4 курс / Акушерство и гинекология / Преждевременное_прерывание_беременности_Современные_аспекты_тактики

через день, в зависимости от степени нарушений на курс 3-5 внутривенных введений по 400 мл. Лучший результат наблюдается при сочетании реополиглюкина с гепарином в дозе 5-10 тысяч ЕД с переходом на подкожный способ введения под контролем гемостазиограммы. Облегчению маточно-плацентарного кровотока способствует и назначение антиагрегантов (трентал, теоникол, курантил) в сочетании с антикоагулянтами (гепарин).

К наиболее эффективным медикаментозным средствам, улучшающим маточно- и плодово-плацентарное кровообращение, относится трентал. Активное вещество препарата пентоксифиллин - тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме, усиливает фибринолиз и, таким образом, улучшает реологические свойства крови. Это приводит к улучшению' микроциркуляции и способствует улучшению снабжения тканей кислородом. Способ введения • • внутривенный и пероральный.

Длительность терапии зависит от выраженности маточно- и плодово-плацентарного кровообращения и эффективности проводимого лечения. В течение 5-7 дней проводят инфузионную терапию, затем переходят на таблетированные формы препарата. Внутривенно капельно вводят 100 мг трентала, растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия или 5%-м растворе глюкозы. Однако оптимальным является введение препарата на реополиглюкине. Ввиду значительного сосудорасширяющего действия возможно уменьшение кровоснабжения ряда органов, в том числе и матки («синдром обкрадывания»), для предотвращения которого рекомендуется вводить трентал через 30 мин после т.н. жидкостной нагрузки (предварительного введения жидкости, лучше - реополиглюкина), а также предварительного внутривенного введения 1 мл 0,06% раствора коргликона.

В качестве заменителя трентала можно применять препараты сосудорасширяющего действия. Эуфиллин - 2,4% - 10,0 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы или струйно медленно с 10-20% растворами глюкозы. Внутривенный способ введения препарата является предпочтительным ввиду более длительного эффекта.

С этой же целью применяют теоникол или ксантинола никотинат. Препарат расширяет периферические сосуды, улучшает микроциркуляцию, оксигенацию и питание тканей, снижает периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Применяют в виде таблетированных форм по 15 мг во время еды 3 раза в день, либо по 2,0 мл 15% раствора внутримышечно. Продолжительность курса лечения - 14 дней. Положительный эффект наблюдается при длительном

внутривенном введении компламина в 500 мл 20% раствора

глюкозы.

Показаниями к гепарииотерапии при хронической ПН являются выраженные признаки струкгурной хронометрической гиперкоагупяции, гиперфибрииогенемия, хроническая форма ДВСсиндрома.

Противопоказаниями: к применению гепарина являются непереносимость препарата, признаки передозировки, исходная гипокоагуляция, наличие опухолей, гемангиома, отсутствие гемостазиологического эффекта, болезни крови и др. Длительную гепаринотерапию необходимо проводить в оптимальном режиме под динамическим контролем показателей гемостазиограммы 1 раз

в2 недели.

Сцелью улучшения маточно-плацентарного кровотока применяют курантил Активное вещество препарата - дипиридамол - тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов, улучшает микроциркуляцию. Препарат проникает через плаценту и оказывает положительное действие на плод. Курантил N применяют длительно в дозе 0,025 г 3 раза в день за 1 час до еды.

Сэтой же целью применяют сигетин (100-200 мг) в сутки, однако он обладает кратковременным эффектом из-за быстрого выведения из организма. Сочетание его с гепарином, партусистеном потенцирует их терапевтический эффект.

Положительный эффект при нарушении трофической функции плаценты оказывает внутривенные капельные введения 5-10% - 400-500 мл глюкозы в сочетании с 5% - 3-5 мл аскорбиновой

кислоты и 100 мг кокарбоксилазы.

При выраженной ПН и гипотрофии плода к инфузионной терапии добавляются препараты, нормализующие энергетический обмен (эссенциале - эссенциальные фосфолипиды в сочетании с витаминами), улучшающие обменные процессы на уровне митохондрий и нормализующие жировой и белковый обмен. Эссенциале назначают по 5 мл на 0,9 % физиологическом растворе внутривенно капельно через день 3-5 введений.

