4 курс / Акушерство и гинекология / Рекомендации_ВОЗ_по_оказанию_дородовой_помощи_для_формирования_положительного

Справедливость

Предотвратимая материнская и перинатальная смертность выше среди неблагополучных групп населения, у которых повышен риск различных проблем со здоровьем, таких, как дефицит питания и инфекции, предрасполагающие женщин к неблагоприятным исходам беременности. Это предполагает, что большее число и более высокое качество контактов беременных с работниками здравоохранения в СНСД могут уменьшить неравенство в отношении здоровья.

Приемлемость

Доказательства из стран с высоким, средним и низким уровнем обеспеченности ресурсами указывают на то, что женщинам не нравится

сокращенное число посещений и они предпочли бы больше контактов в рамках ДРП (доказательства со средним уровнем достоверности) (22). Женщины ценят возможность строить во время беременности взаимоотношения, полные поддержки (доказательства с высоким уровнем достоверности), и для некоторых женщин, особенно в условиях СНСД, сокращенное число посещений может ограничивать их возможность развивать эти взаимоотношения как с работниками здравоохранения, так и с другими беременными (доказательства с низким уровнем достоверности). В некоторых условиях ограниченных ресурсов, где женщины полагаются на своих мужей или партнеров, оказывающих финансовую поддержку при ДРП, сокращенное количество посещений ограничивает их возможности получать дополнительные средства (доказательства с низким уровнем достоверности). Однако некоторые женщины в условиях СНСД могут

положительно оценивать сокращенное количество посещений из-за потенциальной экономии, например уменьшения потерь семейного дохода в результате дополнительных посещений

клиники и/или связанных с ними транспортных расходов (доказательства с низким уровнем достоверности). Косвенные доказательства также указывают на то, что женщины с гораздо большей вероятностью обращаются за ДРП, если она оказывается знающими доброжелательными работниками здравоохранения, у которых есть время и ресурсы оказывать подлинную помощь, ориентированную на женщин, независимо от количества посещений (доказательства с высоким уровнем достоверности). Специальные данные, полученные от работников здравоохранения,

относительно сокращенного количества посещений или внедрения ФДРП немногочисленны и в некоторых СНСД выдвигают на первый план проблемы наличия оборудования и ресурсов, нехватки персонала и недостаточной подготовки — проблемы, которые имеют отношение ко всем моделям ДРП в странах с ограниченными ресурсами.

Выполнимость

Качественные данные указывают на то, что некоторые работники здравоохранения считают, что сокращенное количество посещений позволяет более эффективно использовать время персонала

ис меньшей вероятностью истощает ограниченное снабжение оборудованием и лекарственными средствами (доказательства со средним уровнем достоверности) (45). Отчеты программ из Ганы

иКении подчеркивают, что несоответствующие требованиям оборудование, снабжение, инфраструктура и обучение могут препятствовать внедрению (209, 210). Работники здравоохранения также выражали озабоченность по поводу трудностей включения всех компонентов ФДРП в относительно непродолжительные посещения, особенно в СНСД (Буркина-Фасо, Объединенная Республика Танзания и Уганда), где система здравоохранения уже перегружена (208, 211).

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

122

которые могут быть бессимптомными, но выявляемыми в этот критический период.

Доказательства демонстрируют, что если качество ДРП низкое и опыт женщин отрицательный, они не обращаются за ДРП независимо от числа контактов, рекомендованного в модели. Таким образом, главная цель модели ДРП ВОЗ 2016 г. — предоставить беременной уважительную, ориентированную на ее потребности, индивидуальную помощь при каждом контакте с внедрением эффективных клинических мероприятий (вмешательств и обследования), предоставлением уместной и своевременной информации, а также

психосоциальной и эмоциональной поддержки работниками здравоохранения с хорошими клиническими навыками и навыками межличностного взаимодействия в рамках хорошо функционирующей системы здравоохранения. Эффективное внедрение ДРП требует подхода на уровне системы здравоохранения и сосредоточения внимания на укреплении непрерывности помощи, предоставлении комплексной помощи, снабжении, наличии расходных материалов и квалифицированных работников здравоохранения.

