4 курс / Акушерство и гинекология / Преждевременное_прерывание_беременности_Современные_аспекты_тактики

УДК 618.3.39(075) ББК 57.16 Я 73 П286

Рецензенты:

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета , доктор медицинских наук, профессор И. Д. Евтушенко, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор Т. Е. Велокриницхая

ISBN 5-85797-105-5

Учебное пособие посвящено проблеме преждевременного прерывания беременности - наиболее распространенной патологии гестационного периода, имеющей непосредственное влияние на перинатальную и младенческую заболеваемость и смертность. В пособии дана необходимая информация по опросам этиологии, патогенеза, классификации, диагностики, лечения данного осложнения беременности. Вопросы плацентарной недостаточности при невынашивании беременности, синдрома потери плода, антифосфолипидного синдрома изложены в современном аспекте. Представлены разделы, отражающие требования диспансерного наблюдения за беременными женщинами, как с физиологическим течением гестационного периода, так и при осложненном течении беременности.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов.

Рис. - 7. Табл. - 8. Библиогр. - 46 назв.

УДК 618.3. 39 (075) ББК 57.16 Я 7 3

© Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета, 2004 © Т.Ю. Пестрикова, Е-.А. Юрасоэа, 2004

ISBN 5-85797-105-5

1.1.Диспансерное наблюдение и ведение беременных в

1.2.1.Особенности метаболизма лекарственных веществ в

1.2.3.Эмбриотоксические и тератогенные свойства лекарственных

1.2.3.5.Группы препаратов и их влияние на течение

1.3Анализ перинатальной смертности. Классификация перинатальной смертности в зависимости от степени

1.3.2.Классификация перинатальной смертности в зависимости

2.1.3.Аборт, классификация, этиология, патогенез, клиника,

2.1.5.Акушерская тактика при истмикоцервикальной недоста-

2.1.5.1.Этиология, патогенез и классификация истмико-

21.5.2.Диагностика и коррекция истмикоцервикальной недоста­

2.2.3.Классификация и клинические проявления плацентарной

2.3.Алгоритм обследования и лечения пациенток с

3.2.Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

3.3.Вопросы патогенезы антифосфолипидного синдрома и

3.3.2.Вопросы влияния антифосфолипидного синдрома на тече­

3.5.Принципы ведения пациенток с антифосфолипидный

ПРЕДИСЛОВИЕ

При составлении данного учебного пособия была поставлена цель - ознакомить студентов старших курсов лечебного факультета, изучающих специальность «Акушерство и гинекология», с основными вопросами, отражающими проблему преждевременного прерывания беременности, поскольку прерывание беременности непосредственно влияет на основные показатели, характеризующие качество оказания медицинской помощи учреждениями родо­ вспоможения, а именно, на показатели перинатальной и младен­ ческой заболеваемости и смертности. Учитывая особую актуаль­ ность проблемы охраны здоровья матери и ребенка, мы обобщили опыт отечественных и зарубежных исследователей по проблеме невынашивания беременности.

Современные социально-демографические условия в Российской Федерации играют особую роль в развитии общества. Распространенность и динамика абортов, уровень материнской и перинатальной смертности являются основными показателями, по которым оценивается эффективность государственных мер по охране репродуктивного здоровья.

В условиях резкого снижения рождаемости, изменения социально - экономических и экологических условий жизни населения, отрицательно влияющих на здоровье, возросла значимость медицинского контроля за здоровьем беременных женщин. С учетом современных данных, в учебном пособии изложены принципы антенатальной охраны плода с указанием обьема акушерской помощи в зависимости от состояния здоровья беременной женщины. Безусловно, в пособии невозможно было осветить все вопросы, касающиеся всех аспектов преждевременного прерывания беременности. Это объясняется тем, что авторы стремились сосредоточить внимание студентов на ведущих проблемах данной патологии, проблемах плацентарной недостаточности при невынашивании беременности, синдрома потери плода, антифосфолипидного синдрома, назначения лекарственных препаратов в гестациоином периоде, а также диспансерного наблюдения и соблюдения четкого алгоритма обследования пациенток из группы риска по невынашиванию

беременности.

Авторы надеются, что представленные в методическом пособии тестовые задания и ситуационные задачи помогут обучающимся проконтролировать свои знания по представленному материалу, ответить на наиболее часто встречающиеся практические вопросы по изучаемой проблеме.

