4 курс / Акушерство и гинекология / Патогенетическое_обоснование_принципов_диагностики,_прогнозирования

Министерство здравоохранения РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ

ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением

По медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов России

В качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Издательство Саратовского медицинского университета

2005

УДК 618.3-008.6-06:616.1

Учебно-методическое пособие включает в себя материалы лекций, в

формирования основных клинических проявлений гестоза как полиорганной

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным координационным

методическим Советом Саратовского государственного медицинск университета

ISBN 5-7213-0082-5

Т.Н. Глухова, И.А. Салов, Н.П. Чеснокова, 2005. Саратовский медицинский университет, 2005

ВВЕДЕНИЕ

Проблема гестоза - одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Как известно, гестоз обусловлен невозможностью адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности плода, и характеризуется возникновением или обострением в связи с беременностью синдрома полиорганной функциональной недостаточности (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997).

Частота гестоза не имеет тенденции к снижению и составляет от15,7 % до 30,5 % (Пестрикова Т.Ю. и др., 2001). Высокий уровень развития патологии обусловлен неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, а также воздействием стрессорных раздражителей, обеспечивающих не только развитие компенсаторно-приспособительных реакций, но и усиливающих механизмы дезадаптации в процессе развития беременности.

Согласно данным литературы, в последние 5 лет отмечен рост смертности от тяжелых форм гестоза на 7,5 %. Среди причин материнской смертности гестоз занимает третье место и составляет12,9 % после смерти от абортов(24,2%) и акушерских кровотечений (18,2 %) (Серов В.Н. и др., 2001).

Актуальность изучения проблем этиологии, патогенеза, разработки эффективных принципов терапии гестоза обусловлена также тяжелы последствиями патологии не только в период беременности и родов, но и в отдаленный период наблюдения. У большинства женщин, перенесших это осложнение беременности, формируются хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998).

В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений(Сидорова И.С., 1996; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998).

Отечественной медициной достигнуты определенные успехи в разработке методов комплексной терапии гестоза. Так, современные принципы терапии реологических и коагуляционных свойств крови, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови. К обязательным лечебным мероприятиям относят коррекцию водно-солевого обмена и маточно-плацентарного кровообращения, быстрое и бережное родоразрешение(Серов В.Н. и др.,1997; Краснопольский

информативности современных методов диагностики и прогнозирования исхода заболевания, а также о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии .

В настоящее время в литературе имеются указания на след этиопатогенегические факторы развития гестоза:

-возникновение аутосенсибилизации матери в ответ на трансплацентарное проникновение антигенов плода(Тареева И.Е., 1995; Сидорова И.С., 1996; Городничева Ж.А. и др., 1998);

-недостаточность плацентации и соответственно нарушение продукции плацентой гормонов и цитокинов с полифункциональными свойствами, частности, определяющих реактивность сосудов маточно-плацентарного комплекса к вазоконстрикторным и дилатирующим нервным и гуморальным воздействиям (Сидорова И.С., 1996; Радзинский В.Е. и др., 2001);

-развитие эндотоксикоза, являющегося инициирующим или вторичным фактором развития патологии (Добронецкая Д.В., 1994; Ветров В.В., 1995).

Не исключена возможность сочетанного действия указанных факторов.

Гестоз увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности не только для матери, но и для плода. Данный вид патологии представляет собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных. Перинатальная заболеваемость при гестозе составляет18-30 %, заболеваемость – 64,0-78,0 % (Стрижаков А.Н. и др., 2000; Пестрикова Т.Ю.

и др., 2001).

Как известно, ведущим синдромом гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный синдром. Определенный интерес представляет углубление существующих представлений о характере и механизмах нарушения цент гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе на молекулярно-клеточном, органном и системном уровнях. В то же время целесообразно уточнение представлений об инициирующих механизма нарушения нейрогенного и базального компонентов сосудистого тонуса при этой форме патологии, а также факторов последующего потенцирования расстройств системной гемодинамики и регионарного кровотока за сч неспецифических метаболических сдвигов. Последнее позволит сформулировать принципы патогенетически обоснованной фармакологической коррекции функциональных и метаболических сдвигов при различных формах гестоза, адаптированной к характеру и тяжести течения патологии.

