4 курс / Акушерство и гинекология / Патогенетическое_обоснование_принципов_диагностики,_прогнозирования

экзогенных факторов инфекционной и неинфекционной природы, приводящих к нарушению процессов плацентации, недостаточной продукции плацентой иммуносупрессирующих цитокинов и гормонов. Очевидна значимость сопутствующей генитальной и зкстрагенитальной патологии, сопровождающейся локальными или системными нарушениями гемодинамики, развитием гипоксии, повышением проницаемости маточно-плацентарного гистогематического барьера для эмбриональных антигенов. Последние, проникая в системный кровоток

матери, индуцируют развитие аллергических реакций гуморального тип (цитолитических и иммунокомплексной патологии), системных васкулопатий, нарушение коагуляционного потенциала и реологических свойств ,кров расстройств микроциркуляции в различных органах и тканях с последующим развитием полиорганной недостаточности.

гипертензивного и отечно-протеинурического синдромов. В настоящее время четко определены нервно-гормональные и гуморальные механизмы регуляции сосудистого тонуса и тесно связанного с ним водно-электролитного баланса в условиях нормы. Целесообразно остановиться на общих закономерностях взаимообусловленных расстройств регуляции нейрогенного и базальног компонентов сосудистого тонуса при гестозе, а также выявленных особенностях патогенеза гипертензии при гестозе различной степени тяжести.

При гестозе выявлены выраженная активация симпатоадреналовой системы и повышение нейрогенного тонуса сосудов различной локализации. Об этом свидетельствует результаты проведения комплекса функциональных проб («roll over test», или «тест смены положения тела»). Уровень адреналина в миометрии при гестозе был в 1,5 раза выше и коррелировал со степенью тяжести заболевания (Аржанова О.Н., 1997).

вазопрессорных гормонов относятся норадреналин, минералокортикоиды, глюкокортикоиды, антидиуретический гормон. Однако эффекты нервных и

прогрессирующее повышение содержания катехоламинов, серотонина и гистамина в плазме и форменных элементах крови, причем степень повышения коррелирует с тяжестью патологии (Шорников А.И., 2001). Важное значение в

регуляции сосудистого тонуса отводится эндотелиальным модуляторам. К числу эндотелиальных модуляторов сосудистого тонуса относятся тромбоксан А2 (ТхА2)

и простациклин I2 (PgI2), обладающие антагонистическими эффектами на состояние активности тромбоцитарного звена системы гемостаза и то гладкомышечных элементов сосудов. В ряде работ имеются прямые указания на

образования NO-синтазы и, соответственно, снижение продукции оксида азота

(NO) эндотелием сосудов матери (Magness R.R. et al., 2001).

Важная роль в нарушении регуляции сосудистого тонуса при гестозе отводится эндотелинам. Последние представляют собой пептиды, синтезируемые

миокардиоцитами, а также амнионом, хорионом и плацентой. Как известно, эндотелины являются важными антагонистами оксида азота(N0) в регуляции сосудистого тонуса. Эндотелины обладают широким спектром биологического действия, но главное их действие заключается в повышении тонуса миоцитов, в частности, эти пептиды являются мощными вазоконстрикторами.В ряд исследований получены убедительные данные относительно повышен концентрации эндотелина-I в крови при гестозе (Nishikawa S. et al., 2000).

Важная роль в регуляции АД отводится почкам за счет продукции ренина, в последующем образующем ангиотензин II, а также депрессорных субстанций (простагландинов, кининов). У беременных с гестозом выявлено резкое

вазопрессину и АКТГ. Действие АКТГ на кровообращение обусловлено его регулирующим влиянием на секрецию кортизола и минералокортикоидов. В литературе есть сообщения о повышении уровня АКТГII триместрево

базального сосудистого тонуса в связи с активацией системырен ангиотензин-минералокортикоиды, усиление продукции катехоламинов, АКТГ, обеспечивающих повышение сосудистого тонуса.

биологически активных соединений с прокоагулянтной, прессорной

активностью (тромбоксана А эндотелинов) и недостаточной продукции

2

вазодилатирующих субстанций (кининов, простациклина, оксида азота и других).

Как известно, начальные проявления гестоза связаны с развитием отечного и отечно-протеинурического синдромов. В соответствии с общепринятыми

связана, в первую очередь, с потерей отрицательного заряда клубочковым фильтром; экскреция более крупных макромолекул происходит только при

определенных белков в плазме крови и в моче выделяют селективную

повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков. Протеинурия при гестозе носит, как правило, неселективный характер.