Учитывая патогенез развития ПН, представляется важным воздействие на плацентарный кровоток с целью профилактики и лечения данной патологии. Основание для включения в терапию ПН инстенона послужили данные ряда исследователей о первичном поражении при хронической гипоксии плода его нервных тканей.

Инстенон является комбинированным активатором кровообращения и метаболизма головного мозга и состоит из трех компонентов: этамивана - активатора лимбико-ретикулярных структур мозга, гексабендина - стимулятора анаэробного окисления,

этофиллина - препарата, вызывающего оптимизацию метаболизма и способствующего увеличению перфузионного давления в сосудах, не влияя на артериальное давление, Инстенон вводится внутривенно капельно в дозе 2 мл в 250 мл 0,9 % физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 5 дней или через день 1 раз в сутки до клинического улучшения. При этом иногда отмечаются побочные явления в виде головной боли, тошноты, избежать которых возможно при медленном введении препарата.

Поскольку при ПН происходит нарушение метаболических реакций в организме матери и плода на различных уровнях, следует в общую схему лечения включать препараты, нормализующие процессы биоэнергетики на клеточном уровне и стимулирующие биосинтетические процессы при ПН и хронической гипоксии плода и назначаемые поочередно комплексами.

К препаратам I комплекса относятся кофакторы и субстраты ключевого звена цикла Кребса: тиаминпирофосфат (кокарбоксилаза), рибофлавин-мононуклеотид, липоевая кислота, пантотенат кальция, а-токоферола ацетат. Лекарственные вещества, входящие во II комплекс метаболической коррекции, обладают свойствами, стимулирующими внутриклеточную регенерацию, синтез нуклеи­ новых кислот и белка, нормализующими процессы ана- и катаболизма на лейкоцитарном уровне (рибоксин, оротат калия), участвуют в регуляции окислительного фосфорилирования, белкового и липидного обменов, повышают защитные и стимулирующие свойства гепатоцитов при ПН (пиридоксальфосфат, фитин). Дополнительно, к вышеперечисленным препаратам назначается троксевазин - препарат, содержащий флавоноиды, а также являющийся производным витаминов группы В. Выбор препарата основывается на его свойствах улучшать процессы микроциркуляции на уровне капилляров, участвовать в окислительно-восстановительных реакциях, расстройства которых наблюдаются при привычном невынашивании, сопровождающемся развитием внутриутробной гипоксии плода. Кроме того, немаловажное значение имеет антиокислительная способность троксевазина, предохраняющая от окисления аскорбиновую кислоту

иадреналин в организме, а также его противовоспалительное действие.

Метаболическая коррекция проводится на фоне применения общепринятых препаратов для терапии привычного невынашивания

иосложнений, возникающих при беременности (седативные средства, спазмо- и токолитики, кортикостероиды, инфузионная терапия, антикоагулянты, антиагреганты, немедикаментозные методы лечения) в зависимости от клинической симптоматики ив

строгом соответствии с показателями лабораторно-функциональных параметров. Побочных явлений при назначении комплексной метаболической коррекции выявлено не было.

Больные отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, уменьшение и исчезновение отечности и болей в нижних конечностях, вызванных варикозным расширением вен.

Метаболическая терапия назначается комплексами по 10-12 дней с 2-3- недельными перерывами. Часто метаболическая коррекция включается в систему подготовки к беременности. В этом случае она проводится в соответствии с фазами менструального

цикла.

Особое внимание следует уделить применению иммуноглобулина при ПН в результате воспалительных изменений в плаценте бактериальной или вирусной природы. Препарат назначается внутривенно. В клинике проф. В.М. Сидельниковой в основном используется отечественный иммуноглобулин (Н.Новгород) по 25,0 мл трижды через день (на курс - 3 флакона, за беременность желательно провести три курса: в 12-13 недель, в 24 недели и перед родами).

Профилактика ПН в основном проводится в амбулаторных условиях, при этом большая роль отводится женской консультации.

Важным профилактическим мероприятием является выделение и взятие на диспансерный учет беременных группы высокого риска развития ПН. Группу риска по развитию первичной и частично вторичной ПН составляют беременные женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом, гинекологическими и некоторыми экстрагенитальными заболеваниями.

В отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН (В.М. Сидельникова, 2002) разработана таблица алгоритмов прогноза ПН у беременных с невынашиванием в анамнезе (табл. 7). Как видно из таблицы, рассчитан соответствующий прогностический коэффициент (ПК), имеющий числовую величину с положительным или отрицательным знаком. Знак «плюс» имели прогностические коэффициенты признаков, свидетельствующие о вероятности осуществления прогноза, т.е. развития ПН, а знак «минус» имели коэффициенты признаков, дающих вероятность неосуществления прогноза.

Для постановки прогноза производится сложение прогностических коэффициентов. Числовой порог для принятия определенного заключения (с 95% доверительным интервалом) равен +13.

Таблица 7

Алгоритм прогноза развития плацентарной недостаточности у женщин

с привычным невынашиванием

Если сумма ПК >+13, то выносится заключение о неблагоприятном прогнозе (т.е. о 95% вероятности развития ПН). Отрицательная сумма (ПК > -13) свидетельствует о неактуальности прогнозируемой патологии с 95% вероятностью. В случаях, когда сумма ПК составляет +8 - +12, говорят о 75% вероятности или о неактуальности прогноза, а когда ПК имеет значение < +7, прогноз является неопределенным.

Необходимо строгое исключение влияния вредных факторов задолго до предполагаемой беременности. Беременность следует планировать. Пациентки должны обследоваться в специализированных кабинетах по невынашиванию для выяснения причины прерывания предыдущих беременностей и подготовки к желанной беременности.

Следует проводить обследование на наличие аутоиммунных причин невынашивания (антифосфолипидный синдром, анти-ХГ антитела), бактериальной и вирусной инфекции, выявить пороки развития матки, исследовать функцию яичников и надпочечников.

По нашему мнению, НБ в определенной степени является клиническим проявлением имеющейся ПН. При компесированной и субкомпенсированной формах НБ проявляется клиникой угрожающего или начавшегося аборта, угрожающих ПР; при декомпенсированной форме - аборта в ходу, полным или неполным абортом, неразвивающейся беременностью, начавшимися ПР.

2.3. Алгоритм обследования и лечения пациенток с

невынашиванем беременности

Обследование женщин, имевших в анамнезе аборты, ПР, мертворождения, целесообразно проводить вне беременности для оценки репродуктивной функции, в некоторых случаях целесообразно проводить обследование супружеской пары. Оценка

•-•репродуктивной системы необходима также для проведения реабилитационных мероприятий для подготовки к последующей беременности. Обследование следует начинать с подробного сбора анамнеза (наследственность, социальный статус, условия жизни семьи, наличие вредных привычек, соматические заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функций, гинекологическая патология). В анамнезе должны быть включены сведения о муже (возраст, профессиональные вредности, вредные привычки, соматическая патология). При гинекологическом осмотре необходимо уточнить характер оволосения у женщины, наличие

Целесообразно сочетать антибактериальную терапию с

При ведении пациенток с перситирующей вирусной инфекцией основное внимание следует уделять повышению защитных сил организма для избежания обострений во время беременности. Опасностью для плода является только первая встреча с вирусом простого герпеса и ЦМВ у серонегативных женщин.

Вне беременности при частых обострениях герпетической инфекции назначается противорецидивный курс противовирусными препаратами: виролексом, ацикловиром, фамвиром, валтрексом. Используются иммуномодулирующие препараты: ларифан, ридостин, деринат, имунофан.

В I триместре беременности при обстрении вирусной инфекции целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день трехкратно или прием препарата окиагам в дозе 2,5 - 5,0 г (50,0 - 100,0 мл). У вирусоносителей с частыми обстрениями необходимо провести подобные курсы во II и III триместрах беременности.

Вне всякого сомнения, лечение инфекционной патологии целесообразно производить вне беременности (антибиотики, метронидазолсодержащие препараты, антимикотики) в терапевтических дозах с 1 по 7-9 дни цикла. При выявлении хламидийной, микоплазменной (уреаплазмоза) инфекции проводят лечение сочетанием доксициклина (100 мг 2 раза в день); метронидазола (0,25 г 3 раза в день); нистатина (0,5 г 4 раза в день) с первого дня менструального цикла.

При выявлении хламидийной, микоплазменной (уреаплазмоза) инфекции во время беременности антимикробную терапию начинают после 16 недель гестационного периода препаратами макролидами (эритромицин, випьпрофен, ровамицин и т.д.).

При инфицировании стрептококком группы В при беременности возможно преждевременное излитие околоплодных вод, развитие хориоамнионита, бактериального послеродового эндометрита, заболевания новорожденных (пневмония, сепсис, менингит), которые встречаются у 1 - 2% инфицированных матерей (рис.5).

