4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении

анестезия «закончится» ещё в подкожно-жировой клетчатке без возможности предварительного «исследования» пути продвижения иглы-интродьюсера. В таком случае, при выборе неправильного направления игла-интродьюсер или непосредственно спинальная игла могут «встретить» на своём пути костное препятствие, что потребует изменения направления интродьюсера. Кроме того, необходимо помнить, что у тучных беременных липофильность тканей выше, чем у беременных с тенденцией к «худобе». В связи с этим, выполняя инфильтрационную анестезию у пациенток с ожирением, анестезиолог может не увидеть «академического» вида «лимонной корочки», а беременная практически не почувствовать имбибирование подкожной клетчатки анестетиком. У «худых» беременных ситуация обстоит иначе: при инфильтрации кожи анестетиком образуется отчётливая лимонная корочка; пациентки более болезненно воспринимают «отделение» тонкого слоя жировой клетчатки от подлежащих структур и предъявляют жалобы на чувство «распирания и жжения». Кроме того, необходимо помнить, что иглу для инфильтрации у таких беременных следует продвигать на глубину не более 1,5-2 см. После извлечения иглы в месте пункции может появиться капелька крови, которую необходимо промокнуть стерильным тупфером.

Введение интродьюсера Стерильной иглой над стерильным столиком в шприц

для инфильтрации набирают 1 мл 2% раствора лидокаина и 1 мл 0,9% NaCl. Павильон иглы-интродьюсер присоединяют к шприцу. Средним и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу от сдвига в промежутке. Иглу-интродьюсер

— 211 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вводят на глубину 3-3,5 см (у худых пациенток на меньшую глубину), одновременно инфильтрируя ткани местным анестетиком. Если при продвижении интродьюсера вглубь ощущается костное сопротивление, необходимо извлечь его до подкожно-жировой клетчатки и изменить направление продвижения интродьюсера. Достигнув необходимой глубины, аккуратно отсоединяют шприц от интродьюсера.

тельным пальцами, и третьим пальцем, располагающимся вдоль проксимальной части иглы) правой рукой. Пункционную иглу вводят правой рукой через интродьюсер под углом 70-80° к коже в краниальном направлении параллельно ряду остистых отростков точно по срединной линии. Интродьюсер держится плотно между большим и указательным пальцами левой руки, тыльной стороной кисти упираясь в спину пациентки. При этом тенар правой руки должен упираться в гипотенар левой руки. Какие-либо движения пальцами левой руки при удерживании направляющей иглы не допускаются. При использовании иглы типа Sprotte допускается любое

— 212 —

расположение бокового отверстия иглы в связи с наличием закруглённого, заточенного в виде пули, кончика иглы. В случае использования иглы типа Quincke срез иглы необходимо располагать параллельно продольным волокнам твёрдой мозговой оболочки.

Дальнейшее продвижение спинальной иглы через интродьюсер

При дальнейшем продвижении иглы через структуры «по пути» к твёрдой мозговой оболочке определяются следующие тактильные ориентиры глубины прокола: подкожно-жировая клетчатка – мягкое прохождение без какого-либо сопротивления в связи с повы-

шенной гидрофильностью; надостистая связка – умеренно выраженное сопротивление; межостистая связка – слегка уловимое тактильное сопротивление, зачастую практически не ощутимое; жёлтая связка – отчётливо выраженное сопротивление в связи с плотностью структуры волокон; эпидуральное пространство – возможно ощущение лёгкого «первого провала»; твёрдая мозговая оболочка – после ощущения незначительного сопротивления возможно ощущение «второго провала». Усиление сопротивления при продвижении иглы может свидетельствовать о близости нахождения твёрдой мозговой оболочки и предстоящей её пункции. Однако, в связи с повышенной гидрофильностью тканей у

— 213 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

беременных, указанная «академическая тактильная ориентировка» в практике довольно редка. У тучных беременных реже определяются тактильные ориентиры локализации спинальной иглы, нежели у худощавых и жилистых пациенток. Учитывая индивидуальную разницу в плотности структур позвоночного канала и физиологические особенности организма во время беременности, ориентироваться лишь на тактильные ощущения не стоит. Во избежание чрезмерно глубокого продвижения спинальной иглы, которое может привести к двойному проколу твёрдой мозговой оболочки с повышенной вероятностью развития синдрома постпункционной головной боли, целесообразно периодически извлекать мандрен с целью проверки истечения ликвора даже при отсутствии каких-либо тактильных ощущений. Следует помнить, что при продвижении спинальной иглы через интродьюсер касаться перчатками металлической части иглы крайне не желательно, удерживать спинальную иглу необходимо за павильон. Если ликвор не поступает в павильон иглы, необходимо вставить мандрен и продвинуть иглу ещё на несколько миллиметров.

Неправильное направление иглы При выборе неправильного направления иглы возможно

латеральное её введение с краниальным либо каудальным отклонением. При этом тактильно ощущается костное сопротивление – игла попадает либо на нижний суставный отросток вышележащего позвонка (выбрано чрезмерно краниальное латеральное положение) либо на нижнюю пластинку дуги позвонка (выбрано неправильное каудальное латеральное положение). В первом случае, интродьюсер извлекают до подкожно-жировой клетчатки и направляют ближе к

— 214 —

Рис. 25. Слева: неправильное латеральное введение иглы – игла упирается в суставный отросток вышележащего позвонка. Справа: неправильное латеральное введение иглы – игла упирается в нижнюю пластинку дуги позвонка.

[Р. Шефер, М. Эберхардт, 2009].

