-2- адреномиметик – клофелин.

В соответствии с регламентаций МЗ Украины, при выполнении субарахноидальной анестезии в качестве адъюванта к локальным анестетикам рекомендовано использование опиоидного анальгетика фентанила 0,005% в дозе

25 мкг [клинический протокол по акушерской помощи «Кесарів розтин», утверждённый приказом МЗ Украины №977 от 27.12.2011]. Согласно этому же документу, применение морфина рекомендовано только для эпидуральной анестезии.

Опиоиды

Первая попытка интратекального введения морфина была предпринята Wang J. K. в 1979г. В этом же году Behar M. впервые ввёл морфин эпидурально.

Что же лежит в основе потенциирования эффектов местных анестетиков опиоидными анальгетиками при их совместном субарахноидальном введении? Объяснение вытекает из механизма действия опиоидов – взаимодействия со специфическими опиоидными рецепторами ЦНС, участвующими в передаче анальгезии, и в большей плотности сосредоточенными в периакведуктальной области и в желатинозной субстанции спинного мозга.

— 115 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Опиоидные анальгетики, воздействуя на пре- и постсинаптические рецепторы желатинозной субстанции (Sub. Gelatinoza) дорзальных рогов спинного мозга, путём блокирования высвобождения субстанции Р – мощного медиатора ноцицептивных импульсов, угнетают проведение возбуждения по нейронным клеткам.

Также существуют участки для ряда эндогенных полипептидов (энкефалины и эндорфины), которые обладают анальгетическими свойствами, сходными с экзогенными опиоидами. Энкефалины находятся в большом количестве в центральном сером веществе ствола мозга и в областях спинного мозга; бета-эндорфины – более крупные молекулы, обладают более длительным действием, в большом количестве находятся в гипофизе.

В настоящее время установлено пять типов опиоидных рецепторов: μ (мю) – (мю-1, мю-2); δ (дельта); κ (каппа); ξ (эпсилон); σ (сигма).

— 116 —

Таблица 18

Классификация и характеристика опиоидных рецепторов

NB !!! μ-рецепторы – их активация обеспечивает аналгезию главным образом на супраспинальном уровне (т.е. супраспинальная аналгезия). Спинальная аналгезия обусловлена в основном активацией δ- и κ- рецепторов.

С-волокна (немиелинизированные, отвечающие за длительную протопатическую боль) легче блокируются опиоидами, чем А-сигма волокна (миелинизированные, отвечающие за быструю кратковременную эпикритическую боль).

— 117 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Следовательно, спинально назначаемые опиоиды легче купируют «тупую», чем «острую» боль.

Сравнивая механизм действия опиоидов и местных анестетиков, можно сделать выводы об эффективности блокады данными группами препаратов болевой чувствительности и соответственно точках их приложения.

— 118 —

Таблица 19

Cравнение действия и эффективности опиоидов и локальных анестетиков при спинальном введении

— 119 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Фентанил

Фентанил – опиоид-агонист, наиболее часто используемый в качестве адъюванта для интратекального введения. Являясь синтетическим опиоидом, фентанил обладает выраженной липофильностью и высокой тропностью к нервной ткани, в связи с чем быстро проявляет свой анальгетический эффект на уровне спинного мозга и быстро всасывается из субарахноидального пространства в кровь. Вследствие этого, длительность пребывания фентанила в ликворе и соответственно потенцирование операционной анальгезии ограничивается 1,5-2,5 часами. В отличие от фентанила, морфин, благодаря своей гидрофильности, обеспечивает качественную анальгезию в течение 12-24 часов после кесарева сечения, при этом обладая рядом нежелательных, а порой и опасных (отсроченная депрессия дыхания), побочных эффектов.

По данным, приведённым в таблице ниже, видно, что рациональное звено в применении морфина интратекально для операции кесарева сечения отсутствует.

— 120 —