Клинические формы и принципы классификации гестоза. Оценка эпидемиологической ситуации и факторов риска развития гестоза

В настоящее время нет единого определения гестоза, как нет и единой классификации этой формы системной патологии при беременности. В.Н. Серов, А.П. Стрижаков, С.А. Маркин (1997) определяют гестоз как синдром

полиорганной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью.

По определению А.Н. Стрижакова, З.М. Мусаева, Т.М. Васечко (2000), «гестоз - это осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии жизненно важных органов, что приводит к расстройству их функции и возникновению полиорган недостаточности».

1.Водянка беременных (Hydrops gravidarum).

2.Нефропатия беременных (Nephropathia gravidarum) (1, 2, 3 степени).

3.Преэклампси (Preeclampsia gravidarum).

4.Эклампсия (Eclampia gravidarum).

Водянка беременных и нефропатия не являются отдельными формами гестоза,

такое состояние, при котором после20 недель беременности развиваются гипертензия вместе с протеинурией и/или генерализованными отеками. Под эклампсией понимают появление одного или более приступа судорог, не имеющих отношения к другим поражениям ЦНС у больных с преэклампсией во

гипертензивных расстройств во время беременности, родов и в послеродовом периоде (класс 15, 010-016):

010Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

011Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. 012Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

013 - Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

014 - Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

015 - Эклампсия.

016 - Гипертензия у матери неуточненная.

В 1985 году на Всесоюзном пленуме акушеров-гинекологов было принято определение: «ОПГ-гестоз», распространенное в европейских странах(ЕРН-

длительностью, наличием экстрагенитальной патологии, степенью нарушения маточно-плацентарного кровотока и повреждения паренхиматозных органов. В связи с этим для оценки тяжести гестоза используются различные оценочные шкалы, например, шкала, рекомендованная МЗ РФ в 1999 году.

Оценка тяжести гестоза (Методические рекомендации МЗ РФ, 1999)

Согласно вышеприведенной классификации различают , ле среднетяжелое и тяжелое течение гестоза. Оценка тяжести гестоза до 7 баллов соответствует легкому течению, 8-11 - среднетяжелому, 12 и выше - тяжелому течению.

В зависимости от наличия или отсутствия фонового заболевания выделяют «чистую» и сочетанную формы гестоза. «Чистая» форма гестоза развивается при отсутствии у беременной какой-либо соматической патологии в анамнезе. Сочетанная же форма развивается при наличии имевшихся до беременности экстрагенитальных заболеваний, являющихся фоном для развития гестоза. Частота сочетанных гестозов достигает70 % (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковская Л.Д., 2000; Ветров В.В., 2001).

Фоновыми заболеваниями чаще всего являются:

1.Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, аномалии развития почек их сосудов).

2. Гипертоническая болезнь.

3.Нейроциркуляторная дистония.

4.Эндокринопатии (чаще других - сахарный диабет и заболевания щитовидной железы).

5.Заболевания сердца.

6.Диэнцефальный нейрообменно-эндокринный синдром.

7.Заболевания ЦНС.

8.Заболевания печени.

9.Воспалительные процессы гениталий(Пестрикова Т.Ю. и др., 2001; LopezJaramilloP. et al., 2001).

Сочетанные формы гестоза протекают с более выраженной клинической картиной, они начинаются очень рано, практически с начала2-й половины беременности, дают больший процент осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода.

Несмотря на продолжающееся снижение абсолютного числа родов акушерских стационарах Российской Федерации, частота встречаемости гестоза увеличивается с 15,7 % в 1995 году до 20,4 % в 1999 году (по материалам отдела медстатистики Минздрава РФ). В областях с неблагоприятными климатическими и экологическими условиями отмечена еще большая частота гестоза. По данным Уральского НИИ охраны материнства и младенчества, частота гестоза в регионе составляет 68-76% (Башмакова Н.В. и др., 1998).

Всвязи с широкой вариабельностью данных относительно частоты гестоза по различным регионам, а также ухудшением экологической ситуации во всем мире и в Саратовском регионе, в частности, представляло определенный

патологии и всегда(100 %) - при наличии у беременных нескольких экстрагенитальных заболеваний. Следует отметить, что у 71,2% женщин, беременность которых осложнилась гестозом, была выявлена гинекологическая

многоплодие, возраст менее 17 и более 30 лет (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковская Л.Д., 2000). С 1985 г. по настоящее время заболеваемость среди беременных женщин значительно возросла: частота анемий, болезнен мочеполовой системы и органов кровообращения увеличилась соответственно в 4,5. 2.3 и 1.5 раза; одновременно в 1.9 раза увеличилась частота гестоза (Кулаков В.И., Мурашко JI.Е., 1998).