средней линии более перпендикулярно. Во втором случае, направляющую иглу также извлекают до подкожной клетчатки и направляют ближе к средней линии более краниально. Тактильно ощутимое костное сопротивление на большой глубине может свидетельствовать о двойном проколе твёрдой мозговой оболочки и достижении тела позвонка. В таком случае следует медленно оттягивать иглу на себя, ожидая появление ликвора.

«Получение ликвора» Тактильные ощущения «вто-

рого провала» даёт возможность предположить о нахождении спинальной иглы интратекально. При этом, продолжая плотно удерживать интродьюсер, между большим и указательным пальцами левой руки, а третьим либо

— 215 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

использовании иглы типа Sprotte или Whitacre) располагается субарахноидально. Часть среза или окошка может находиться в субдуральном пространстве (между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками). При таком расположении спинальной иглы и недостаточном поступлении ликвора часть дозы местного анестетика, которую предполагается ввести интратекально, может попасть субдурально, вследствие чего высока вероятность развития неадекватного (зачастую «низкого») сенсорного блока.

Меры по устранению возникшей причины: вставьте мандрен в иглу и продвиньте её вперёд на 1-2 мм, затем извлеките мандрен и дождитесь свободного поступления ликвора из иглы.

–Во-вторых, возможно, что острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов переднюю стенку твёрдой мозговой оболочки, прошло до тела позвонка. При этом обычно травмируется венозная сеть, и ликвор окрашивается кровью.

Меры по устранению возникшей причины: вставьте ман-

дрен в иглу и оттяните её назад на 1-2 мм, затем извлеките мандрен. Выпустите 0,5-1 мл спинномозговой жидкости до очищения её от примеси крови и только после этого присоедините шприц с местным анестетиком.

–В-третьих, возможно, что срез иглы либо отверстие окошка на её кончике прикрывается нервным корешком, и ликвор не поступает даже при расположении иглы в субарахноидальном пространстве. Кроме того, отверстие окошка иглы может упираться в интратекально расположенные арахноидальные трабекулы, нарушая беспрепятственное поступление ликвора в павильон спинальной иглы.

—217 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Меры по устранению возникшей причины: поверните иглу вокруг своей оси и дождитесь поступления ликвора в павильон. Однако данное действие допустимо только при использовании атравматических игл типа Pencil-point (Whitacre) или Pen-point (Sprotte). При повороте режущей иглы типа Quincke происходит «высверливание» острием иглы волокон твёрдой мозговой оболочки, вследствие чего увеличивается диаметр дефекта и возрастает вероятность развития синдрома постпункционной головной боли. Необходимо также помнить, что при вращении иглы, удерживаемой за павильон большим и указательным пальцами правой руки, срабатывает «правило буравчика»: при вращении по часовой стрелке игла как бы ввинчивается во внутрь, углубляясь в ткани; при вращении иглы против часовой стрелки происходит частичное её извлечение. Даже невидимый глазом сдвиг спинальной иглы на 1-2 мм может вызвать смещение окошка её отверстия. Таким образом, устраняя причину недостаточного поступления ликвора в иглу, можно столкнуться с другой проблемой его неадекватного тока – частичным расположением окошка либо «слишком глубоко» (за пределами субарахноидального пространства), либо «недостаточно близко» (одновременно и в субарахноидальном, и в субдуральном пространствах).

Необходимо помнить, что появление парестезий при продвижении иглы свидетельствует о проникновении кончика спинальной иглы в нервный корешок. При этом пациентка будет предъявлять жалобы на внезапную острую простреливающую боль, «отдающую вправо или влево». В случае возникновения подобной ситуации следует оттянуть иглу на себя и, изменив направления иглы, повторить пункцию.

— 218 —

Вводить анестетик при наличии парестезии недопустимо. Интраневральное введение местного анестетика может вызвать необратимое повреждение нервных волокон.

Присоединение шприца с анестетиком Беспрепятственное по-

ступление чистого ликвора, без примеси крови, в павильон спинальной иглы свидетельствует о субарахноидальном расположении её кончика. Плотно удерживая большим и указательным пальцами левой руки павильон спинальной иглы, аккуратно вращающими движениями присоедините шприц с раствором местного анестетика. Соединение «носика» шприца с павильоном иглы должно быть довольно плотным. Вследствие высокого давления, возникающего при введении анестетика через

тонкую иглу, может произойти непреднамеренное отсоединение неплотно насаженного шприца и частичная потеря необходимой дозы анестетика.

В процессе введения анестетика, по шкале с делениями шприца, обращённой к анестезиологу, необходимо постоянно

— 219 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

следить за объёмом раствора, вводимого интратекально. При внезапном отсоединении шприца и потери части анестетика можно своевременно сориентироваться по шкале, сколько раствора уже было введено субарахноидально, и какое количество необходимо добрать в шприц для завершения инъекции и развития адекватного сенсорного блока.

Поступление крови из павильона иглы при неглубоком её расположении может свидетельствовать о повреждении эпидуральной вены. В этом случае вставьте мандрен и продвиньте иглу на 3-5 мм глубже. Извлеките мандрен и дождитесь поступления чистого ликвора. Незначительная примесь крови в ликворе может указывать на «путевое» её происхождение – травматизация мелких сосудов по пути продвижения спинальной иглы (проводная кровь). В данном случае необходимо «пропустить» несколько капель ликвора до очищения от примесей крови и затем присоединить шприц с анестетиком.

Введение анестетика В момент присоедине-

ния шприца при неплотном удерживании пальцами левой руки павильона спинальной иглы может произойти смещение отверстия кончика иглы, что может вызвать развитие неадекватного сенсорного блока. Предварительнаяаспирация

0,1 мл ликвора перед интратекальным введением анестетика

— 220 —