4 курс / Акушерство и гинекология / Преждевременное_прерывание_беременности_Современные_аспекты_тактики

Глава 3. Антифосфолипидный синдром. Современные аспекты 'тактики

В последние годы в ряде научных публикаций подчеркивается роль антифосфолипидного синдрома (АФС) в акушерскогинекологической практике. Отечественные и зарубежные исследователи считают, что лидирующее место этот синдром занимает в проблеме привычного невынашивания беременности. В этой связи в литературе представлены критерии для постановки диагноза АФС у женщин, имеющих антитела к кардиолипину и/или антитела волчаночного типа, приведены современные данные о сложных патогенетических механизмах, развивающихся в организме беременной при рассматриваемом синдроме, и о принципах лечения.

С момента первого описания в 1975 г. сочетания повторных выкидышей и циркуляции волчаночного антикоагулянта (ВА) антифосфолипидный синдром (АФС) как аутоиммунный фактор прочно занял место в структуре причин привычного невынашивания беременности (М.Г. Генневская, АД. Макацария, 2000; А.Д. Макацария. А.Л. Мищенко, В.О. Бицадзе, СВ. Маров, 2002; А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе,2003).

Причины привычного невынашивания беременности, как мы отмечали ранее, объединяются в 5 групп: генетические, эндокринные, инфекционные, анатомические и иммунные. В последние годы в отдельную группу выделяются нарушения в системе свертывания крови: наследственные и приобретенные дефекты гемостаза.

По данным R.L. Bick и соавт., 50-60% пациентов с привычным невынашиванием беременности имеют тот или иной дефект системы гемостаза, включая дефицит XIII и XII (факторов, протеинов С и S, плазминогена, активаторов плазминогена, повышение уровня ингибиторов активатора плазминогена, дисфибриногенемию. Механизмом прерывания беременности являются неадекватное образование фибрина, геморрагии в область прикрепления эмб­ риона и нарушение процесса имплантации при дефектах свертыва­ ния крови, либо децидуальная и плацентарная недостаточность изза тромботической тенденции. При своевременном выявлении и коррекции 98% из женщин с этими состояниями имеют шанс выносить беременность.

Антифосфолипидный синдром является причиной привычного невынашивания беременности в 10-40% случаев: среди пациенток с СКВ - в 25-57% случаев. Достаточно часто антитела к фосфолипидам (АФЛ) выявляются в группе женщин с

искусственным оплодотворением (1548%). Первые исследования в этой области были начаты в начале 70-х годов и развивались очень бурно. Обобщая накопленный опыт, G. Hughes в 1986 г. высказал мнение о существовании особого синдрома, связанного с циркуляцией АФЛ, который в классической форме проявляется рецидивирующими артериальными и венозными тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и неврологической патологией.

3 . 1 . Вопросы терминологии и классификации

антифосфолипидного синдрома

Термин «антифосфолипидный синдром» ввел в 1987 г. Е. N. Harris. В 90-х годах появились данные о значительной роли и развитии патологической реакции белков-кофакторов (Ь2-гликопротеин 1 и др.), связывающихся с фосфолипидами и образующих комплексы с выраженной антигенной активностью. Все чаще стали говорить о правомочности терминов "антифосфолипиднопротеиновый" и "антифосфолипиднокофаеторный" синдромы. Синдром С. Hughes также используется некоторыми авторами, хотя термин «АФС» на сегодняшний день является наиболее употребляемым.

Выделяют две формы заболевания: первичный и вторичный АФС. Вторичный АФС связан с аутоиммунными заболеваниями, опухолями, инфекциями, приемом некоторых лекарственных средств и др. Первичный АФС диагностируется в отсутствие сопутствующей

патологии.

