4 курс / Акушерство и гинекология / Преждевременное_прерывание_беременности_Современные_аспекты_тактики

которая у плода является незрелой как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Функциональное созревание печени и появление ферментов, метаболизирующих лекарства, происходит параллельно с гистологическим созреванием до момента рождения. Однако только в период постнатального онтогенеза печень ребенка постепенно начинает обладать способностью метаболизировать полностью лекарства как за счет активации уже существующих ферментов, так и в результате их синтеза de novo.

Недостаточная инактивация лекарств печенью приводит к тому, что ряд медикаментов (барбитураты, наркотические вещества, антикоагулянты непрямого действия и др.) оказывают на плод более выраженное действие, чем на материнский организм.

Воздействие лекарственных препаратов на плод может осу­ ществляться не только через плаценту, но и так называемым параплацентарным путем (диффузия препарата через плодные оболочки в амниотическую жидкость «АЖ»). Установлено, что плод активно поглощает АЖ через желудочно-кишечный тракт. Если лекарственный препарат попал в АЖ, то оттуда он может проникнуть и в организм плода, где в результате создаются дополнительные концентрации этого вещества. Обычно концентрация лекарственных препаратов в околоплодных водах бывает значительно ниже, чем в крови плода. Лишь некоторые препараты (антибиотики оксациллин и ампициллин) обладают свойствами повышенного накопления в АЖ. Эти свойства данных препаратов используют при лечении внутриутробных бактериальных инфекций плода.

Таким образом, назначение лекарств во время беременности должно проводиться с учетом особенностей функциональной системы мать — плацента — плод — амниотическая жидкость.

Для практического врача важно не только знать общие во­ просы перинатальной фармакологии, о которых шла речь выше, но и располагать необходимыми сведениями об опасности или безопасности для плода наиболее употребляемых в акушерской практике медикаментов. Только при знании этих важных вопросов можно проводить рациональную фармакотерапию беременных без опасения вызвать эмбриоили фетопатическое действие (табл.2)

1.2.3.1. Антибиотики Среди лекарственных веществ, применяемых во время

беременности, антибактериальные препараты занимают особое место. Это связано с относительно частым осложнением беременности различными инфекционными заболеваниями, а также

сразвитием внутриутробных инфекций специфической и

неспецифической этиологии.

Препараты группы пенициллина переходят через плаценту, при этом индекс проницаемости плаценты (ИПП) колеблется от 25 до 75% в зависимости от дозы и метода введения препаратов.

Из полусинтетических пенициллинов наиболее полно изучен ампициллин. ИПП для этого антибиотика составляет около 60%. Ценным качеством ампициллина является его способность накапливаться в высоких концентрациях в АЖ, когда в фетальной крови наблюдается значительное снижение содержания этого препарата. Это свойство ампициллина особенно выгодно использовать при лечении хориоамнионитов. При назначении ампициллина беременным и роженицам не следует превышать средних терапевтических доз. Высокие дозы антибиотика небезопасны для плода из-за возможности развития ядерной желтухи, обусловленной освобождением билирубина из его соединений с белками крови.

Амоксициллин — аналог ампициллина, от которого он от­ личается наличием лишь одной дополнительной гидроксильной группы. Спектр и сила противомикробного действия амоксициллина и ампициллина одинаковы, однако, в клинической практике амоксициллин имеет существенные преимущества перед ампициллином. Это связано, прежде всего, с более высокими его концентрациями в крови, моче, мокроте, достигаемыми при применении одинаковых доз. Эти свойства амоксициллина связаны с его лучшей всасываемостью в кишечнике: если биодоступность ампициллина составляет 50%, то амоксициллина в капсулах — 70%, а в форме растворимых таблеток Солютаб - 93%, обеспечивая максимальную эффективность препарата. При этом существенно снижается риск развития дисбиозов, так как действие в ЖКТ (только 7%) ограничено. Растворимые таблетки препарата Флемоксин Солютаб (амоксициллина тригидрат) можно глотать целиком, разжевывать или растворять в воде или любой другой жидкости с образованием приятного на вкус сиропа-суспензии. Удобный режим приема (2 раза в день) не связан с приемом пищи.

Оксациллин переходит через плаценту человека в ограни­ ченном количестве (ИПП не превышает 10%), но зато в повышенных количествах накапливается в АЖ. Оксациллин не оказывает ни эмбрио-, ни фетопэтического действия.

Стрептомицин активно проникает через плаценту (ИПП ра­ вен 80%), но слабо диффундирует в АЖ. При длительном введении высоких доз препарата, особенно между 3-м и 5-м месяцами беременности, у плода могут возникнуть нарушения со стороны

слухового и кохлеарного аппарата, что в постнатальном развитии проявляется врожденной глухотой, поэтому стрептомицин не следует использовать при беременности.