ЛЛ_- плацентарный лактоген

Глава 1 . Д и с п а н с е р н о е наблюдение з а б е р е м е н н ы м и в антенатальном п е р и о д е

Выявление групп высокого риска

1.1. Диспансерное наблюдение и ведение беременных в антенатальном периоде

Демографическая обстановка в Дальневосточном федеральном округе в последние годы продолжает характеризоваться рядом негативных тенденций: увеличением показателей общей смертности населения, снижением показателей естественного прироста населения. Показатель перинатальной смертности (13,43%) в Дальневосточном федеральном округе оставался (2003) самым высоким по сравнению с другими округами и по сравнению с аналогичным показателем по РФ в целом (Т.Ю. Пестрикова, 2004).

Хорошая организация дородового наблюдения за беременной является важной задачей каждого акушера-гинеколога. Для ее выполнения врач должен з н а т ь , следующее:

•как обеспечить обычное наблюдение за беременной в антенатальном периоде;

•как выявить беременных групп высокого риска;

•какие существуют тесты для контроля состояния плода.

Видеальном случае антенатальное наблюдение должно начинаться задолго до наступления беременности. Следует добиваться того, чтобы все женщины детородного возраста получали консультацию акушерагинеколога еще до наступления беременности. Женидины, относящиеся к категории высокого риска, как по возможным перинатальным потерям, так

ипо возможным осложнениям гестационного периода, способным оказать вредное влияние на состояние здоровья женщины, обязаны решать вопрос с акушером-гинекологом о том, следует ли им иметь в настоящее время беременность (В.И. Кулакова, 2000).

Однако вопреки идеальным случаям врач впервые видит большинство своих пациенток уже во время беременности. Хорошее дородовое наблюдение за беременной начинается с ее первого обращения к врачу, когда акушер должен выявить наличие факторов высокого риска, собрать подробный анамнез и заполнить медицинскую карту беременной.

Диспансерное наблюдение за беременной начинается с ее первого обращения к акушеру-гинекологу по поводу беременности. В РФ тактика врачей по диспансерному наблюдению за беременными регламен­ тирована приказом № 50 (от 10 февраля 2003г.) «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

1.1.1. Организация наблюдения и медицинской помощи беременным с физиологическим течением геста ционного

периода

При первом визите, кроме выяснения стандартных вопросов о течении беременности и о состоянии здоровья женщины, врач должен ознакомиться с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратить особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла репродуктивной функции.

При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врож­ денными и наследственными заболеваниями.

Необходимо выяснить у женщины сведения о перенесенных ею ранее заболеваниях (краснуха; токсоплазмоз; генитальный герпес; цитомегаловирусная инфекция; хронический тонзиллит; болезни почек, легких, печени; сердечно-сосудистая, эндокринная и онкологическая патология), а также уточнить у неё данные о наличии повышенной кровоточивости, операций, переливаний крови, аллергических реакциях, об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических веществ.

Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, з том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в семье инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита С и В), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа, группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Целесообразно обратить внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15-20% и более. В качестве стандарта используется индекс Брока (масса тела = длине тела -100).

Таблица 1 Схема динамического наблюдения за беременными

с физиологическим течением беременности

Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, региональные лимфоузлы; оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, диагональная коньюгата, размеры пояснично-крестцового

ромба, производится бимануальное исследование, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, осмотр промежности и ануса.

При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посещать врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключением врачей через 7-10 дней после первого обраа|ения, а затем 1 раз в месяц до 28 недель гестационного периода; после 28 недель беременности - 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 недель; 16 недель; 20 недель; 28 недель; 32-33 недели; 36-37 недель) при условии регулярного наблюдения за беременной специально подготовленной акушерки.

Перечень, необходимых обследований при физиологическом течении беременности, представлен в табл. 1.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера - гинеколога возрастает.

Объем обследования беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанных при физиологической беременности.

Впоследующем, частота наблюдения врачом акушером - гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно - оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации проводятся в соответствии с диагнозом пациентки.

1.2.Фармакотерапия при беременности

Внастоящее время среди различных факторов внешней среды, способных вызывать отклонения в развитии плода, важная роль принадлежит лекарственным веществам. Это связано как: с относительно частым приемом медикаментов во время беременности (свыше 80% женщин при беременности применяют один или несколько препаратов), так и со свойствами многих фармакологических агентов, как биологически активных веществ, вызывать разнообразные изменения у эмбриона и плода.

