4 курс / Акушерство и гинекология / Патогенетическое_обоснование_принципов_диагностики,_прогнозирования

терапии, адекватной характеру нарушений гемодинамики при гестозе различной степени тяжести.

Следует отметить, что легкое течение гестоза не сопровождается развитием нарушений церебрального кровотока, системной и внутрисердечно гемодинамики, при этой форме патологии не возникает серьезных нарушений кровотока в периферических тканях конечностей. В то же время уже при легком

целесообразность применения периферических вазодилататоров, спазмолитических

важную роль срыва иммунологической толерантности матери против антигенов пяода с последующим развитием иммунокомплексной патологии уже начальных проявлениях гестоза. Результаты проведенных нами исследований позволили выявить уже при легком течении гестоза нарастание уровня ЦИК в крови

тавегил, супрастин. В единичных публикациях есть указания на целесообразность использования при гестозе глюкокортикостероидов(Кулаков В.И., Прошина И.В., 1994; Серов В.Н., Ильенко Л.Н., Дзокаева Ю.М., 2003). Однако единая точка зрения относительно необходимости использования глюкокортикоидов при гестозе отсутствует.

Как известно, глюкокортикоиды являются важньми гормонами адаптации, обеспечивающими, в частности, не только неспецифическую гипосенсибилизацию, но и повышение стабильности биологических мембран и соответс препятствующими развитию альтеративно-деструктивных процессов в тканя. Глюкокортикоиды препятствуют развитию шокового синдрома. Между тем

избыточная концентрация глюкокортикоидов вызывает повышение базального

прогрессирующих форм гестоза. Как показали результаты проведенных нами исследований, уровень кортизола в крови при легком течении г незначительно снижен по сравнению с аналогичным показателем у женщин неосложненным течением беременности( <0,05). Выявленное нами незначительное снижение уровня кортизола в крови у беременных с легки течением гестоза не позволяет рекомендовать использование глюкокортикоидов у беременных данной группы в связи с гетерогенностью их биологичес действия.

Характерной особенностью гестоза уже при легком его течении являетс развитие системных метаболических сдвигов в виде диспро, гиперхолестеринемии, активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови. Активация процессов липопероксидации и

(хофитол, актовегин, витамин Е, глутаминовая кислота). Развитие диспротеинемии у беременных с легким течением гестоза является одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа, следствием изменения функции печени, что

эритроцитах и снижения содержания в них супероксиддисмутазы у беременных с легким течением гестоза сочетался с появлением«жестких» эритроцитов, о чем свидетельствует снижение показателя деформируемости эритроцитов, являющиеся одним из ранних признаков изменения реологических свойств крови(р<0,001). Таким образом, изменение структуры эритроцитарных мембран еще р свидетельствует о необходимости использования уже на ранних стадиях развития гестоза антигипоксантов, мембранопротекторов, донаторов сульфгидрильных групп, антиоксидантов.

Анализируя изложенные выше данные относительно патогенетического обоснования комплексной терапии гестоза при его легком течении, считаем целесообразным акцентировать внимание на следующих направлениях:

1)использование препаратов спазмолитического действия, периферических вазодилататоров;

2)применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп;

3)назначение гипосенсибилизирующей терапии;

4)использование липотропных факторов и гепатопротекторов; 5)витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В12, фолиевой

кислоты.

6)терапия при легком течении гестоза проводится в течение 2-3 недель, при отсутствии положительной динамики должен быть поставлен вопрос о необходимости досрочного родоразрешения больной.

Изучение характера изменений этиологических и патогенетически факторов в динамике развития гестоза при среднетяжелом его течен свидетельствует о целесообразности расширения используемых принципов комплексной терапии, необходимости разработки патогенетически обоснованных способов коррекции центральной гемодинамики, регионарного кровотока, коагуляционного гемостаза, а также системных метаболических расстройств у беременных с гестозом.

Как показали результаты проведенного нами мониторинга артериального

кровоизлияниям практически в любые ткани и ,органыпреждевременной отслойке плаценты и развитию ДВС-синдрома, острой гипоксии и гибели плода.

Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно принципов гипотензивной терапии при гестозе, остаются недостаточно изученными вопросы действия различных лекарственны препаратов на показатели материнской и плодовой гемодинамики(Сидорова И.С.,1996; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998).

Как оказалось, повышение общего периферического сопротивления сосудов у беременных указанной группы тесно связано с повышени сопротивления сосудов почек, маточно-плацентарного комплекса, а также нарушением процессов микроциркуляции в периферических тканях. Так, нарушения почечного кровотока у беременных со среднетяжелым течением гестоза имели место как в артериях паренхимы почек, так и в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии, т. е. были более выраженными, чем аналогичные показатели у пациенток с легким течением патологи. Повышение систоло-диастолического отношения в маточной, спиральных артериях, в артериях пуповины у беременных данной группы свидетельствовало о существенном ухудшении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного

кровотока. Оценка состояния микроциркуляции в периферических тканях методом лазерной допплеровской флоуметрии также свидетельствовала о наличии спазма сосудов и ишемии. При изучении типа центральной гемодинамики у беременных со среднетяжелым течением гестоза выявлено возрастание частоты гипокинетического типа кровообращения по сравнению с группой пациенток с легким течением гестоза. Несмотря на повышение ОПСС, внутрисердечная гемодинамика у пациенток данной группы существенно не изменялась.