2.Развитие гипопротеинемии и связанного с ней снижения внутрисосудистого онкотического давления. Как показывают данные литературы, при гестозе развивается гипопротеинемия со снижением содержания общего белка в крови до 55-45 г/л. Параллельно отмечается диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов, гаптоглобина, увеличения α1-, α2-, β-глобулинов при неизмененной концентрации γ-глобулинов (Репина М.А., 1988; Сидорова И.С., 1996). В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой,

нарушением микроциркуляции и развитием хронической тканевой гипоксии. Возникающая гипопротеинемия и усиление транссудации жидкости в ткани

являются стимулятором развития вторичного гиперальдостеронизма последующего каскада расстройств водно-электролитного баланса. Вслед за протеинурией динамику нарушений водного баланса организма при гестозе определяет, в частности, усиленная транссудация жидкости за пределы сосудистого русла в ткани вследствие снижения онкотического давления плазмы крови.

3.Выраженные нарушения гормональной регуляции водно-солевого обмена в виде вторичного гиперальдостеронизма, гиперпродукции АДГ.

4.Генерализованное повышение сосудистой проницаемости, обусловленное развитием системного эндотелиоза под влиянием токсического воздействия

иммунных комплексов и иммуноглобулинов. Указанный патогенетический фактор, наряду с вышеизложенными, также обеспечивает развитие гипопротеинемии, гипоонкии, усиление процессов транссудации плазмы крови в ткани.

Таким образом, в основе развития отечно-протеинурического синдрома при гестозе лежитсложная совокупность взаимопотенцирующих

этиопатогенетических механизмов, характеризующаяся выраженной динамичностью в процессе развития патологии. Последняя обусловливает трансформацию отечно-протеинурического синдрома в гипертензивный в случае развития системного эндотелиоза аутоиммунной природы, когда к сдвигам гормонального баланса присоединяется избыточная продукци вазопрессорных и дефицит дилатирующих субстанций эндотелиального происхождения.

В ряде случаев гипертензия является доминирующим синдром, приводит к развитию системной циркуляторной гипоксии с последующим нарушением структуры и функции различных органов и тканей.

Особенности системной гемодинамнки, регионарного кровотока и процессов микроциркуляции при гестозе различной степени тяжести

Сложность патогенеза и гетерогенность клинических проявлений патологии,

эффективностью. В комплексной терапии используют стандартные схемы лечения, зачастую не адаптированные к типу гемодинамики беременной и тяжести течения гестоза (Репина М.А. и др., 1998.; Стрижова Н.В. и др., 1998).

расширение методов оценки тяжести течения гестоза и прогнозирования исхода беременности при этой патологии; разработка принципов профилактики и патогенетической терапии гестоза, адаптированных к характеру метаболических и функциональных сдвигов при различных клинических формах гестоза.

2004 гг. Все обследованные беременные с гестозом были распределены 3на группы в соответствии с классификацией гестоза, рекомендованной МЗ РФ в1999 году.

Как показали результаты наблюдений, клинические проявления гестоза при легком его течении развивались при сроке35-36 недель беременности и позже, длительность гестоза не превышала1-2 недель. Состояние пациенток расценивалось как удовлетворительное, отмечалась транзиторная гипертензия, но АД повышалосъ не более чем на30 % от исходного уровня. Среднее артериальное

давление не превышало95-105 мм рт. ст. Изменений глазного дна не обнаруживалось. Имели место патологическая прибавка массы тела беременной или умеренные отеки. Суточная потеря белка составляла не более0,1-0,5 г/24 часа. Отмечалось снижение диуреза 15на-20 %, преобладала никтурия. Азотовыделительная функция почек была сохранена. Основные показатели периферической крови (содержание гемоглобина, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) характеризовались нормальными величинами.

Данные ультразвуковой биометрии плода у беременных с легким течением гестоза были аналогичны таковым у здоровых беременных, как правило, не наблюдалось явлений задержки внутриутробного развития плода(ЗВУР). Оценка состояния плода методом кардиотокографии по Фишеру составляла7,6±0,5 балла, что свидетельствовало о начальных признаках гипоксии плода.

При изучении метаболического статуса у беременных с легким течением гестоза не выявлено изменений уровня общего белка, холестерина, билирубина, мочевины и креатинина в крови по сравнению с показателями группы контроля.