Из антибиотиков группы аминогликозидов в перинатальной фармакологии наиболее полно изучены канамицин и гентамицин. ИПП для канамицина составляет 50%. В АЖ антибиотик обнаруживается незакономерно. Ототоксический эффект канамицина во много раз меньше, чем стрептомицина, что делает возможным использование его в акушерской практике. Гентамицин переходит через плаценту, при этом ИПП колеблется от 30—50%. В АЖ проникает в ограниченном количестве. Подобно канамицину, оказывает весьма слабое ототоксическое влияние в отношении плода.

Весьма опасны для эмбриона и плода человека антибиотики группы тетрациклина. ИПП для тетрациклина колеблется в очень широких пределах и может достигать 75%. Концентрация в АЖ не превышает 20-30% от максимальной концентрации в крови матери.

В условиях эксперимента тетрациклин проявлял тератогенные свойства. Антибиотик накапливается в повышенных количествах в скелете плода, что сопровождается некоторым отставанием его роста. Накопление препарата в зачатках молочных зубов плода приводит к массивному к а р и е с у зубов у ребенка 1 - г о г о д а жизни. Поэтому этот антибиотик противопоказан во все периоды беременности.

Левомицетин (хлорамфеникол) переходит через плаценту в ограниченном количестве (ИПП 25-40%). В АЖ присутствие препарата обнаруживают не всегда. Несмотря на ограниченный трансплацентарный переход, левомицетин опасен для плода из-за развития у новорожденного так называемого «серого синдрома» вследствие нарушений процессов глюкуронизации, обусловленных функциональной незрелостью печени плода. Другая опасность применения этого антибиотика у беременных — возможность развития у новорожденного лейкопении и гипопластической анемии вследствие влияния левомицетина на процессы гемопоэза. В связи с этим применение левомицетина при беременности не рекомендуется.

Антибиотики группы цефалоспоринов переходят через плаценту (ИПП 25-50%) и обнаруживаются в АЖ в концентрациях более низких, чем в крови матери. Эти антибиотики не обладают эмбриотоксическими и фетопатическими свойствами, поэтому их можно использовать во время беременности.

Эритромицин плохо переходит через плаценту (ИПП со­ ставляет 10—25%) и практически не диффундирует в АЖ. Не оказывает отрицательного влияния на плод.

Фузидин, антибиотик стероидной природы, обладает высокой активностью в отношении стафилококков, в том числе устойчивых к действию других антибиотиков. ИПП составляет 36%, в АЖ проникает в незначительных количествах. Обладает слабыми эмбриотоксическими свойствами, в связи с чем е г о не рекомендуется использовать в ранние сроки беременности.

Линкомицин переходит через плаценту, ИПП не превышает 25—30%. В АЖ проникает незначительно (10%). Эмбрио- и фетопатическое действие не изучено.

1.2.3.2. Препараты, обладающие антимикробным действием

Сульфаниламидные препараты. Эти лекарственные препа­ раты переходят через плацентарный барьер и замедленно вы­ деляются из организма плода. Среди этой группы препаратов заслуживают внимания сульфаниламиды пролонгированного действия (бактрим и др.), содержащие два действующих начала: сульфаметоксазол и триметоприм. Последний препарат слизок к хлоридину. Сульфаниламиды пролонгированного действия способны активно связываться с альбуминами плазмы крови, вследствие чего отмечается повышение в крови концентрации свободного билирубина, а это может привести к развитию у плода и новорожденного ядерной желтухи. Во время беременности сульфаниламиды пролонгированного действия следует применять с большой осторожностью и только по строгим показаниям.

Производные нитрофурана. Препараты этой группы перехо­ дят через плаценту и накапливаются в АЖ в ограниченном количестве. Не обладают ни тератогенным, ни эмбриотоксическими

свойствами.

Противотуберкулезные препараты. Изониазид переходит через плаценту (ИПП 60%), но отрицательного действия на эмбрион и плод не оказывает. Рифампицин также переходит через ппаценту, ИПП составляет 30%. В опытах на животных проявлял слабое тератогенное действие, которое не подтверждено в клинике Однако все же этот препарат не рекомендуют использовать в I триместре беременности. Этамбутол может быть использован в акушерской практике, так как практически полностью лишен эмбриотических и тератогенных свойств. ПАСК-натрий переходит через плаценту, но не оказывает отрицательного действия на плод.

Препараты для лечения протозойных инфекций.