В одном крупном исследовании оценивалась распространенность первичных форм АФС по сравнению со вторичными. Первичный АФС встречался в соотношении 4 : 1 , чаще у женщин, а вторичный в соотношении 7:1. С уверенностью можно гово­ рить о более высокой распространенности АФС в женской популяции, причем беременность часто является пусковым моментом. АФС встречается в 2-5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Можно было бы предположить, что такая высокая частота скорее субъективна, ведь один из главных признаков АФС - привычное невынашивание беременности - критерий, встречающийся исключительно у женщин.

3.2. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома при беременности

На сегодняшний день круг патологических состояний в акушерско-гинекологической практике, обусловленных циркуляцией АФЛ, значительно расширен (А.Д. Макацария, В.О. Бизадзе, 2003; В.М Сидельникова, 2000). К ним относятся:

•гестозы, включая преэклампсию и эклампсию; гестозы характе­ ризуются ранним началом и тяжелым течением; •ПР;

•ПН и внутриутробная задержка развития плода;

•преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

•гипертензия во время беременности;

•тромбоцитопения;

•HELLP-синдром;

•инсулинзависимый сахарный диабет;

•рецидивирующие тромбозы при беременности и в анамнезе;

•неудачные попытки искусственного оплодотворения и переноса эмбриона;

•хронические и острые бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции;

•осложнения при приеме пероральных контрацептивов (с высоким содержанием этинилэстрадиола).

Тем не менее, именно проблема привычного невынашивания при АФС занимает лидирующее место как по распространенности, так и по значимости. Без лечения риск прерывания последующей беременности у женщин с АФС достигает 80-90%.

Принимая во внимание разнообразные клинические проявления АФС при беременности, более приемлемым, по мнению А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе (2003), считается понятие "синдром потери плода", довольно широко используемый в западных публи­ кациях при описании данной патологии. Дискутабелен вопрос о том, какой тип потерь плода характерен для АФС: неразвивающаяся беременность, прерывание беременности после 12 недель или потеря эмбриона в начале I триместра. И надо ли включать в понятие «привычное невынашивание беременности» ранние преэмбрионические и эмбрионические потери, которые наблюдаются и у здоровых женщин.

Наиболее современными являются следующие критерии для постановки диагноза АФС у женщин с уровнем циркулирующих антител к кардиолипину (АКЛ) больше 20 фосфолипидных ЕД и/или

сантителами волчаночного типа (АВТ):

•один самопроизвольный выкидыш или более при сроке 10 недель или более;

•неонатальная смерть морфологически нормального новорожден­ ного как осложнение ПР из-за тяжелого гестоза или ПН;

•три самопроизвольных выкидыша или более в преэмбрионической или ранней эмбрионической стадиях, в случаях, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания.

100

Данные критерии необходимы для научных исследований, но оставляют клиницисту право выбора тактики ведения каждой конкретной пациентки.

3.3. Вопросы патогенезы антифосфолипидного синдрома и его влияния на беременность

3.3.1. Современные аспекты антифосфолипидного синдрома Отдельно хотелось бы остановиться на варианте, когда

8А и/или АКЛ выявлены у беременной без отягощающего анамнеза и нарушений гомеостаза при данной беременности. Нуждаются такие женщины в лечении или тщательном контроле - это вопрос для обсуждения. Принимая во внимание то, что риск потери плода у данной категории составляет 28% в отличие от 7-15% в общей популяции и с учетом собственного опыта, АД . Макацария, В.О. Бацадзе (2003); В.М. Сидельникова (2000) и ряд других исследователей стоят на позиции активного ведения такой беременности. В настоя­ щее время нет единой точки зрения на патогенез АФС. Многие годы считалось, что антитела к фосфолипидам мембран эндотелия являются причиной тромботических осложнений при АФС. Однако только одной способностью реагировать в соответствии с зарядом фосфолипидов невозможно объяснить весь спектр иммунной реактивности АФЛ, в том числе широкое перекрестное реагирование.

Была предложена теория гексогональной конфигурации, которую могут принимать фосфолипиды при повреждении мембран (вирусами, лекарственными препаратами, опухолями, некротизирующими факторами, ионизирующей радиацией и

др.).