В то же время отмечалась диспротеинемия в виде снижения уровня альбуминов , повышения уровня αl-глобулинов крови (Салов И.А. и др., 2002) Не было

обнаружено изменений интегративных показателей состояния стабильности биологических мембран - активность АЛТ, ACT, ЛДГ не отличалась от соответствующих показателей в группе сравнения. Легкое течение гестоза не сопровождалось развитием эндогенной интоксикации, о чем свидетельствовало отсутствие изменений уровня молекул средней массы в плазме крови п сравнению с таковым показателем при физиологическом течении беременности.

Таким образом, уже при легком течении гестоза при отсутствии выраженных нарушений азотовыделительной функции почек, незначительной протеинурии возникали проявления системных метаболических расстройств в в диспротеинемии, гипоальбуминемии, которые, как, оказалось, являются довольно ранним объективным диагностическим критерием развития гестоза в комплексе с данными традиционного акушерского обследования.

При изучении состояния центральной гемодинамики в группе пациенток с легким течением гестоза было отмечено преобладание эукинетического типа гемодинамики, как и при неосложненном течении беременности, не было выявлено нарушений диастолической функции сердца. Таким образом, инициирующие механизмы развития гипертонии, отмеченной у 28,2 % беременных с легким течением гестоза, не обусловлены нарушением функционального состояния сердца или возростанием его минутного объема. В связи с этим очевидно, что пусковые механизы развития гипертензивного синдрома связаны с нарушением переферическ

отсутствии изменений сосудистой резистентности в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии. В то же время обнаружены снижение диастолического компонента кровотока и соответственно повышение систолодиастолического отношения в маточных артериях, а также артериях пуповины по сравнению с показателями группы женщин с физиологическим течением

беременности, что является признаком нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод (Балацкая М.В., Салов И.А, Харитонова О.М. и

др., 2003).

При гистологическом исследовании плацент у беременных с легким

сдавлены вплоть до полного запустевания как за счет отека стромы ворсин, так и за счет отека стенок сосудов. В некоторых случаях на фоне отека в строме ворсин возникали мелкие кровоизлияния. Межворсинчатое пространство было сужено. Таким образом, результаты патоморфологических исследований свидетельствуют о дезорганизации сосудистой стенки микроциркуляторного русла плаценты, повышении ее проницаемости, обуславливающих развитие отека стромы, что, безусловно, свидетельствует о нарушении трофической, гормоно-и цитокинпродуцирующей функций плаценты.

При изучении церебрального кровотока у беременных с легким течением гестоза достоверных изменений показателей резистентности в общей сонной артерии, наружной и внутренней сонных артериях по сравнени показателями группы контроля выявлено не было.

При оценке состояния микроциркуляции у беременных с легким течением гестоза с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии изменений уровня базального кровотока не обнаружено, что позволило сделать заключение об отсутствии спазма сосудов микроциркуляторного русла периферических тканей у пациенток указанной группы.

Следует заключить, что нарушения регионарного кровотока при гестозе развиваются в определенной последовательности: прежде всего повышение периферического сопротивления сосудов возникает в сосудах паренхимы почек, артериях пуповины и маточных артериях, в то время как в периферических тканях и структурах мозга при легком течении гестоза развития иш отмечено не было.

Одним из возможных механизмов развития выявленных нами структурных изменений сосудов микроциркуляторного русла плаценты при легком течении гестоза может быть цитопатогенное воздействие избыточных концентраций циркулирующих иммунных комплексов в крови, что было выявлено в наших исследованиях (Глухова Т.Н., Салов И.А., Чеснокова Н.П. и др., 2002).

Исследования по изучению характера нарушения гормональной гуморальной регуляции базального сосудистого тонуса у беременных с легким

микроциркуляции играет эндотелий сосудов, продуцирующий, с одной стороны, вазоконстрикторные и прокоагулянтные факторы, в частности эндотелин, тромбоксан, фактор Виллебранда, фибронектин и др., а с другой стороны, вазодилатирующие и дезагрегирующие соединенияпростациклин, оксид азота, недифференцированный гиперполяризующий фактор. Вышеизложенное определило целесообразность изучения состояния продукции оксида , азот который является важным регулятором сосудистого тонуса и коагуляционного потенциала крови, обеспечивает процессы релаксации сосудов и дезагрегацию тромбоцитов. Как оказалось, в группе беременных с легким течением гестоза

микроциркуляции. В группе беременных с легким течением гестоза не было

гестоза свидетельствуют о том, что свободнорадикальное окисление и свойственная ему дестабилизация биологических мембран опереж расстройства коагуляционного гемостаза у беременных с легким течением гестоза и являются, по-видимому, одним из инициирующих факторов нарушения гемокоагуляции при более тяжелом течении гестоза.