Для лиц, занимающихся планированием в системах здравоохранения, существует много разных способов оптимизации предоставления ДРП за счет применения целого ряда стратегий, которые могут улучшить ее использование и качество. Представленные в этой публикации рекомендации для систем здравоохранения сфокусированы главным образом на тех стратегиях, которые направлены на непрерывность оказания помощи, улучшение взаимодействия с женщинами и их поддержки (Рекомендации E.1—E.4). Важны также рекомендации по перераспределению

обязанностей и набору кадров (Рекомендации E.5.1, E.5.2 и E.6), поскольку опыт и отношение работников здравоохранения влияет на возможность систем здравоохранения оказывать качественную ДРП. Для успешного внедрения этих рекомендаций необходимо сосредоточиться на факторах, препятствующих набору кадров и получению работниками здравоохранения

удовлетворения от своей работы. Показано, что эти факторы значимы в СНСД и могут препятствовать оказанию качественной помощи акушерками (212). Помимо улучшения качества помощи рекомендации для систем здравоохранения призваны стимулировать лиц, занимающихся планированием в системах здравоохранения, к практической

реализации рекомендованных восьми контактов в рамках ДРП способами, выполнимыми в местных условиях.

В Таблице 2 показано то, каким образом рекомендации ВОЗ по ДРП связаны с восемью рекомендованными контактами. Таким образом, представлена итоговая структура модели ДРП ВОЗ 2016 г., направленной на получение положительного опыта беременности. Эта таблица не включает методики, относящиеся к надлежащей клинической практике, такие, как измерение артериального давления, веса, оценку протеинурии и сердцебиения плода, которые будут включены в руководство по практическому осуществлению рекомендаций для работников здравоохранения. Не рекомендованные методики включены в таблицу с информационной целью и выделены серым цветом. Мероприятия, рекомендованные при определенных условиях, перед рассмотрением вопроса о внедрении которых требуется проведение научных исследований, не включены в график контактов.

Любые мероприятия, не проведенные по какойлибо причине во время контакта в рамках ДРП, должны быть проведены при следующем контакте. Следует способствовать эффективному взаимодействию во время всех контактов в

рамках ДРП, чтобы охватить следующие вопросы: наличие каких-либо симптомов; пропаганда здорового течения беременности и здоровья новорожденных посредством изменения образа жизни; индивидуализированные рекомендации

иподдержка; своевременная информация об обследованиях, о дополнительном приеме препаратов и лечении; готовность к родам и осложнениям; возможности планирования семьи после родов; сроки и цели контактов в рамках ДРП. Индивидуализированные рекомендации

иподдержка могут включать обсуждение здорового питания, физической активности, диеты, употребления табака, психоактивных веществ, кофеина, распространенных симптомов, профилактики малярии и ВИЧинфекции, результатов исследования крови и повторных исследований. Общение должно быть уважительным, индивидуализированным

иориентированным на потребности женщины. Неотъемлемыми компонентами этой модели ДРП являются также эффективная система перенаправления к специалистам и неотложной транспортировки пациентов.

В рамках модели ВОЗ ДРП 2016 г. существует две возможности проведения раннего ультразвукового

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

124

исследования (т. е. исследования до 24-й недели беременности): при первом (до 12-й недели беременности) или втором (на 20-й неделе беременности) контакте. ГРР предлагает этот практичный подход, чтобы увеличить долю беременностей с точной оценкой срока, особенно в условиях, где использование ДРП исторически

низка; отсутствие точной оценки срока беременности может ухудшать диагностику и/или лечение осложнений (таких, как преждевременные роды

ипреэклампсия). Важно подчеркнуть, что частота

иточные сроки некоторых мероприятий в рамках ДРП, особенно связанных с малярией, туберкулезом

иВИЧ-инфекций, могут потребовать адаптации

с учетом местных условий, населения и системы здравоохранения. Соображения относительно принятия, масштабирования и внедрения модели ДРП ВОЗ 2016г. представлены во Вставке6 в конце этой главы.