Вышеизложенное является основанием для проведения более интенсивной гипотензивной терапии при гестозе. Мы рекомендуем с этой целью широко использовать магнезиальную терапию, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, адолат); адреномодуляторы (допегит, празозин); периферические вазодилататоры (дибазол, папаверин) в общепринятых дозах, причем выбор препаратов должен быть основан на выявленном у беременной с гестозом типе центральной гемодинамики.

регионарного кровотока и процессов микроциркуляции при гестозе нами проведены сравнительные исследования в трех группах беременных среднетяжелым течением гестоза(оценка тяжести гестоза по шкалеGoeke в модификации Г.М. Савельевой составляла 5-11 баллов) дифференцированно в зависимости от выявленного типа гемодинамики. Все обследованные пациентки

резистентности сосудов маточно-плацентарного комплекса.

Коррекция артериальной гипертензии у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики проводилась сочетанием инфузий сернокислого магния в дозе 5-15 г сухого вещества в сутки и приема селективного бета-блокатора эгилока в дозе 50 мг в сутки. Эффективность использования бета-блокаторов при гиперкинетическом типе кровообращения обусловлена, прежде всего, их отрицательным хроно- и инотропным действием. При назначении данной комбинации препаратов достигалось эффективное снижение систолического и диастолического АД (рис.1).

Следует отметить, что снижение АД при назначении данной комбинации препаратов происходило без нарушения маточно-плацентарного кровотока и урежения частоты сердцебиения плода.

Вгруппе беременных с эукинетическим типом кровобращения

нормализации гемодинамики использовали магнезиальную терапию сочетании с назначением допегита в дозе12 мг/кг в сутки и нифедипина (0,5-1 мг/кг/сут).

показатели

материнской гемодинамики на фоне лечения с включением

эгилока

• исходные показатели гемодинамики

Рис.1. Показатели материнской гемодинамики у беременных с тестово гиперкинетическим типом гемодинамики на фоне комплексной терап включением эгилока. 1 - АД систолическое; 2 - АД диастолическое; 3 - АД среднее.

применения допегита в акушерской практике является тот , фактчто препарат не вызывает уменьшения почечного и маточного кровотока(Зильбер А.Г., Шифман Е.М., 1997). Многолетний опыт применения этих препаратов у беременных с гестозом

показал их безопасность для матери и плода (Ploin P.P. el al., 1988).

На фоне применения данной комбинации препаратов5-7-нае сутки лечения

нифедипина способствует устранению периферической вазоконстрикции, не оказывая существенного влияния на величину сердечного индекса.

показатели гемодинамики на фоне лечения с использованием допегига и нифедипина исходные показатели гемодинамик

Рис. 2. Показатели материнской гемодинамики у беременных с гестозом и эукинетическим типом гемодинамики на фоне комплексного лечения с включением допегита и нифедипина.

1 - АД систолическое:

2- АД диастолическое;

3 - АД среднее.

В группе беременных с гипокинетическим типом гемодинамики намитакже была использована комбинация допегита в дозе в дозе12 мг/кг в сутки в сочетании с нифедипином в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки, а также инфузий раствора сульфата магния в суточной дозе 12-20 г сухого вещества в сутки.

На фоне лечения у беременных указанной группы не было существенных изменений показателей центральной гемодинамики СИ и. О

состоянии интенсивную терапию у таких женщин рассматривали как компонент комплексной подготовки к досрочному родоразрешению.

Как указывалось выше, в группе беременных со среднетяжелым течение гестоза выявлены изменения реологических свойств крови и ее коагуляционного потенциала.

Наиболее эффективным патогенетическим методом лечения гесто

является применение антикоагулянтов- гликозаминогликанов, которые способствуют поддержанию нормального отрицательного заряда эндотелия, защищают эндотелий от повреждения и тем самым способствуют улучшению кровообращения как в системном, так и в маточно-плацентарном кровотоке.

В комплексную терапию беременных со среднетяжелым течением гестоза был включен Вессел дуэ ф (сулодексид). Это перспективное антикоагулянтное средство, используемое с целью коррекции состояния эндотелия. Сулодексид относится к естественным антикоагулянтам, содержит два гликозаминогликана -

быстротекущую гепариноподобную фракцию и дерматан сульфат - и обладает двойным механизмом антитромботического действия, связанным с его двухкомпонентным составом. Этот препарат обладает высокой степенью тропности к эндотелию сосудов, 90 % его адсорбируется именно .там Сулодексид способствует восстановлению функции и тромборезистентного потенциала эндотелия стенок микрососудов, воздействует на реологические свойства крови, повышает фибринолиз. Несомненным преимуществом сулодексида по сравнению с обычным гепарином и низкомолекулярным гепаринами является его эффективность не только при парентеральном ведении,

но и при приеме внутрь. Важно также что препарат не вызывает и не усугубляет гепариндуцированную тромботическую тромбоцитопению(ГТТ).