Рациональные принципы (Н.П. Шабалов и Ю.В. Цвелев, 2002) применения лекарств у беременных основаны на учете: 10собенностей метаболизма медикаментов в организме беременной; 2) трансплацентарного перехода фармакологических антигенов и продуктов их метаболизма; 3) эмбриотоксического и тератогенного действия и особенностей фармакокинетики в организме плода; 4) диффузии лекарственных веществ в околоплодные воды.

1.2.1 .Особенности метаболизма лекарственных веществ в организме беременной

Как известно, в период беременности в организме женщины возникают и происходят многообразные изменения практически во всех органах и системах, обеспечивая нормальное течение гестационного процесса.

Среди физиологических процессов, присущих беременности и оказывающих влияние на метаболизм лекарственных препаратов, необходимо выделить изменения гемодинамики, гормонального статуса (усиленный стероидогенез в плаценте), снижение дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек, а также значительное усиление процессов метаболизма. В результате этого чувствительность организма беременной к лекарственным препаратам изменяется, поэтому опасность возникновения лекарственной аллергии у беременных значительно выше. С этим фактором следует считаться, особенно при назначении беременным одновременно нескольких лекарственных препаратов, что неизбежно при терапии тяжелых форм гестоза и различных экстрагенитальных

заболеваний.

В то же время особенности метаболизма при беременности в ряде случаев сопровождаются изменениями концентрации лекарственных препаратов в крови. Например, у беременных, по сравнению с небеременными женщинами, значительно ниже концентрации в крови антибиотиков, сульфаниламидов, некоторых противосудорожных препаратов, дигоксина и некоторых других лекарств, что, естественно, не может не сказаться на их эффективности.

Эти наблюдения позволили некоторым авторам поставить вопрос о вынужденном повышении терапевтических доз указанных препаратов у беременных. Однако наличие разнонаправленных тенденций в метаболизме лекарственных препаратов во время беременности не позволяет в настоящее время дать каких-либо определенных и научно обоснованных рекомендаций относительно расчета величины дозы лекарственных препаратов при беременности.

Поэтому большинству беременных соответствующее лекарственное средство вводят при наличии необходимых показаний в тех же самых дозах, что и небеременным женщинам.

1.2.2. Транспорт лекарственных препаратов через плаценту

Большое значение для рациональной фармакотерапии при беременности имеют особенности трансплацентарного перехода того или иного препарата, что имеет прямое отношение к проблеме эмбриотоксического и тератогенного действия. Действительно, чем больше степень перехода фармакологического агента через плацентарный барьер, тем больше шансов его неблагоприятного воздействия на эмбрион и плод.

Механизмы плацентарного переноса:

A. Простая диффузия. Вещества перемещаются пассивно из области с более высокой концентрацией в область с более низкой концентрацией. Таким образом, увеличение концентрации какоголибо вещества в крови, находящегося в межворсинчатом пространстве, приведет к увеличению скорости переноса к плоду, а снижение его концентрации повлечет за собой уменьшение этой

скорости.

Б. Активный транспорт. Вещества-носители активно транс­ портируют молекулы через плацентарную мембрану. При этом процесс переноса веществ зависит не только от размера молекулы, но также от наличия вещества-носителя. Подобным образом через плаценту проникают такие вещества, как аминокислоты, водорастворимые витамины, иммуноглобулины.

B. Пиноцитоз. Процесс переноса веществ, при котором частицы материнской плаценты могут быть поглощены микроворсинками, называется пиноцитозом. С помощью этого механизма через плаценту переносятся большие молекулы, такие как белки, вирусы,

антитела.

Г. Транспорт через поры мембраны. Наличие пор в липидной мембране является важным фактором, определяющим про­ ницаемость мембраны. Через них могут проникнуть только молекулы с молекулярной массой менее 100.

Степень и скорость перехода лекарственных веществ через плаценту зависят от следующих факторов:

1)суммарной поверхности плацентарной мембраны и ее толщины;

2)интенсивности маточно-плацентарного кровообращения; 3) срока

беременности в момент введения лекарственного препарата; 4) молекулярной массы фармакологического агента; 5) способности препарата к ионизации и растворению в липидах; 6) связи с белками крови и ряда других моментов.