Еэолее современные исследования позволяют предположить, что AT направлены к некоторым белкам плазмы, особенно Ь 2 - . гликопротеина 1, которые связываются с фосфолипидами эндотелия сосудов и являются истинными антигенами в отличие от таких слабых антигенов, как фосфолипиды и КЛ. По всей видимости, в сложном механизме АФС участвуют одновременно две группы антител (рис.7). Антитела первой группы напрямую реагируют с фосфолипидами в гексогональной фазе Связь этих антител с развитием тромботических осложнений, по данным некоторых авторов, не так очевидна. Эти антитела чаще определяются при АФС, связаном с приемом некоторых лекарственных препаратов, и наличием инфекционных процессов. Другая группа антител взаимодействует с фосфолипидсвязывающими кофакторами плазмы.

напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта.

Весьма весомым фактором у беременных с АФС представляется снижение уровня интерлейкина-3, который принадлежит к семейству лимфокинов, синтезируемых акти­ вированными С04-клетками и Т-клетками, и является активным фак­ тором роста трофобласта, способствуя имплантации и развитию плаценты. Аспирин является сильным индуктором продукции цитокинов, что частично объясняет его эффективность в малых дозах для лечения АФС. Хороший результат дает применение рекомбинантного интерлейкина-3 и это открывает новые перспективы терапии.

В эксперименте человеческие политональные АКЛ ингибируют выделение ХГ из эксплантов плаценты. Таким образом, АФЛ напрямую могут влиять на секрецию гормонов плаценты и эмбриона.

Аннексии V является фосфолипидсвязывающимся естествен­ ным антикоагулянтом. АФЛ в присутствие Ь2 ГП1 ингибируют связывание аннексииа V с поверхностью трофобластов и клеток эндотелия, нарушая его локальную антикоагулянтную активность. Этими механизмами можно объяснить неудачные попытки искусственного оплодотворения и пересадки эмбриона у женщин с АФЛ. И хотя несколько последних исследований не подтвердили связь между циркулирующими АФЛ и неудачными попытками искусственного оплодотворения, данный вопрос остается открытым для обсуждения.

По мере прогрессирования беременности более очевидным становится тромбообразование в сосудах плаценты. Механизмы его реализации слагаются из следующих моментов:

•подавление синтеза простациклина (PG12) м нарушения в системе простациклин / тромбоксан с преобладанием последнего;

•эндотелиальные повреждения могут отражаться на содержании и активности антитромбина III, естественного мощного ингибитора свертывания крови;

•нарушение эндотелия вызывает экспрессию эндотелиальных прокоагулянтов: тканевой фактор, фактор Виллебранда, фактор активации тромбоцитов, активатор ингибитора плазминогена, тип 1;

•большая доля тромбогенного эффекта АФЛ реализуется через систему протеина С. При этом нарушается не только активация протеина С, но и возникает резистентность к активированному протеину С.

Особого внимания заслуживают последние исследования, свидетельствующие о том, что АФЛ посредством внутриклеточных взаимодействий способны изменять антигенные характеристики клетки и стимулировать прокоагулянтную активность моноцитов и эндотелия. Усиливается адгезия моноцитов к эндотелию и активируется наружный путь тромбообразования.

Представленные нарушения могут вести к тромбированию сосудов плаценты и как следствие - к прерыванию беременности на различных сроках. Но до сегодняшнего дня исследователей не перестает интересовать вопрос, почему местом реализации тромбоза в одном случае является плацента, а в других - сосуды сердца, мозга, сетчатки? И что является фактором, определяющим локализацию тромботического процесса?

Многочисленные гистологические исследования плацент от пациенток с АФС морфологически подтверждают наличие тромботического процесса.. В случае нелеченного АФС - это множественные инфаркты и некрозы плацент, атероз, скопления фибриноидных масс в межворсинчатом пространстве, тромбозы в спиральных артериях и другие признаки. При лечении отмечаются бессосудистые конечные ворсины и маточно-плацентарный васкулит.