Хлоридин в условиях эксперимента проявлял выраженные тератогенные свойства, что, по-видимому, обусловлено его антифолиевой активностью. Поэтому этот препарат противопоказан в I триместре беременности. Сказанное полностью относится и к хинину. Метронидазол активно проникает через плаценту и обнаруживается в крови плода в концентрациях, близких к таковым у матери. Несмотря на то, что тератогенные свойства у метронидазола нельзя считать доказанными, большинство авторов не рекомендуют использовать этот препарат в I триместре беременности.

Противогрибковые препараты. Из препаратов этой группы с точки зрения их неблагоприятного влияния на плод наибольшего внимания заслуживают амфотерицин В, леворин, гризеофульвин и миконозол. Применение амфотерицина В связано с определенным риском его отрицательного действия на плод (категория Д по рейтингу Администрации по контролю за пищевыми и лекарственными средствами - Food and Drug Administration, США, 1997). Препарат может вызывать врожденые аномалии или необратимые повреждения плода. Леворин в условиях эксперимента проявлял слабые тератогенные свойства, в связи с чем его не следует использовать в I триместре беременности. Гризеофульвин в опытах на животных проявлял более выраженное, чем леворин, тератогенное действие, поэтому он считается противопоказанным при беременности.

1.2.3.3.Препараты коры надпочечников

Влитературе до сих пор существуют крайне противоречивые мнения о допустимости и длительности лечения глюкокортикоидами во время беременности. В опытах на животных препараты этой группы оказывали отчетливее тератогенное действие, при этом такая аномалия развития, как расщепление верхнего неба, считает­ ся даже типичным видом уродства, вызываемым этими пре­ паратами. Однако эти экспериментальные данные не могут быть полностью перенесены в клинику, так как большинство подопытных животных, на которых были поставлены эксперименты, относятся к глюкокортикоидочувствительным видам, в то время как человек устойчив к этим препаратам. Поэтому считается, что для человека препараты глюкокортикоидных гормонов не представляют опасности в отношении тератогенного действия. Отсутствие отрицательного действия глюкокортикоидных препаратов на плод человека, по-видимому, обусловлено рядом факторов: высокой способностью плазмы крови матери связывать эти гормоны,

высокой ферментативной активностью плаценты в отношении этих гормонов, активным разрушением этих препаратов в печени плода. В период фетогенеза введение препаратов данной группы может приводить лишь к кратковременной гипофункции коры надпочечников у плода, что не отражается отрицательно на состоянии новорожденного и детей 1 - г о года жизни. Поэтому применение глюкокортикоидов во время беременности не противопоказано.

1.2,3.4. Половые гормоны Препараты половых гормонов широко используются при

лечении невынашивания беременности, поэтому большой практический интерес вызывает изучение влияния этих препаратов на развитие эмбриона и плода. Среди эстрогенных препаратов противопоказанным во время беременности практически является только диэтилстильбэстрол, который способен вызвать развитие новообразований влагалища и влагалищной части шейки матки у девушек, матери которых во время беременности з течение длительного времени и в высоких дозах получали данный препарат. Первоначально полагали, что возникновение аденоза влагалища и шейки матки является следствием трансплацентарного канцерогенеза, однако в настоящее время возникновение этой патологии связывают с тератогенным действием диэтилстильбэстрола. Диэтилстильбэстрол оказывает неблагоприятное влияние и на плоды мужского пола, вызывая у них расширение, гипотрофию и метаплазию выводных протоков предстательной железы, кисты придатков яичек, их гипоплазию и явления крипторхизма. Поэтому данный эстрогенный препарат противопоказан во время беременности.

Натуральные гестагены (прогестерон) не обладают ни тератогенными, ни эмбршгоксическими свойствами. Что касается синтетических прогестинов, то к оценке их безопасности для плода человека следует подходить дифференцированно. Среди препаратов этой группы следует различать производные 17-а-оксипрогестерона (оксипрогестерона капронат) и 17-нортестостерона (норэтистерон и др.). Препараты первой группы лишены андрогенных свойств и поэтому могут применяться' во время беременности без опасения вызвать андрогенный эффект у плодов женского пола. При использовании препаратов второй группы возможно возникновение у плодов женского пола явлений ложного мужского гермафродитизма. Поэтому эти препараты использовать при беременности не следует. Назначение андрогенов при беременности противопоказано в силу тех же причин.

1.2.3.5. Группы препаратов и их влияние на течение гестационного периода

Гормоны поджелудочной железы и синтетические сахаропонижающие препараты. Инсулин вследствие своей высокой молекулярной массы не переходит через плаценту и поэтому не может оказывать повреждающего действия на плод. В противоположность инсулину лечение сахарного диабета пероральными антидиабетическими препаратами (бутамид, хлорпропамид и др.) противопоказано, тан: как они активно переходят через плаценту и оказывают тератогенное действие.