Современные представления о патогенезе гестоза. Роль нарушения инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценной плацентации в индукции развития гестоза

До настоящего времени нет единой концепции патогенеза гссто. Согласно одной из них, и основе развитая гестоза лежат ограничение инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценность плацентации.

Как известно, во время нормальной беременности, извитые материнские артерии, которые питают плацентарное ложе, подвергаются выраженной перестройке для улучшения адекватной доставки кислорода к растущей матке. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности проникновение цитотрофобласта в миометралъные сегменты спиральных артерий матк полностью ликвидирует мышечные клетки в артериальных сос субплацентарной зоны матки(Стрижакова М.А., Бунин А.Т., 1993), поэтому изменение артериальною давления в общей системе гемодинамики не влияет на микроциркуляцию в плаценте, У пациенток, у которых в дальнейшем развивается гестоз, возможно, в результате иммунологических и генетических особенностей в ранних стадиях гестации происходит торможение миграции трофобласта в сосуды матки (Janatpour M.J. et al., 2000). При этом извитые маточные артерии сохраняют морфологическую структуру небеременных: в них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфологические особенности

регуляции сосудистого тонуса и микроциркуляции и развитии структурных изменений тканей плаценты. Последние проявляются в виде ишемии, кровоизлияний, кист, преждевременного «созревания» плаценты. Плацентарная ишемия сосудов беременной , исоответственно, к нарушению образования вазоконстрикторных субстанций — тромбоксана А2 и эндотелина, повышению чувствительности сосудов к ангиотензинуII и уменьшению образования

вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин(Lam D.S.C., Chan N.M., 2001).

Современные представления о возможных механизмах срыва иммунологической толерантности матери по отношению к антигенам плода как ведущего фактора иммуноаллергического происхождения гестоза

Среди распространенных теорий механизмов развития гестоза веду является точка зрения о гиперреактивности организма матери на антигены плода, попадающие в ее кровоток и индуцирующие развитие аллергических реакци гуморального типа, в частности, иммунокомплексной патологии (Серов В.Н, Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997; Кулаков В.И., Мурашко Л.Е.,1998).

К аутосенсибилизации матери антигенами плода и развитию гестоза могу

изоантигенами гистосовместимости. Известно, что среди дочерей женщин с преэклампсией число заболеваний гестозом в8 раз выше, чем в нормальной популяции. Создана генетическая карта исключения, согласно которой имеет место аутосомно-рецессивный путь наследования заболевания. При этом не отвергается существование «генов преэклампсии» (Савельева Г.М., 2000);

2) приобретенная форма патологии плаценты инфекционно-воспалительной природы, сопровождающаяся изменением ее функциональной активности и соответственно недостаточностью продукции цитокинов, обладающих иммуносупрессорным действием. У погибших вследствие гестоза женщин выявлена высокая частота сопутствующих гинекологических заболеваний, причем наиболее часто имела место патология, сочетавшаяся с воспалительными процессами мочевыделительной системы (Репина М.А., 1988). По данным Т.Ю

распространенный кандиламотоз наружных половых органов и влагалища и др.

В случае развития острых и хронических воспалительных процессо гениталий инфекционной природы(хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, бактериальная инфекция) неизменно возникает закономерное усиление продукции в фазеальтерации медиаторов воспаления с выраженным вазоактивным действием. Последние вызывают резкое повышени проницаемости сосудов, и их расширение, явления тромбоза, эмболии, циркуляторной гипоксии повышение проницаемости маточноплацентарного барьера; 3) повышение проницаемости маточно-плацентарного барьера и соответственно

проникновение антигенов плода в кровоток матери, индукция иммунного ответа могут иметь место при различных формах экстрагенитальной патоло, характеризующихся развитием хронической циркуляторной гипоксии у больных с гипо-и гипертензивным синдромом, с сердечной и легочной недостаточностью,

имплантации оплодотворенной яйцеклетки и отторжения бластоцисты происходит. Это обусловлено тем, что иммунная система беременной толерантна к антигенам эмбриона и плода в связи с наличием плацентарного барьера (трофобласта), обеспечивающего изоляцию фетального кровотока от

раковоэмбриональными. В настоящее время предполагается, что именно фетальные белки играют решающую роль в индукции и поддерж иммунологической толерантности в системе мать-плод. Среди онкофетальных белков с иммуносупрессивным действием наиболее важная роль отводитс трофобластическому β-гликопротеину (ТБГ) и α-фетопротеину (АФП), которые препятствуют отторжению плода во время беременности(Абелев Г.И., 1994). Ингибирование активности лимфоцитов матери за счет ТБГ защищает зародыш от иммунологической атаки отторжения (Ширшев С.В., 1994).