Обменная поверхность плаценты (без учета резорбционной поверхности микроворсин) прогрессивно возрастает в процессе развития беременности и составляет при доношенной

беременности 12-14 и2. В то же время плацентарная мембрана по мере развития беременности истончается: слой симпласта уменьшается с 33-38 мкм в начале беременности до 3-6 мкм в ее конце. В результате этих процессов проницаемость плаценты человека прогрессивно возрастает вплоть до 35 недели беременности, а затем снижается вследствие процессов физиологического старения.

Большое значение для трансплацентарного перехода лекарственных веществ придается интенсивности маточноплацентарного кровообращения. При его нарушениях, на­ блюдающихся при тяжелых формах гестоза, экстрагенитальных заболеваниях, осложнениях беременности, диффузия ле­ карственных препаратов значительно уменьшается, чему спо­ собствуют дистрофические и некробиотические процессы.

Важное значение для перехода лекарственных веществ от матери к плоду имеет их молекулярная масса: чем она меньше, тем более активно переходит препарат к плоду.

Лекарственные вещества, хорошо растворимые в липидах, легче диффундируют через плаценту, являющуюся своеобразным липидным барьером. Поэтому фармакологические препараты с высокой липидной растворимостью (эфир, закись азота и др.) очень быстро проникают к плоду. Процесс перехода через плацентарную мембрану лекарственных препаратов зависит и от степени ионизации их молекул. Недиссоциированные и неионизированные вещества переходят через плаценту значительно лучше.

Существенную роль в трансплацентарном переходе лекарственных препаратов играет их способность связываться с белками плазмы крови. Чем выше эта связь, тем медленнее переходит препарат через плаценту.

Переход лекарственных препаратов через плаценту совершается более активно при быстром увеличении их концентрации в крови матери, что, например, имеет место при внутривенном методе введения. Поэтому для достижения быстрого повышения концентрации лекарственного препарата в крови плода, что особенно важно при лечении внутриутробных бактериальных инфекций, необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков.

Некоторые лекарства проходят через плаценту только путем метаболических превращений. Например, глюкоза, поступая из крови матери, фосфорилируется в плаценте перед поступлением в кровь плода. Метаболизм лекарственных препаратов в плаценте человека, равно как и в печени, включает в себя четыре основных процесса: окисление, восстановление, конъюгацию (соединение) и

13

гидролиз. В результате этих превращений в ряде случаев могут возникать промежуточные продукты обмена химического вещества, токсичные для плода.

Для характеристики степени перехода лекарственных препаратов через плаценту предложен такой показатель, как индекс проницаемости плаценты (ИПП). ИПП представляет собой отношение концентрации лекарственного вещества в крови плода к соответствующей концентрации в крови матери, выраженное в процентах. В среднем ИПП для большинства лекарственных препаратов составляет около 50%, что является отражением известных барьерных функций плаценты. Однако этот показатель может колебаться в очень широких пределах: от 10 до 90-100%. Поэтому для оценки степени трансплацентарного перехода того или иного препарата, а это важно для суждения о возможности прямого повреждающего действия фармакологического агента на плод, необходимо всегда иметь представление об этом показателе. К сожалению, мы пока не располагаем необходимой справочной литературой по этому важному для многих лекарств вопросу.

1.2.3. Эмбриотоксические и тератогенные свойства лекарственных препаратов

Метаболизм лекарств в организме плода, реакция эмбриона и плода на действие фармакологических препаратов определяется

лекарственного препарата; 3) стадией внутриутробного развития в момент лечения; 4) химической структурой, общей токсичностью и тератогенными свойствами применяемого препарата; 5) особенностями метаболизма фармакологического агента в организме матери, плода и в плаценте.

Решающая-роль в характере ответных реакций организма плода на фармакологическое воздействие принадлежит стадии внутриутробного развития в момент введения лекарственного вещества. Согласно основным закономерностям фармакоэмбриологии, установленным как в эксперименте, так и в клинике, наибольшей чувствительностью к повреждающему действию лекарственных препаратов обладает эмбрион в стадии основного органогенеза (первые 3 мес. развития). Для действия фармакологических препаратов в этот период внутриутробного развития характерны как возникновение аномалий развития (тератогенное действие), так и высокая гибель зародышей (эмбриотоксический эффект) (табл.2).

Таблица 2

Проявление эмбриотоксического действия наиболее широко применяемых лекарственных препаратов