Тиреостатические препараты Тиреостатические препараты группы тиоурацила нередко используют для лечения диффузного токсического зоба. Однако вопрос о возможности применения этих лекарств при беременности является сложным. Установлено, что производные тиоурацила переходят через плаценту и оказывают на щитовидную железу плода действие, аналогичное таковому у взрослого человека. Тиреостатические препараты блокируют синтез тироксина в щитовидной железе плода, снижают продукцию тиреоидных гормонов, активируют тем самым образование тиреотропного гормона гипофиза, что приводит к увеличению размеров щитовидной железы плода (врожденный зоб) Гипофункция щитовидной железы плода отрицательно отражается на развитии его ЦНС, что в дальнейшем приводит к умственной отсталости. Поэтому использование этих препаратоЕ! для лечения диффузного токсического зоба у беременных противопоказано.

Препараты, применяемые для лечения злокачественных опухолей. Среди этих препаратов следует назвать противоопухолевые антибиотики (актиномицин D, рубомицин, адриамицин), противоопухолевые алкалоиды (винкристин, подофиллин и др.), анатагонисты фолиевой кислоты (метотрексат, аминоптерин и др.), антагонисты пуринов и пиримидинов (меркаптопурин и др.), алкирующие противоопухолевые препараты (тиофосфамид, миелосан и др.). Все эти препараты подавляют митотическое деление опухолевых клеток и абсолютно противопоказаны во время беременности из-за их высокой тератогенной активности (абсолютные тератогены).

Антинюагулянты. Эти препараты широко и с п о л ь з у ю т для профилактики и терапии тромбоэмболических осложнений. Во время беременности предпочтение следует отдавать гепарину, который не переходит через плаценту и не может вследствие этого

вызвать состояние гипокоагуляции у плода. В противоположность гепарину антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фенилин и др.) переходят через плаценту и могут вызывать явления гипокоагуляции крови у плода, что весьма опасно с точки зрения возникновения кровоизлияний в ЦНС во время родов. По данным эксперимента, антикоагулянты непрямого действия обладают слабыми тератогенными свойствами. Поэтому эти препараты не следует использовать в ранние сроки беременности, а при наличии показаний они должны применяться в течение короткого времени и под строгим коагулогическим

контролем.

Антигипертензивные средства. Из препаратов этой группы наибольшего внимания в перинатальной фармакологии за­ служивают фармакологические средства группы раувольфии (резерпин и др.). При длительном введении этих препаратов матери у новорожденного могут наблюдаться сонливость, брадикардия, гипотермия, а также типичный «резерпиновый ринит» вследствие отека слизистой оболочки носа. Обычно эти явления исчезают у ребенка в течение первой недели жизни. В связи с этим беременные должны прекратить прием этих препаратов приблизительно за 2 недели до предполагаемого срока родов.

Наркотическое препараты. Газовые наркотические вещест­ ва (эфир, закись азота и др.), применяемые доя обезболивания родов и проведения акушерских родоразрешающих операций, очень быстро переходят через плаценту, по-видимому, вследствие их высокой липидной растворимости, при этом их концентрация в крови плода быстро приближается к максимальным концентрациям в крови матери. Эти препараты обладают способностью подавлять функцию дыхательного центра плода, вследствие чего он рождается или извлекается во время операции в состоянии апноэ. Выраженность апноэ зависит от длительности наркоза и количества израсходованного наркотического вещества.

Барбитураты быстро проникают через плаценту и накапли­ ваются в печени плода, где происходит их значительная инактивация. Концентрация этих препаратов бывает особенно высокой в ЦНС плода. При введении высоких доз этих препаратов возможно подавление функции дыхания у плода. Потенциальная опасность наркотической депрессии находится в прямой зависимости от концентрации анестетика в крови беременной и, следовательно, плода.

Стероидный наркотик виадрил переходит через плаценту замедленно и сравнительно быстро превращается в неактивные

соединения. В клинике отрицательного влияния виадрилового наркоза на состояние плода и новорожденного не отмечено.

Анальгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил и др.) переходят через плаценту. Их концентрация в крови плода находится в прямой зависимости от дозы препарата, введенной беременной. Поэтому опасность и 'степень депрессии новорожденного определяются как примененной дозой, так и временем, прошедшим от момента последнего введения препарата до родоразрешения. Этот интервал весьма Е!ариабелен и колеблется от 30 мин до 6 ч, что зависит от особенностей действия анальгетического препарата. Анальгетики специфически влияют на функцию дыхательного центра плода, поэтому потенциальная опасность при использовании этих препаратов в акушерской практике сохраняется.