ГРР согласилась, что внедрение модели ДРП ВОЗ 2016 г. не должно ожидать проведения крупного многоцентрового исследования для определения оптимального числа контактов или влияния дополнительных рекомендованных мероприятий, таких, как ультразвуковое исследование, на исходы беременности, ресурсы, справедливость и другие категории; скорее, после внедрения модели она должна быть объектом непрерывных мониторинга и оценки. Следует помнить, что модель, состоящая из четырех посещений, существенно повысила риск мертворождений

по сравнению со стандартными моделями, состоящими из восьми контактов и более. Очевидно, что лица, ответственные за разработку политики, и работники здравоохранения могут считать, что увеличение числа контактов в рамках ДРП с акцентом на качество оказываемой помощи будет увеличивать нагрузку на уже перегруженные системы здравоохранения. Тем не менее, ГРР согласилась с тем, что без значительных вложений

вулучшение качества ДРП, оказываемой в СНСД, вероятно, не удастся повлиять на заболеваемость и смертность. Международное право в области прав человека требует от государств использовать «максимум доступных ресурсов» для реализации экономических, социальных и культурных прав,

втом числе прав женщин на сексуальное и репродуктивное здоровье (1). Гарантия поддержки прав женщин на сексуальное и репродуктивное здоровье требует соблюдения стандартов в отношении наличия, доступности, приемлемости и качества медицинских учреждений, снабжения и помощи (1). В особенности, в дополнение к другим инициативам по укреплению системы здравоохранения неотложно требуются вложения, направленные на ликвидацию нехватки акушерок и других работников здравоохранения, которые могут оказывать ДРП, и их обучение. Эти вложение должны считаться главным приоритетом, поскольку качество медицинской помощи во время беременности и родов имеет далеко идущие благоприятные последствия для отдельных лиц, семей, общин и стран.

.г 2016 ВОЗ ДРП модели представление :ДРП по рекомендаций и руководства Внедрение .4

Таблица 2. Модель ДРП ВОЗ 2016 г. для получения положительного опыта беременности: привязка рекомендаций к восьми запланированным контактам в рамках ДРП

Основная цель — предоставить беременным уважительную, индивидуализированную, ориентированную на них помощь во время каждого контакта с внедрением эффективных клинических мероприятий (вмешательств и исследований), предоставлением уместной и своевременной информации, а также психосоциальной и эмоциональной поддержки работниками здравоохранения с хорошими клиническими навыками и навыками межличностного взаимодействия в рамках хорошо функционирующей системы здравоохранения.

Примечания

•Эти рекомендации применимы к беременным женщинам и подросткам в рамках плановой ДРП.

•Таблица не включает методики, относящиеся к надлежащей клинической практике, такие, как измерение артериального давления, веса, оценка протеинурии и сердцебиения плода, которые будут включены в руководство по внедрению для работников здравоохранения.

•При планировании внедрения этих рекомендаций следует учитывать подробные комментарии, представленные в затененных рамках.

aЗдоровое питание во время беременности характеризуется достаточными калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна.

126

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом изучению к Рекомендовано

bШестьдесят миллиграммов железа содержится в 300 мг сульфата железа гептагидрата, 180 мг фумарата железа и 500 мг глюконата железа.

cПрием препаратов фолиевой кислоты следует начинать как можно раньше (в идеале до зачатия) для профилактики дефектов нервной трубки.

d Данная рекомендация заменяет предыдущую из публикации ВОЗ «Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women» (2012 г.).

eСто двадцать миллиграммов железа содержится в 600 мг сульфата железа гептагидрата, 360 мг фумарата железа и 1000 мг глюконата железа.

fДанная рекомендация заменяет предыдущую из публикации ВОЗ «Guideline: intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women» (2012 г.).

gДанная рекомендация соответствует представленной в публикации «WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia» (2011 г.) и заменяет предыдущую из публикации ВОЗ «Guideline: calcium supplementation in pregnant women» (2013 г.).