А чем опасны для плода АФЛ, циркулирующие в кровотоке матери и, следовательно, будучи иммуноглобулинами класса G, свободно проникающие в кровоток плода? Это тромботические осложнения у плода и у новорожденного. Снижение активности системы фибринолиза (снижение концентрации плазминогена при одновременном увеличении уровня тканевых активаторов и инги­ биторов активаторов плазминогена), несбалансированность системы коагуляции в онтогенезе и при рождении (снижен уровень витамин К-зависимых факторов, но содержание фибриногена, факторов V, VIII такое же или даже выше, чем у взрослых) пред­ располагают не только к геморрагиям, по и к тромботическим осложнениям при наличии такого фактора риска, как циркуляция АФЛ. Наиболее часто, по данным литературы, встречается тромбоз почечных вен. Возможно также прямое повреждающее действие АФЛ на ткани плода. Описаны поражения сердечно-сосудистой системы плода в виде блокады проводящих путей, глазной альби­ низм, водянка плода и др.

Существует также мнение, что успешный исход беременности не зависит от наличия АФЛ до беременности. Авторы гипотезы предполагают, что выработка AT к фосфолипидам-антигенам плода имеет место и в норме. По мере прогрессирования беременности титр AT должен снижаться. Если этого не происходит, что возможно

при нарушениях в системе иммунной регуляции, титр нарастает и беременность прерывается. Еще одним важным аспектом является часто семейный (и, возможно, наследственный) характер АФС. Было показано, что у одного из трех родственников пациентов с АФС титр АФЛ повышен и они более склонны к заболеваниям, связанным с АФС. Развитие АФС связывают с носительством локусов DR4, DR7, DRw53, DRB1 системы HLA. Синдром может носить как спорадический, так и наследственный характер. И, возможно, именно исследования в области генетических механизмов дополнят наши взгляды на диагностику, лечение и профилактику этого синдрома.

3.4. Диагностика антифосфолипидного синдрома На протяжении многих лет для диагностики АФС

использовались три основных метода. Биологическая ложноположительная реакция Вассермана, по существу, явилась первым тестом на АФЛ. Этот тест положителен не только у больных с АФЛ, но и после перенесенных инфекций, вакцинаций, при СКВ и других аутоиммунных заболеваниях, а также у здоровых молодых женщин. Сегодня реакция Вассермана, использующая в качестве главного реагента кардиолипин, является скрининг-тестом на сифилис и не предполагает прямой причинной связи с АФС, не обусловливает необходимость включать пациентов в группу риска развития тромбозов и не является серологическим критерием АФЛ. Однако такие пациенты требуют дальнейшего обследования, включая тесты на АВТ и АКЛ. Два других теста - определение антител волчаночного типа и антител к кардиолипину - на сегодняшний день являются "золотым стандартом" для серологической диагностики заболевания.

Антитела волчаночного типа являются неспецифическими ингибиторами (т.е. они не направлены к какому-то отдельному

Фосфолипиды представляют собой матрицу, на которой происходят многие коагуляционные реакции. В основе всех тестов лежит принцип дефицита фосфолипидов, очевидно, наблюдаемых при АФС, что нарушает процесс коагуляции и ведет к удлинению времени свертывания крови. Одновременно к увеличению времени свертывания может вести дефицит факторов или циркуляция специ­ фических ингибиторов факторов (например, AT к факторам VIII и IX, фибриногену и др.), наличие других неспецифических ингибиторов, парапротеинов и продуктов деградации фибрина (ПДФ), а также прием антикоагулянтов. Поэтому огромное значение имеют

106

коррекционные пробы. Их проводят с добавлением плазмы доноров в соотношении 50:50 и последовательно определяют время свертывания через 30, 60 и 120 мин. Возможны следующие варианты:

1) дефицит факторов свертывания крови: проба корригируется в момент времени 0 и остается такой при дальнейшей инкубации;

2)АФС: не корригируется или частично корригируется в момент вре­ мени 0 и не изменяется в дальнейшем или даже удлиняется (эффект АВТ);

3)специфические ингибиторы (ингибиторы факторов): корригиру­ ется до нормальных величин в момент времени 0, но удлиняется при дальнейшей инкубации.