Сомбревин (пропанидид, эпонтол) сравнительно быстро инактивируется холинэстеразной системой матери и плода, поэтому его можно свободно применять при беременности.

Мышечные релаксанты. Деполяризующие миорелаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин и др.) плохо растворяются а жирах и имеют высокую степень ионизации, в связи с чем незначительно проникают через плацентарный барьер и практически безопасны в отношении развития миопаралического апноэ у новорожденных, извлеченных во время операции кесарева сечения, произведенной под интубационным наркозом.

В противоположность этим препаратам недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин) лучше переходят через плаценту и могут оказать миопарализующее действие на плод. В связи с этим при интубационном наркозе у беременных и рожениц предпочтение следует отдавать препаратам первой группы.

Психотропные препараты. Из нейроллегических средств, применяемых в акушерстве, наиболее изученными препаратами являются аминазин и пропазин. Аминазин проникает через плацентарный барьер, при этом ИПП составляет около 50%. В клинических условиях у аминазина не было выявлено каких-либо нежелательных эмбриотропных свойств. В опытах на животных при введении им очень высоких (нефизиологических) доз аминазина был получен эмбрио- и сретопатический эффект. Однако эти данные нельзя экстраполировать на человека ввиду больших различий в применяемых дозах. Пропазин быстро переходит через плаценту, при этом в случае внутривенного введения препарата матери равновеликие концентрации в крови роженицы и плода устанавливаются уже через 30 мин. Отрицательного влияния этого препарата на плод и новорожденного не установлено.

Из группы транквилизаторов в перинатальной фармаколо­ гии наиболее изученными препаратами являются сибазон (диазепам) и мепротан (мепробамат). Эти препараты применяют во время беременности как успокаивающие и снимающие стрессовые реакции. Оба препарата проходят через плаценту. В организме плода сибазон инактивируется незначительно из-за ограниченных возможностей микросом печени. При введении препарата во время родов возможно подавление функции дыхательного центра плода (апноэ у новорожденного). Мепротан не рекомендуется применять в ранние сроки беременности, так как в условиях эксперимента этот препарат проявлял слабо выраженные тератогенные свойства. Аналогичная тенденция была выявлена и в клинике.

Противосудорожные средства Среди многочисленных препаратов этой группы, применяющихся при лечении эпилепсии у беременных, наибольшего внимания с точки зрения тератогенного эффекта заслуживают дифенин, триметин, гексамидин, карбамазепин и вальпроат натрия. В литературе описаны специфические дифениновый и триметиновый синдромы плода. Первый синдром характеризуется умственной отсталостью, аномалиями развития черепа и лица, недоразвитием ногтей и пальцев рук. Синдром возникает в среднем у 1 1 % детей, матери которых в связи с эпилепсией получали во время беременности дифенин. Для триметинового синдрома характерны дисфония, изменения надбровных дуг, эпикантус, недоразвитие ушей, пороки

развития нёба и ушей.

Тератогенное действие противосудорожных препаратов было установлено также в эксперименте. Механизм тератогенного эффекта не вполне ясен. Его связывают с антифолиевой активностью (дифенин) или возникновением в процессе метаболизма эмбриотических продуктов распада. Поэтому указанные выше препараты не рекомендуется назначать женщинам в I триместре беременности.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

Среди многочисленных препаратов данной группы наибольшего внимания, с точки зрения возможности возникновения уродств плода, заслуживают салицилаты и индометацин. В опытах на животных установлено тератогенное действие ацетилсалициловой кислоты (аномалии скелета, расщепление твердого неба, геморрагии и др.). В клинике было установлено, что салицилаты проникают через плаценту (ИПП 20-30%), обнаруживаются в крови плода и в АЖ. Тератогенного действия салицилатов на человека не доказано. Однако назначение салицилатов в клинике может сопровождаться возникновением у новорожденного таких

осложнений, как геморрагии и ядерная желтуха. Исходя из этих данных, ацетилсалициловую кислоту и содержащие ее препараты не рекомендуется назначать в I триместре беременности. Во II и III триместрах эти препараты не противопоказаны, однако их дозы не должны быть высокими.

В настоящее время индометацин начинает все более широко применяться при невынашивании беременности как препарат, ингибирующий простагландинсинтетазу. Установлено, что простагландин Ег расширяет у плода артериальный проток, пре­ дотвращает его закрытие. В то же время, индометацин способен вызывать преждевременное закрытие этого протока, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом и развитию у новорожденного стойкой легочной гипертензии. Такие дети часто погибают от респираторного дистресс-синдрома. В связи с этим многие авторы считают применение индометацина для сохранения беременности нежелательным.