При инфицировании беременной стрептококком группы В препаратом выбора является ампициллин (1 -2 г каждые 6 часов в течение 7 дней). При асимптомном течении хронического носительства стрептококка группы В ампициллин назначают по 0,25 г 4 раза в день, от 3 до 7 дней.

92

Рис. 5. Протокол по предупреждению инфицирования новорожденных стрептококками группы В (по факторам риска)

Алгоритм ведения беременных женщин, инфицированных стрептококком группы В, представлен на рис.6.

Для лечения бактериального вагиноза используют метронидазолсодержащие таблетки (метронидазол по 0,5 г) вагинально в течение 7 дней.

При выявлении вагинального кандидоза эффективно использование клотримазола (вагинальные таблетки) по 100 мг 1 раз в 6 дней. Клотримазол эффективен не только против грибов, но также против грамположитепьных и грамотрицательных кокков, бактероидов, трихомонад. Альтернативным методом лечения является использование пимафуцина, в виде вагинальных свечей и таблеток для приема внутрь; клиона - Д - по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней.

В комплекс обследования пациенток группы риска по ПН И НБ во время беременности входят: антропометрия; УЗИ; КТГ; определение биофизического профиля плода; допплерометрия;

определение уровня гормонов в крови и специфических белков беременности в динамике (ХГ, плацентарный лактоген, эстриол, кортизол, трофобластический 81-гликопротеин; а-фетопротеин).

Рис. 6. Протокол по предупреждению -инфицирования новорожденных стрептококками группы В (по результатам бактериологического исследования)

Если в межгестационном интервале не было проведено полноценное обследование, то во время настоящей беременности целесообразно провести обследование на наличие у женщины ИППП (К. В. Орехов, 2002), выполнить гемостазиограмму и иммунограмму, исследовать кровь на наличие волчаночного антикоагулянта.

Таким образом, диагноз ПН при НБ устанавливается на основании динамического, комплексного обследования, включающего клинико-лабораторные данные, данные диагностических методов обследования. Поскольку плацента

обладает большими компенсаторными возможностями, целесообразно всем беременным группы риска по данной патологии с ранних сроков беременности проводить коррекцию имеющихся

нарушений.

Мы говорили ранее, что для этиологии как ПН, так и НБ характерно мультифакторность, поэтому патогенетические принципы лечения ПН и НБ во многом совпадают. При наступлении беременности важным моментом является проведение общегигиенических мероприятий, устранение физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение постельного режима при угрозе НБ, рациональное и полноценное питание

Основу терапии указанной патологии составляет коррекция причин (инфекционных, гормональных, иммунологических и т.д.), вызвавших НБ. Дальнейшая тактика заключается в назначении средств, воздействие которых направлено на улучшение маточноплацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать-плацента-плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных мембран (В.ЕРадзинский, 2002; В.Н.Серов, 2002; А.Н.Стрижаков и соавт., 2002).

При возникновении осложнений на ранних сроках бере­ менности (повышенный тонус миометрия, небольшие участки отслойки хориона или плаценты по данным УЗИ) рекомендуется следующее комплексное лечение:

•режим — постельный;

•диета — рациональное питание:

-полноценный набор разнообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности;

-сбалансированность рациона;

-режим питания: правильное распределение пищевого рациона в

-Учение суток;

«адекватные дозы спазмолитических препаратов (но-шпа 40-80 мг внутрь каждые 1,5-2 ч; метацин внутрь по 0,002 г 3-6 раз в сутки);

•седативная терапия (отвар пустырника или валерианы);

•прием внутрь гемостатыческих средств (викасол по 0,015 г 3 раза в день, дицинон по 0,25 г 3 раза в день, аскорутин по 1 табл. 3 раза в день, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза а день).