Для дифференцирования последних двух вариантов необходимо доказать зависимость увеличения показателей от наличия фосфолипидов. С этой целью добавляют фосфолипиды, полученные из тромбоцитов, так как считается, что АВТ не связывают их. В случае АФС произойдет коррекция до нормы. При наличии ингибиторов факторов коррекции не будет.

В качестве скрининга в широкой практике чаще всего определяется (З.С. Баркаган, А.П. Момот,1999) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Этот тест коммерчески доступен, легок для автоматизации. Однако АЧТВ яв­ ляется чувствительным тестом в 30% случаев. Поэтому необходимо использовать и другие методы.

1. Время разведения с ядом гадюки Рассела - тест очень чувствительный и улавливает даже незначительный дефицит фосфолипидов. Яд гадюки Рассела используется как инициатор каскада коагуляции. Положительным моментом является то, что его можно использовать у пациентов, применяющих глкжокортикоиды и антикоагулянты.

2.Каолиновое время свертывания крови - чувствительный метод и не требует добавления фосфолипидов.

3.Тест нейтрализации тромбоцитов проводится в случае, если кор­ рекция 50:50 и экстракт тромбоцитов не корригирует тесты. Коррекция до нормы очень специфична для АФС.

Тесты по определению АВТ весьма проблематичны для клинициста.

Как показывает опыт ряда исследователей, к сожалению, в широкой практике используется лишь один скрининг-метод и не проводится его дифференциация указанными способами, что является необходимым для верификации диагноза циркуляции АВТ. Не все лаборатории используют тромбопластиновые реагенты при определении АВТ. Все это может вести к гипердиагностике, с чем

мы зачастую и сталкиваемся сегодня. Ни один из методов, доступных сегодня, не является чувствительным в 100% случаев, поэтому необходимо проводить серию тестов;, включая АЧТВ, каолиновое время свертывания (КВС), время свертывания с ядом гадюки Рассела и др., что является достаточно сложной процедурой и требует высокой квалификации специалиста, проводящего исследование. Кроме того, тесты могут быть недостоверными у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты.

Разработка в 1983 г. E : . N . Harris и соавт. чувствительного радиоиммунологического метода определения AT и КЛ значительно облегчила постановку диагноза АФС Высокочувствительные иммуноферментные и радиоиммунные методы, используемые сегодня, позволяют определять гетерогенную группу AT классов G, М и А. Результаты выражаются в фосфолипидных единицах. Преимуществом метода является то, что он может быть использован у пациентов, получающих антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. Интерпретация результатов также довольно неоднозначна, ведь АКЛ могут быть физиологической нормой. Несмотря на неоднократные попытки международной стандартизации тестов на АКЛ, не существует единого мнения, какой результат следует считать положительным. Предполагается считать уровень 20 фосфолипидных ЕД нижним для постановки диагноза АФС. Оценка результатов разная в различных лабораториях, что вносит дополнительные сложности. Высокие титры АКЛ однозначно коррелируют с увеличением числа тромботических осложнений. Одни исследователи принимают во внимание лишь высокие и средние значения титров АКЛ, в то время как другие считают низкие титры также важными. Поэтому клиницист должен интерпретировать результаты тестов с учетом титров в динамике (если такие данные имеются) и в сочетании с клиническими признаками синдрома. Следует также отметить, что пациенты с подтвержденным АФС время от времени могут становиться серонегативными, что делает интерпретацию тестов еще более сложной.