Плацента является важнейшим продуцентом гормонов, биологически активных соединений, широкого спектра цитокинов (фактор некроза опухоли а, интерлейкины, трансформирующий фактор роста , βколониестимулирующие факторы, интерфероны α и )β. Цитокины плаценты обладают чрезвычайно высокой активностью и принимают непосредственное участие в механизмах, обеспечивающих физиологический уровень сосуществования генетическ чужеродных организмов матери и плода при беременности(Ширшев С.В., 1994.; Odegard R.A. et al., 2001).

Проникновение антигенов плода в кровоток матери с последующи развитием иммуноаллергической патологии, индуцирующей гестоз, может быть следствием срыва иммунологической толерантности лимфоидной ткани матери по отношению к антигенам плода в связи с недостаточным образовани вышеуказанных иммуносупрессирующих белков беременности. Этот феномен может быть, в свою очередь, обусловлен генетически детерминированным

недоразвитием плаценты, обусловленным наличием изоантигено

гистосовместимости — HLA-B7, HLA-B17, HLA-B27 или приобретенными дефектами строения и функции плаценты.

В ответ на антигенную агрессию, возникающую при срыве иммунологической толерантности матери в отношении генетически чужеродных антигенов плода, могут вырабатываться цитолитические и преципитирующие антитела, относящиеся к классамIg G, Ig A, Ig М, а также формироваться иммунные комплексы в системной циркуляции с последующим осаждением их на базальной мембране сосудов, в частности почек.

Одним из важнейших органов-мишеней, порожаемых при гестозе в процессе развития иммуноаллергических реакций, являются почки. У больных с гестозом при морфологическом исследовании почек наблюдается значительн уменьшение просвета капиллярных петель клубочков за счет диффузног набухания эндотелиальных клеток, цитоплазма которых вакуолизируется, в ней накапливаются липиды и гипертрофируются органеллы-картина гломерулярнокапиллярного эндотелиоза.

При гестозе выявлены изменения в системе гемостаза, находящиеся в прямой патогенетической взаимосвязи с процессами системного эндотелиоза иммуно-аллергической природы, в частности, увеличение продукции тромбоксана А2 и уменьшение образования простациклина, повышение уровня липопротеина А - фактора риска артериальных и венозных тромбозов (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997). Важная роль в нарушении регуляции коагуляционного гемостаза при гестозе отводится наследственным факторам, в частности, отмечено повышение уровня гомоцистеина в крови при гестозе по сравнению со здоровыми беременными(Ахмедова Е.А. и др., 2002). Как известно, гипергомоцистеинемия является фактором риска сосудистых заболеваний, сопровождающихся изменением сосудистой реактивности или нарушением целостности сосуда, приводящих, в свою очередь, к активации внутрисосудистого свертывания крови.

Таким образом, формирование иммунных комплексов, активация ими клеток крови, тучных клеток, а также прямое повреждающее действие вызывают вторичные реакции иммуноаллергического генеза. К ним относятся: развитие аллергического воспаления, цитопении, возникновение системного поражения эндотелия сосудов различной локализации, внутрисосудистой гемокоагуляции, тромбообразования, иммунодефицитных состояний (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999).

При длительном ежедневном воздействии низких концентраций иммунных комплексов единственным поражающимся органом являются почки. Такая уязвимость почек может быть связана с обильным кровоснабжением их и обычной для этого органа функцией фильтрации, обеспечивающей элиминацию иммуноглобулинов и иммунных комплексов из системного кровотока последующим повреждением базальной мембраны.

Анализ приведенных выше данных литературы позволяет высказать точку зрения относительно инициирующей роли срыва иммунологичес толерантности матери по отношению к антигенам плода в связи с комплексом взаимосвязанных патогенетических факторов: генетически детерминированных и