Таким образом, клинико-лабораторное обследование позволили выявить у беременных с легким течением гестоза следующие функциональные метаболические нарушения: раннее селективное формирование нарушений регионарного кровотока в почках, а также в сосудах маточно-плацентарного комплекса, дезорганизацию сосудистой стенки микроциркуляторного русла плаценты, связанную, по-видимому, со значительным повышением уровня иммунных комплексов в крови беременных данной группы. Одновременно отмечены избыточная продукция ренина и минералокортикоидов, повышение базального компонента сосудистого тонуса, развитие эндотелиальной дисфункции и дефицит образования эндотелием вазодилатирующих субстанций. Уже при начальных проявлениях гестоза обнаруживаются такие метаболические сдвиги, как диспротеинемия, активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови. Следует отметить, что легкое течение гестоза не сопровождается развитием нарушений церебральног кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, не возникает серьезных нарушений кровотока в периферических тканях, отсутствуют признаки аутоинтоксикации.

Для выяснения последующей динамики причинно-следственных отношений в развитии гипертензивного и отечно-протеинурических аутоинтоксикации при прогрессирующем течении гестоза проведено аналогичное вышеописанному комплексное обследование беременных со среднетяжелым течением гестоза.

Для гестоза средней степени тяжести характерно начало30в-34 недели беременности, длительность течения - до 3-4 недель. Гипертензия носила постоянный характер, артериальное давление повышалось на35-40 % от исходного, среднее АД составляло 105-125 мм рт. ст. Как правило, имела место ангиопатия сетчатки. У всех беременных данной группы отмечалось снижение концентрационной и выделительной функций почек, суточная потеря белка с мочой составляла от0,5 г до 3,0 г. Снижение диуреза достигало20-30 % от исходного, содержание мочевины и креатинина в плазме крови оставалось в пределах нормы. Оценка кардиотокограммы по шкале Фишера у беременных со

беременных данной группы отмечались явления задержки внутриутробного развития плода.

активности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови по сравнению с аналогичными показателями беременных группы сравнения. О дестабилизации биологических мембран и развитии синдрома цитолиза при среднетяжелом течении гестоза свидетельствовало обнаруженное

нами повышение активности АЛТ, АСТ, ДЦГ. Одновременно отмечено повышение уровня в крови молекул средней массы, что свидетельствовало о развитии аутоинтоксикации (Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н., 2002).

При изучении состояния центральной гемодинамики у беременных с среднетяжелым течением гестоза гиперкинетический тип гемодинамики был выявлен у 9,4 % пациенток, эукинетический тип – у 43,8 % гипокинетический – у 46,8 % беременных. Обращает на себя внимание тот факт, что при нарастании

тяжести клинических проявлений гестоза значительно реже выявл гиперкинетический тип гемодинамики, возрастала частота гипокинетического типа кровообращения по сравнению с таковой в группе беременных с легким течением гестоза.

У беременных указанной группы нарушения почечного кровотока имели место как в артериях паренхимы почек, так и в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии с появлением пульсации в почечной вене, т. е. были более выраженными, чем аналогичные показатели у пациенток с легким течением патологии (Балацкая М.В., Салов И.А, Харитонова О.М. и др., 2002).

О нарушении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока свидетельствовало повышение систоло-диастолического отношения в маточной, спиральных артериях, в артериях пуповины по сравнению с показателями контрольной группы. Указанные изменения могут быть одной из причин нарушения оксигенации и трофики плода при гестозе. Действительно, у 18,6 % беременных с гестозом средней степени тяжести сформировался синдро задержки развития плода, в то время как при легком течении гестоза этот

провоцирующих изменения микроциркуляции и ее регуляторных механизмов. Так, при проведении пробы с нифедипином было выявлено увеличени базального кровотока в 1,5-2 раза, что подтверждало наличие исходного спазма артериол. При проведении дыхательной пробы(задержка дыхания на высоте вдоха) отмечено уменьшение уровня базального кровотока в2-3 раза (в норме снижение не более50% от исходного), что свидетельствует о выраженной активации симпатоадреналовой системы у беременных указанной группы. Увеличение кровотока во время проведения постишемической составляло в среднем 500 % (в норме не более300 %), что наблюдается при наличии спазма приносящих микрососудов(Салов И.А., Глухова Т.Н., Чеснокова Н.П., 2003).

Таким образом, при среднетяжелом течении гестоза были выявлен значительные изменения функционального состояния сосудов з микроциркуляции периферических тканей, сочетающиеся с прогрессирующим нарастанием уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови. Тем не