Сегодня разработаны панели моноклональных AT к различным фосфолипидным эпитопам (фосфатидилсерину, фосфатидилхолину, фосфатидилинозитолу и др.), позволившие получить более полное представление о структуре антигенных детерминант фосфолипидов. Однако многочисленные исследования показали, что значимыми для постановки диагноза и прогноза риска тромботических осложнений являются АКЛ, АВТ и, возможно, к фосфолипиды. Не следует забывать, что в акушерской практике, кроме постановки диагноза циркуляции АФЛ, огромное значение

имеет определение выраженности тромбофилии и процесса внутрисосудистого свертывания крови. Обнаружение маркеров тромбинемии - комплекса тромбин-антатромбин, который является наиболее ранним и достоверным признаком, фрагментое) активации протромбина (F1.2), D-димера, а также ПДФ позволяет прогнозиро­ вать течение патологического процесса и выбрать правильную тактику лечения.

3.5. Принципы ведения пациенток с антифосфолипидным синдромом при беременности

Лечение будет успешным, если заболевание правильно и вовремя диагностировано. Без лечения до 90% беременностей прерываются. А эффективность лечения при наиболее современ­ ных подходах достигает 8 ( 3 % и более.

В самом начале женщин с АФС лечили высокими дозами кортикостероидов (0,5-0,8 мг/кг) с целью подавления продукции антител и низкими дозами аспирина для нормализации баланса системы простациклин-тромбоксан.

Прием кортикостероидов (обычно преднизолона) даже при использовании меньших доз или если доза последовательно снижается с середины II триместра, связан с высоким риском для матери и плода. Наиболее значимыми из них являются остеопороз и ПР, которым предшествует преждевременное излитие околоплод­ ных вод. Кортикостероиды нарушают процесс коллагенообразоЕзания и ведут к истончению околоплодных оболочек, что также повышает риск развития восходящей инфекции. Другим частым осложнением является нарушение толерантности к глюкозе и гестационный диабет. Подавление гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы у матери нарушает стрессорную адап­ тацию, а у плода ведет к врожденной гипоплазии коры надпочечников.

После публикаций результатов многоцентровых исследований, показавших, что при использовании преднизолона исход беременностей одинаков, а риск развития побочных эффектов значительно выше, чем при использовании гепарина, применение гепарина в сочетании с малыми дозами аспирина (обычно 81 мг) практически полностью заменило назначение преднизолона при лечении беременных. Последние крупные исследования предоставили дополнительные данные о неэффективности терапии кортикостероидами. Остается неясной цель широко практикуемого у нас назначения преднизолона (либо его аналога метипреда) в дозе 5-10 мг/сутки и его эффективность. Кортикостероиды остаются

препаратом выбора при лечении беременных с АФС и СКВ, а также

сдругой аутоиммунной патологией.

Всерии исследований доказано преимущество сочетания гепарина и малых доз аспирина по сравнению с лечением одним аспирином или только высокими дозами гепарина. Сочетание гепарина и преднизолона не рассматривается для практики из-за высокого риска развития остеопоретических переломов. Для достижения профилактического уровня при беременности доза гепарина обычно выше, чем стандартная профилактическая доза 5000 ЕД через 12 ч. Гепаринотерапия должна проводиться под строгим контролем. С этой целью рекомендуется определение АЧТВ или, что лучше, измерение уровня гепарина в сыворотке по анализу ингибирования фактора Ха через 2 ч после инъекции, когда наблюдается пик концентрации.

Уже есть первый положительный опыт применения низкомолекулярного гепарина (фраксипарин), имеющего значитель­ ные отличия от обычного гепарина. Его антитромботический эффект не связан с нарушением коагуляции, он влияет на эндотелий сосудов, потенцируя его антикоагулянтные и антиагрегантные свойства. Фраксипарин действует при однократном введении длительно и лучше всасывается из подкожного депо Ежедневный лабораторный контроль не требуется, препарат может применяться

вамбулаторных условиях. Кроме того, низкомолекулярный гепарин лишен таких побочных эффектов гепарина, как развитие остеопороза и иммунной тромбоцитопении.