hДефицит витамина A считается серьезной проблемой общественного здравоохранения, если у ≥ 5% женщин в анамнезе имеются указания на эпизоды ухудшения сумеречного зрения во время последней за предшествующие 3—5 лет

беременности, закончившейся рождением живого ребенка, или если у ≥ 20% беременных уровень ретинола в сыворотке составляет < 0,70 мкмоль/л. Определение дефицита витамина A как проблемы общественного здравоохранения подразумевает оценку его распространенности в популяции с помощью определенных биохимических и клинических показателей.

iДанная рекомендация заменяет предыдущую из публикации ВОЗ "Добавление витамина А для беременных женщин. Руководство" (2011 г.).

.г 2016 ВОЗ ДРП модели представление :ДРП по рекомендаций и руководства Внедрение .4

jДанная рекомендация заменяет предыдущую из публикации ВОЗ «Guideline: vitamin D supplementation in pregnant women» (2012 г.).

kПодразумевает любые препараты, напитки или продукты, содержащие кофеин (т.е. заварной кофе, чай, безалкогольные напитки типа колы, энергетические напитки с кофеином, шоколад, таблетки с кофеином).

128

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом изучению к Рекомендовано

lГРР не оценивала доказательства эффективности базовых мероприятий ДРП, таких, как измерение артериального давления, веса, оценку протеинурии и сердцебиения плода, поскольку они считаются частью надлежащей клинической практики.

mМинимальные требования: наличие протокола/стандартного порядка действий; обучение тому, как спрашивать о ЖСПП и как предпринимать минимальные или развернутые ответные меры; конфиденциальная обстановка; гарантия сохранения врачебной тайны; наличие системы направления на консультацию; наличие времени для выявления проблемы.

n Данная рекомендация соответствует представленной в публикации «Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines» (2013 г.).

o Эта рекомендация не является рекомендацией по скринингу гипергликемии во время беременности. Рекомендация адаптирована и заимствована из публикации ВОЗ «Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy» (2013 г.), в которой указывается, что ГСД следует диагностировать на любом сроке беременности при наличии одного или нескольких из перечисленных ниже критериев:

• уровень глюкозы плазмы натощак — 5,1—6,9 ммоль/л (92—125 мг/дл);

• уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема внутрь глюкозы в дозе 75 г — ≥ 10,0 ммоль/л (180 мг/дл);

• уровень глюкозы плазмы через 2 ч после приема внутрь глюкозы в дозе 75 г — 8,5—11,0 ммоль/л (153—199 мг/дл).

Диагноз «сахарный диабет во время беременности» следует ставить при наличии одного или нескольких из перечисленных ниже критериев:

• уровень глюкозы плазмы натощак — ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл);

• уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема внутрь глюкозы в дозе 75 г — ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл);

• уровень глюкозы плазмы ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) в любое время при наличии симптомов сахарного диабета.

p Заимствовано из публикации «WHO recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy» (2013 г.).

qЗаимствовано из публикации ВОЗ «Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy» (2014 г.).

.г 2016 ВОЗ ДРП модели представление :ДРП по рекомендаций и руководства Внедрение .4

rСогласно публикации ВОЗ «Consolidated guidelines on HIV testing services» (2015 г.), распространенность ВИЧ считают высокой, если среди обследованного населения она более 5%, низкой — если она менее 5%. В условиях

распространенной или ограниченной эпидемии ВИЧ-инфекции следует проводить повторное обследование женщин, у которых не выявлен ВИЧ, в III триместре беременности вследствие высокого риска заражения ВИЧ во время беременности. См. подробности в Рекомендации B.1.7.

sАдаптировано и заимствовано из публикации ВОЗ «Consolidated guidelines on HIV testing services» (2015 г.).

tАдаптировано и заимствовано из публикации ВОЗ «Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations» (2013 г.).

uКардиотокография — непрерывная регистрация частоты сердечных сокращений плода и сокращений матки с помощью ультразвукового датчика, размещаемого на животе беременной.

130

com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом изучению к Рекомендовано