применять при тяжелом гестозе, т.е. при наличии необратимых изменений в органах и тканях, кроме того, их не следует применять при тромбоцитопении и выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт ст и выше), поскольку при этих условиях значительно повышается угроза кровоизлияния.

С целью исследования клинической эффективности антикоагулянтов при гестозе Вессел дуэ ф был включен в комплексную терапию у30 беременных со среднетяжелым течением гестоза. У 16 беременных гестоз развился на фоне предшествующей артериальной гипертензии. у 6 - на фоне заболеваний почек.

гиперкоагуляционные сдвиги, выявленные у пациенток со среднетяжелым течением гестоза, были выражены в значительно меньшей степени ( рис. 3).

Сек

120

100

80;

60;

40

Ппоказатели

системы гемостаза нз фоне тералии вессеп дуэ Ф

О исходные показатели системы гемостаза

Рис. 3. Показатели системы гемостаза у беременных со срсднетяжелы течением гестоза на фоне терапии с включением вессел дуэ ф:

1-время рекальцификации плазмы;

2-активированное парциальное тромбопластиновое время.

Как указывалось выше, для среднетяжелого течения гестоза характерно развитие эндогенной интоксикации, на что указывало повышение уровня молекул средней массы(МСМ) в крови у беременных данной группы. Последнее определило целесообразность включения в комплексную терапию беременных со среднетяжелым течением гестоза энтеросорбент-энтеросгель.

Данный препарат обладает выраженными сорбционными детоксицирующими свойствами, выводит из организма эндогенные экзогенные токсические вещества различной природы, сорбирует некоторые продукты обмена веществ организма, в том числе метаболиты, ответственные за развитие эндогенной интоксикации (Машковский М.Д., 2001).

Комплексная терапия гестоза у25 беременных со среднетяжелым его течением была дополнена назначением энтеросгеля, который применяли внутрь в виде водной суспензии за1-2 часа до или после еды или приема других лекарств в дозе15г (1 столовая ложка) 3 раза в сутки; продолжительность

лечения составляла 2-3 недели. Препарат безвреден даже в максимальных дозировках, не расщепляется и не всасывается в желудочно-кишечном тракте и выделяется в неизмененном виде (Машковский М.Д., 2001).

На фоне проводимой терапии с включением энтеросгеля у беременных со среднетяжелым течением гестоза было отмечено снижение уровня МСМ в крови и соответственно уменьшение проявлений эндогенной интоксикации.

гормонами адаптации, в крови у беременных со среднетяжелым течением гестоза. При изучении содержания кортизола у пациенток данной группы было отмечено следующее: у 46,2 % больных - значительное снижение уровня кортизола, в то время как 53,8у % женщин уровень кортизола снижался незначительно, как и у в группе пациенток с легким течением гестоза.

Значительное уменьшение содержания кортизола в крови46,2у % беременных данной группы, скорее всего, обусловлено интенсивным метаболизмом его в различных органах и тканях в ходе реакций адаптации организма к действию стрессовых раздражителей.

В связи с этим мы считали целесообразным использовани комплексной терапии беременных со среднетяжелым течением гест

развитие аутоиммунных реакций(Алмазов В.А. и др., 1999; Шанин В.Ю., 1999).

Оценка эффективности комплексной терапии гестоза с использование глюкокортикоидов проведена в двух группах беременных с гестозом средней степени тяжести (оценка по шкалеGoeke в модификации Г.М. Савельевой составляла 5-11 баллов) - контрольной (80 человек) и основной (70 человек). Основная и контрольная группы были идентичны по своим характеристикам среднему возрасту беременных, характеру экстрагенитальной патологии, особенностям акушерского анамнеза, а также выраженности клинических проявлений гестоза Беременные основной и контрольной групп получ комплексную патогенетическую терапию, направленную на создание лечебноохранительного режима, проводилась гипотензивная терапия с использованием сульфата магния, периферических вазодилататоров, симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов, а также инфузионная терапия с целью коррекции гиповолемии, нормализации реологических и коагуляционных свойств крови, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, коррекция водно-солевого обмена и маточно-плацентарного кровообращения. Проводилась энтеросорбция с использованием энтеросгеля. Дополнительно

беременные основной группы получали дексаметазон в дозе4 мг в день

обследование беременных основной и контрольной групп проводили до и после лечения. Результаты проведенных исследований представлены ниже (табл. 3).

Таблица 3 Клинико-лабораторная характеристика беременных со среднетяжелым

течением гестоза при включении в комплексную терапию глюкокортикоидов

Примечание. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы. Р- рассчитано по отношению к аналогичным показателям на фоне общепринятой терапии.

Прежде всего, было изучено влияние гаюкокортикоидов на уровень ЦИК в крови, являющихся основным патогенным фактором развития эндотелиальной дисфункции при гестозе.

У беременных, получавших в составе комплексной терапии дексаметазон, на фоне лечения было отмечено снижение содержания ЦИК в крови по сравнению с таковым показателем группы сравнения (рис. 4).