Внутривенное введение у-глобулина, как показывает практика, является эффективным дополнительным средством в случаях, когда стандартная терапия не дает положительных результатов. Препарат у-глобулина содержит антиидиопатические AT, которые связывают аутоантитела к фосфолипидам у пациентов с АФС. Четкие показания к его назначению пока не разработаны. Клинически выраженная и резистентная к кортикостероидам тромбоцитопения при АФС может быть одним из таких показаний.

Плазмаферез, хотя и эффективен при привычном невынашивании, в мировой практике используется только для лечения катастрофического АФС, сопровождающегося HELLPсиндромом и резистентного к другим видам терапии. Возможный механизм этого метода: удаление цитокинов и других медиаторов и нарушение взаимодействия между фосфолипидно-протеиновыми комплексами и эндотелиальными клетками.

Применение непрямых антикоагулянтов ограничено их эмбрио- и фетотоксичностью и возможно лишь кратковременно во II триместре.

110

Большинство исследований подтверждают, что печение тем чАФективнее, чем раньше оно начато. Терапия, начатая до зачатия, также считается более эффективной. Терапию продолжают в послеродовом периоде, когда часто происходит обострение аутоиммунных процессов и увеличен риск развития тромботических осложнений включая тромбоэмболию ветвей легочной артерии. Рекомендуется гепаринопрофилактика с постепенным переходом на непрямые антикоагулянты в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Женщины с диагностированным АФС при беременности в дальнейшем имеют высокий риск развития тромбозов, злокачественных заболеваний крови и должны находиться под контролем врача.

Делаются попытки применения трудотерапии, электрофореза, гомеопатии, рекомбинантного интерлеикина-3, антагонистов тромбоксана, ципрофлоксацина и даже пересадки костного мозга. Эти методы широко в практике не применяются и эффективность их спорная.

Поцводя итог вышеизложенному, считаем необходимым отметить что, несмотря на многостороннее изучение проблемы АФС в различных областях медицины и биологии, на многие неясные и спорные вопросы предстоит дать ответ будущим исследователям.

111

2)10-15 нед.;

3)16-18 нед.;

4)20-28 нед.;

5)11-27 нед.

13.Коррекцию истмикоцервикальной недостаточности посредством сшивания передней и задней губы матки выполняют по методу

1)Любимовой;

2)Макдональди;

3)Сценди;

4)Лысенко;

5)Жорданиа.

14.Коррекция истмикоцервикальной недостаточности с помощью кругового кисетного шва выполняется по методу

1)Гаазе;

2)Макдональди;

3)Сценди;

4)Бадене;

5)Жорданиа.

15.Круговые швы с шейки матки при истмикоцервикальной недостаточности снимаются

1)в 32-33 нед.;

2)34-36 нед.;

3)35-36 нед.;

4)37-38 нед.;

5)39-40 нед.

16.До 12 недель гестационного периода кариопикнотический индекс не должен превышать

1)1-3%;

2)5 %;

3)10%;

4)15-20%;

5)20 %.

17.При гормональном генезе невынашивания беременности эстрогены, гестагены, ХГ целесообразно назначать

1)до 8-9 нед.;

2)9-10 нед.;

3)10-12 нед.;

4)14-16 нед.;

5)16-20 нед.

18.Лечение токсоплазмоза во II-III триместрах беременности целесообразно проводить с помощью

1)пириметамина;

2)эритромицина;

3)тетрациклина;

4)ампициллина;

5)мирамистина.

19.При определении в бактериальных посевах из шейки матки стрептококков группы Б показано лечение

1)эритромицином;

2)ампициллином;

3)вильпрофеном;

4)дифлюканом;

5)пириметамином.