Антигистаминные препараты обладают высокой растворимостью в липидах и активно переходят через плацентарный барьер. Большинство препаратов данной группы не обладают эмбриотоксическими или тератогенными свойствами и поэтому могут применяться при беременности при наличии соответствующих показаний. Некоторую осторожность следует соблюдать при назначении кетотифена из-за опасности блокады рецепторов гистамина и развития умственной отсталости.

Таким образом, успехи современной перинатальной фармакологии позволили больше узнать о тех опасностях, которые таит в себе назначение некоторых лекарств беременным жен­ щинам. Необходимо подчеркнуть, что большинство лекарственных препаратов совершенно безопасны для беременной, плода и новорожденного и они успешно применяются для лечения различныхэкстрагениталыныхзаболеваний при беременности, а также с целью терапии осложнений беременности и родов. Однако, как было сказано выше, некоторые препараты во время беременности противопоказаны; в отношении ряда медикаментов следует соблюдать известную осторожность, особенно в ранние сроки беременности. Только при таком дифференцированном подходе к медикаментозной терапии беременных практический врач сумеет избежать возникновение осложнений у плода и новорожденного, вызванных лекарственными препаратами, и тем самым снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

1.3. Анализ перинатальной смертности. Классификация перинатальной смертности в зависимости от степени

предотвратимое™ причин

Согласно определению ВОЗ, перинатальным периодом называется отрезок времени с 22 недель внутриутробного развития (когда рост плода достигает 25 см, масса - 500 г и более) до семи суток (168 часов включительно) жизни новорожденного. Потери плода и ребенка в этот период относятся к перинатальной смертности. Таким образом, она объединяет понятия мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. Целесообразность такого объединения обусловлена тем, что причины смерти ребенка в первые 7 суток жизни обычно связаны с особенностями течения беременности и родов.

Составляющими перинатальной смерти являются:

1) антенатальная смертность (принята в Российской Федерации), т.е. гибель плода в период с 28 недель внутриутробного развития и до начала родов (по стандартам ВОЗ данный показатель учитывается с 22 недель

беременности); 2) интранатальная смертность - гибель плода в родах, т.е.

мертворождение. Сюда же относятся дети, родившиеся в состоянии асфиксии и не начавшие дышать самостоятельно;

3)ранняя неонатальная смертность - смерть родившихся живыми детей (т.е. начавших самостоятельно дышать) в первые 7 суток (168 часов) жизни. Иногда, в научных и практических цепях, из состава интранатальной смертности выделяется постнатальная смертность, к которой относятся потери родившихся в состоянии асфиксии и неоживленных (т.е. не начавших самостоятельно дышать).

Все погибшие в перинатальном периоде (с 28 недель), имеющие рост 35 см и более, массу 1000 г и более, в обязательном порядке должны подвергаться патологоанатомическому исследованию. В случаях анте- и интранатальной смерти следует обязательно подвергать послед гистологическому исследованию. Такой ж е ; тактике, по возможности, следует придерживаться при гибели ребенка в первые сутки жизни. Наличие у плода признаков мацерации, производство краниотомии и других операций не является поводом для отказа от патологоанатомического исследования, т. к. состояние внутренних органов позволяет и в этих случаях диагностировать пороки развития различных органов и систем, фетопатию, воспалительные заболевания легких, гемолитическую болезнь ш др. патологические процессы. Во время

аутопсии погибших в перинатальном периоде; желательно присутствие акушера или нернатолога (В. И. Кулаков, 2000).

Согласно общим принципам составления патологоанатомического диагноза, для каждого погибшего в перинатальном периоде ставится диагноз «основного заболевания». Им является такое заболевание, которое само по себе или через вызванное им осложнение, послужило причиной смерти плода (новорожденного). В тех случаях, когда установлено наличие двух заболеваний, каждое из которых могло привести к смерти, они называются «конкурирующими заболеваниями» и оба относятся в рубрику основного заболевания.

Название основного заболевания записывается во главе патологоанатомического диагноза. Ниже, на второй строке, перечисляются его осложнения. На третьей строке указываются сопутствующие заболевания (состояния). Среди них может быть упомянуто «фоновое заболевание», т.е. такая нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении или неблагоприятном течении основного заболевания. При этом «фоновое заболевание » может иметь или не иметь прямой патогенетической связи с основным заболеванием.

Особенности построения патологоанатомического диагноза должны непременно учитываться врачами-клиницистами при анализе перинатальной смертности.