При выявлении по данным кольпоцитологической картины гиперэстрогении (КПИ>20-30%) показано проведение гормональной терапии:

»прогестерон - 1 , 0 1% раствора в / м 1 раз/сутки (10-12 дней);

•17-ОПК -1,0-12,5% раствора в / м 1 раз в 6 сутки (3 инъекций);

•дюфастон - внутрь 10 мг 2 раза в день (10-12 дней);

•утрожестан (вагинальные капсулы по 100 мг натурального прогестерона утром и вечером - в течение 10 дней);

•микрофоллин 0,01 мг + прогестерон по 10 мг в сутки до 8-9 недель беременности, далее микрофоллин 0,01 мг/сутки + 12,5% раствор 17-ОПК1 раз в течение 7-10 дней до 15-16 недель беременности;

•хориогонин - с 5-6 недель беременности по 500 ME 2 раза в неделю, далее увеличить дозу до 1500 ME 2 раза в неделю до 12 недель беременности, а затем уменьшить дозу до 5000 ME 2 раза в неделю до 14-16 недель беременности,

Проведение симптоматической терапии включает:

•витамин £ - по 2 капсулы 3 раза/сутки (1 капсула содержит 0,2 мл 50% раствора а-токоферола ацетата);

•витамин Bi - по 1 мл 2,5% раствора № 10 в / м 1 раз/сутки;

•эндоназальный электрофорез с витамином Bi - № 18;

•фолиевая кислота - по 0,5 -1,0 мг (до 20 дней);

•электрофорез с бромом, с 1% раствором новокаина (по М.И.Гребенюку), с 10% раствором хлорида кальция,

•акупунктура.

Использование эстрогенных препаратов в качестве гормонального гемостаза на ранних сроках беременности без предварительного гемостазиологического исследования нецелесообразно ввиду их активирующего влияния на агрегационные свойства тромбоцитов.

С ранних сроков беременности необходимо проводить контроль микробиоценоза влагалища для своевременной коррекции дисбиотических состояний, широко использовать профилактическое лечение эубиотиками (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001; В.Н. Прилепская, 2004).

К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточно-плацентарного сосудистого бассейна, относятся р-адреномиметики Их клинический эффект обусловлен снижением тонуса и амплитуды сокращений матки, общего периферического сосудистого сопротивления, увеличением гемоперфузии матки и фетоплацентарного комплекса. К данной группе препаратов относятся гинипрал, партусистен, бриканил.

Назначение В-адреномиметиков возможно с 16 недель беременности до исчезновения клинико-лабораторных признаков НБ. В последнее время в клинической практике широко используется гинипрал. Для обеспечения токолитического эффекта

96

препарат вводится внутривенно (5,0 мл гинипрала растворяют в 500,0 мл 5% глюкозы), начиная с 12-16 капель в минуту с постепенным увеличением темпа инфузий до 24-30 капель. Для предупреждения субъективных ощущений, связанных с увеличением частоты сердечных сокращений, рекомендуется проводить инфузию препарата в положении беременной на боку или сочетать введение препарата с /3-

целесообразно начать пероральный прием препарата. Лечебная доза гинипрала составляет 1,5-3,0 мг/сутки (каждые 4-6 часов), с профилактической целью гинипрал назначается длительно по 1 / 4 -1/2 т а б л . 2-3 раза в день. Улучшению маточно-плацентарного кровообращения способствует и назначение антиагрегантов (трентал, курантил N). Курантш/ N (0,025 г 3 раза в сутки применяют за 1 час до еды, в течение 21 дня) тормозит агрегацию

-ферментов окислительного фосфорилирования) включают в комплекс лечебных мероприятий ПН и НБ с 16 недель беременности. Препарат может быть использован в виде внутривенных инфузий (200 мг или 5,0 мл актовегина растворяют в 250,0 мл изотонического раствора) в количестве 5-7, через день, затем переходят на пероральный прием препарата по 200 - 400 мг в сутки, в течение 2-3 недель, в ряде случаев возможно и более длительное применение.

Патогенетически обоснованным является использование препаратов магния (сульфат магния) в терапии НБ, поэтому в базисную терапию ПН и НБ входит использование препарата магне В6, обладающего антистрессовым дейс­ твием (за счет действия витамина Ве), спазмолитическим эффектом (магний препятствует проникновению внутрь клетки кальция и снимает спазм мышц матки), антитромботическим действием (воздействует на метаболизм простациклинов). Его назначение возможно с 5-6 недель беременности (по 2 драже 2 раза в сутки), особенно женщинам с выраженными болевым симптомом и чувством повышенной тревожности. Длитель­ ность приема осуществляется в зависимости от самочувствия женщины и может колебаться от 2 недель до практически всего срока беременности. При неэффективности медика­ ментозной терапии можно рекомендовать проведение курса плазмафереза.