20.Лечение вагинального кандидоза в I триместре беременности целесообразно производить с помощью

1)пимафуцина;

2)леворина;

3)нистатина;

4)трихопола;

5)вильпрофена.

1)дюфастона;

2)утрожестана;

3)прогиновы;

4)преднизолона;

5)у-глобулина.

22.При угрожающем самопроизвольном выкидыше при сроке беременности 20-21 неделя для лечения необходимо использовать

1)прогестерон;

2)эстрогены и прогестерон;

3)прогестерон;

4)препараты, обладающие утеролитическим эффектом;

5)препараты, обладающие утеротоническим эффектом.

23.Срок беременности 15-16 недель, кариопикнотический индекс составляет 5-9%, что соответствует

1)нормальному течению беременности;

2)угрожающему аборту;

3)начавшемуся аборту;

4)неразвивающейся беременности;

5)наличию истмикоцервикальной недостаточности.

24.Срок беременности 12-13 недель, миома матки, угрожающий выкидыш, показано

1)инструментальное удаление плодного яйца;

2)назначение микрофоллина и ХГ;

3)назначение магне-В6;

4)консервативная миомэктомия с назначением сохраняющей терапии в послеоперационном периоде;

5)назначение прогиновы.

25.Срок беременности 33-34 недель, преждевременный разрыв плодных оболочек, родовая деятельность отсутствует, признаков инфекции нет, показано

1)наложение шва по методу Широдкар;

2)назначение прогестерона;

3)кесарево сечение;

4)назначение утеротонических препаратов;

5)пролонгирование беременности.

26.Для ликвидации побочного действия ( 3 - м и м е ш к о в их сочетают с приемом

1)изоптина;

2)магне-В6;

3)дюфастона;

4)утрожестана;

5)микосиста.

27.Для проведения массивного токолиза используют

1)магне-В6;

2)дюфастон;

3)в/венное использование сульфата магния;

4)гинипрал;

5)аспирин.

28.Использование препарата актовегин при угрозе прерывания беременности показано

1)с 8 нед.;

2)10 нед.;

3)12 нед.;

4)16 нед.;

5)20 нед.

29.Механизм действия индометацина при лечении невынашивания беременности обусловлен

1)блокадой освобождения из задней доли гипофиза окситоцина и антидиуретического гормона;

2)нарушением синтеза сократительных белков;

3)нарушением синтеза простагландинов;

4)токолизом;

5)утеротоническим эффектом.

30.Курсовая доза индометацина при лечении невынашивания беременности не должна превышать

1)200 мг;

2)400 мг;

116

3)600 мг;

4)800 мг;

5)1000 мг.

31 С целью профилактики синдрома дыхательных расстройств у плода назначают дексаметазон в дозе

1)2-4 мг;

2)4-6 мг

3)6-8 мг;

4)6-10 мг;

5)8-12 мг.

32.Срок беременности 36-37 недель, преждевременный разрыв плодного пузыря, родовой деятельности нет, созревающая шейка матки, показано

1)токолиз;

2)создание энергетического фона;

3)применение простагландина Е;

4)применение простагландина F;

5)нет необходимости применять медикаментозные препараты.

33.Для оценки функции дыхания у недоношенных новорожденных используют шкалу

1)Апгар;

2)Сильвермана;

3)Гоек;

4)Веттлингера;

5)Гаазе.

34.Метод ведения преждевременных родов был предложен

1)Персианиновым;

2)Любимовой;

3)Данном;

4)Жорданиа;

5)Строгановым.

35.Пенный тест используется для определения в амниотической жидкости титра

1)микоплазм;

2)хламидий;

3)сурфактанта;

4)антител к резус-фактору;

5)антител к вирусу герпеса.

36.Назначение иммуноглобулина при невынашивании бере­ менности показано в сроки

1)5-6; 25-26; 35-36 недель;

2)9-10; 19-20; 34-35 недель;

3)12-13; 24-25; перед родами;