1.3.1. Анализ отдельного случая смерти в перинатальном периоде

В каждом случае смерти в перинатальном периоде анализируется течение беременности (по карте беременной), тече­ ние родов (по истории родов), течение периода новорожденное™ у живорожденных (по истории развития новорожденного), результаты патологоанатомического исследования плода (ребенка) и последа. Если в родовспомогательном учреждении проводится углубленный научно-практический анализ перинатальной смертности, то рекомендуется заполнить специальную «Карту обследования». Заполнение ее целесообразно производить до выписки родильницы из стационара, т.к. в карте предусмотрен ряд сведений, которые не отражаются в типовой истории родов.

При анализе каждого наблюдения на основании сопоставления патологоанатомического диагноза с особенностями течения беременности и родов выносится заключение о непосредственной и основной причинах смерти плода (новорожденного).

Непосредственные причины смерти плода (новорожденного) - диагноз патологоанатомический:

1- асфиксия;

2- родовая травма;

3- гемолитическая болезнь;

4- геморрагические заболевания;

5- пороки развития;

6- инфекционные заболевания; 7 - врожденные опухоли; 8 - прочие заболевания.

Основные группы причин смерти плода (новорожденного)-

диагноз »слинико-анатомический:

1 - заболевания матери, не связанные с беременностью (сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена и др.);

2- гестоз;

3- гематологический конфликт; 4 - патология плаценты; 5 - патология пуповины; 6 - патология родов;

7 - заболевания плода (новорожденного), возникшие независимо от состояния здоровья матери.

1.3.2. Классификация перинатальной смертности

взависимости от степени предотврати мости причин

Взависимости от степени предотвратимое™ причин перинатальной смертности выделяют следующие группы:

1) непредотвратимые потери - случаи смерти, вызванные причинами, влияние которых на плод (новорожденного) на современном уровне развития науки устранить невозможно. Сюда относятся: врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью, генетические заболевания, тяжелые формы гемолитической болезни, возникшие несмотря на правильное ведение беременности

идр;

2) условно предотвратимые потери, когда смерть плода (новорожденного) обусловлена такими факторами, устранить действие которых на современном уровне развития науки трудно, но все же возможно;

3) предотвратимые потери - такие, которые вызваны факторами, неблагоприятное действие которых на плод (новорожденного) безусловно можно было устранить соответст­ вующими лечебно-профилактическими мероприятиями. В эту группу относятся те наблюдения, где были допущены ошибки

31

или отклонения от общепринятых принципов ведения беременности и родов. Можно достоверно предполагать, что при полном соблюдении интересов плода (новорожденного), при абсолютно правильном ведении беременности и родов удалось бы сохранить его жизнь и здоровье. По каждому случаю предотвратимых потерь должны быть сделаны соответствующие клинические и организационные выводы с указанием конкретных мер профилактики плода (новорожденного) в подобных ситуациях;

4) потери с невыясненной причиной - к этой категории относятся наблюдения, где причина смерти плода (новорожденного) остается неясной и определить степень ее предотвратимое™ невозможно. При правильном анализе перинатальных потерь число таких наблюдений незначительно.

Все случаи смерти в перинатальном периоде и результаты его анализа представляются на разбор врачебной клиникоанатомической конференции, территориальных комиссий по перинатальной смертности или заседаний научного общества акушеров-гинекологов и патологоанатомов. В соответствующей рецензии указываются возможные меры профилактики подобных потерь. Заключение по наблюдению вносится в историю родов или историю развития новорожденного.

1.3.3. Методы анализа перинатальной смертности

Показатели перинатальной смертности выражаются в промиле, т.е. на 1000, родившихся живыми и мертвыми. В некрупных родовспомогательных учреждениях, с небольшим числом родов, допускается выражение в процентах. Общий показатель перинатальной смертности определяется как отношение числа погибших в перинатальном периоде на 1000 (или 100) родившихся (живыми и мертвыми):

Показатели перинатальной смертности в разных странах колеблются в широких пределах. Они различные и в разных родовспомогательных учреждениях. Поэтому для каждого из них особое значение имеет динамическое изучение показателей во временном аспекте. Это позволяет определить среднее значение показателей для данного учреждения, что является весьма важным.

Снижение показателей по сравнению со средним является признаком благополучия, а повышение - неблагополучия работы учреждения по охране здоровья плода и новорожденного. Обычно показатели перинатальной смертности выводятся за каждый календарный год. Иногда - за 6 месяцев, 3 месяца (ежеквартально) и за 1 месяц. Показательным является сравнение данных за определенные периоды работы учреждения. Например, за следующие друг за другом или выборочные пятилетия.

1,3.4. Анализ составляющих перинатальной смертности

ЕЗ зависимости от вероятности влияния неблагоприятных факторов на плод (новорожденного), возможно следующее распределение по частоте составляющих перинатальной смертности, например: наибольший удельный вес (до 40-45%) среди перинатальных потерь приходится на интранатальный период, наименьший (до 20-25%) - удельный вес составляет антенатальная смертность; среднее значение занимает ранняя неонанатальная смертность (до 30-40%). Увеличение удельного веса антенатальных потерь можно расценивать как признак неполноценной диспансеризации беременных женской консультацией. Возрастание удельного веса ранней неонатальной смертности является поводом для серьезного анализа неонатопогической службы родильного стационара. Среди погибших в интранатальном периоде заслуживают внимание родившиеся в состоянии асфиксии. Увеличение числа таких потерь, а также увеличение числа умерших после оживления, свидетельствует о неблагополучном состоянии реанимационной

помощи новорожденным Помимо определения удельного веса в структуре

перинатальной смертности для каждой составляющей высчитывается ее показатель:

3) показатель ранней неонатальной смертности:

РНС= число умерших впервые 7 суток жизни X 100 число родившихся живыми

Эти показатели целесообразно изучать в динамике. Антенатальная смертность характеризует работу женской консультации по диспансеризации беременных и работу отделения патологии беременности родильного стационара. Показатели интранатальной смертности, в основном, отражают работу родильного блока. Показатели ранней неонатальной смертности могут использоваться для оценки качества ведения родов и состояния медицинской помощи новорожденному в детском отделении.

В связи со специализацией медицинской помощи новорожденным некоторые больные дети переводятся из акушерского стационара в специализированные учреждения. Умершие из числа переведенных в первые 7 суток жизни новорожденные учитываются в показателе, который называется «смертность новорожденных в акушерском стационаре»:

число умерших детей в акушерском стационаре в первые7 дней жизни x 100 число родившихся живыми

Показатели перинатальной смертности при отдельных видах акушерской и зкстрагенитальной патологии могут использоваться для оценки исхода патологических родов для плода и новорожденного, а также как показатель эффективности лечебнопрофилактической помощи при изучаемой патологии. Для каждого вида патологии высчитываются два показателя: общий и редуцированный.

Общий показатель высчитывается как процентное отношение погибших плодов и новорожденных при изучаемой патологии к числу родившихся детей (живыми и мертвыми) от матерей, страдающих данной патологией.

Редуцированный показатель ~ процентное отношение погибших плодов и новорожденных, смерть которых была обусловлена изучаемой патологией, к числу родившихся детей (живых и мертвых) от матерей, страдающих данной патологией.

Например, в редуцированном показателе перинатальной смертности при тазовых предлежаниях не должны учитываться погибшие антенатально, т.к. причины ее не связаны с характером предлежания. В общий показатель погибшие антенатально включаются.

Глава 2. Преждевременное прерывание беременности. Клинические формы. Современные аспекты тактики

8 настоящее время установлено, что осложнения беременности часто могут быть обусловлены нарушениями в репродуктивной системе супругов, которые как бы не препятствуют зачатию, но поражают сложные механизмы формирования плаценты. Нарушения процессов инвазии трофобласта и плацентации ведут к развитию различной акушерской патологии: прерыванию беременности, развитию плацентарной недостаточ­ ности, задержке внутриутробного развития плода и хронической гипоксии плода, отслойке плаценты, гестозу (В.И. Кулаков, 2000; В.И. Кулаков. В.М. Сидельникова, А.А. Агаджакова, 2003).

2 . 1 . Невынашивание беременности Невынашивание беременности (НБ) остается в течение многих

лет актуальной проблемой акушерства, так как является наиболее частым осложнением беременности. В настоящее время практически у каждой пятой женщины беременность прерывается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами. НБ не имеет тенденции к снижению, а при современной демографичес­ кой ситуации эта проблема приобретает особое значение. (В.И. Кулаков, 2000;В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова, А.А. Агаджакова, 2003).

2,1.1. Этиология невынашивания беременности В настоящее время нет исчерпывающей классификации

причин НБ, поскольку трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности, которое зачастую носит мультифакторный характер. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что данная патология возникает чаще при сочетании медицинских и социальных факторов и зависит от места жительства, профессии женщины и характера ее работы до и во время беременности, социальной принадлежности, возраста и числа предыдущих родов, телосложения, исходной массы тела, наличия вредных привычек (курение, употребления алкоголя, наркотических препаратов). Выделяют четыре группы факторов риска, приводящих к НБ, к которым относятся демографические, поведенческие, медицинские (генетические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность и т.д.) и факторы риска, возникающие как осложнения текущей беременности.