4 курс / Акушерство и гинекология / Последовые_и_послеродовые_кровотечения_Рогожина_И_Е_

Приложение 3.

Способы выделения последа

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Креде—Лазаревича. (применяется по строгим показаниям при отсутствии наружнего и внутриматочного кровотечения) Если послед не родился после применения способа Абуладзе, прибегают к способу Креде—Лазаревича. Для правильного выполнения его следует придерживаться следующих правил, разделив всю манипуляцию на 5 моментов:

1-й момент — опорожнение мочевого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода); 2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии;

3-й момент — производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее;

4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца — на задней ее поверхности;

5-й момент — одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Для этого Якобс предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися. Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек.

Способ Гентера. Врач встает сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка также переводится в срединное положение. Руки, сжатые в кулак, тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов. Затем приступают к собственно выжиманию последа. Вначале слабо, а затем постепенно усиливая давление, надавливают на матку в направлении книзу и кнутри. Послед при этом рождается из половой щели. Этот способ довольно травматичный и выполнять его нужно с большой осторожностью.

Приложение 4.

Дифференциально-диагностические признаки кровотечений в раннем послеродовом периоде (Е.А. Чернуха)

Приложение 5.

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70кг)

(А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, В.И. Краснопольский)

Приложение 6.

Ориентировочный объем и структура инфузионно - трансфузионных сред в зависимости от объема акушерской кровопотери

(масса тела 70кг)

(А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, В.И. Краснопольский)

*- на фоне трансфузии СЗП необходимо введение ингибиторов фибринолиза (транексам) 15 мг/кг.

Приложение 7.

Сравнительная характеристика коллоидов и кристаллоидов (Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов)

ГЭК – растворы гидроксиэтилированного крахмала

Приложение 9.

Основные свойства растворов гидроксиэтилированного крахмала

Приложение 11.

Техника катетеризации вен

Наиболее распространенные точки для пункции: 1. из подключичного доступа:

Точка Абаниака является наиболее удобной для пункции, по мнению большинства авторов, находится на 5-7 мм ниже ключицы на границе ее внутренней и средней трети.

Точка Уилсона расположена на 0,5 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, используется в клинике для пункции новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Точка Джилса находится на 0,5 см ниже и на 1 см кнаружи от ключицы. 2. из надключичного доступа:

Точка Йоффе располагается в углу, образованным наружным краем латеральной головки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Точка Килиана находится в яремной вырезке.

Катетеризация подключичных вен по Сельдингеру

Для пункции подключичной вены больного укладывают на спину с подложенным под лопатки валиком. Голова повернута в сторону, противоположную пункции. Для пункции берется шприц, емкостью 5-10 мл, заполненный физиологическим раствором, с иглой диаметром 1,0-1,5 мм. Иглу вводят по нижнему краю ключицы на границе внутренней и средней трети. Кончик иглы направляется непосредственно по нижнему краю ключицы под грудинно-ключичное сочленение. Игла образует с передней грудной стенкой угол, примерно, в 30-35° . После прокола кожи и проведения иглы на 0,5-0,8 см дальнейшее продвижение иглы должно сопровождаться небольшим оттягиванием поршня и созданием разряжения. Игла попадает в вену на глубине 1-3 см. При этом кровь струей вливается в шприц. После этого шприц снимается, через иглу вводится мандрен-проводник на глубину 10-12 см, игла удаляется. Вращательными движениями по проводнику вводится катетер на длину, равную расстоянию от места вкола до грудины. Мандрен из катетера удаляется. Струйное вытекание крови из катетера свидетельствует о том, что он находится в вене. К канюле катетера присоединяется система для капельных вливаний. Катетер фиксируется к коже лейкопластырем. Он может находиться в вене в течение 8-10 суток и более. При необходимости можно повторить катетеризацию подключичной вены с другой стороны.

Подключичный доступ по Aubaniac (1952), Wilson и соавт., (1962).

Положение пациента: (рис.1.а) Головной конец стола опущен на 25 °. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Голову поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Чтобы область ключицы выступала над плечевой областью, под грудную клетку подкладывают подушку.

Положение оперирующего: (рис.1.б) Стоя со стороны пункции.

Рекомендации по подбору инструментов: Игла или расширитель вены №14 или 16, минимальная длина 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры: (рис.1.в) Середина ключицы. Нижний край ключицы. Треугольник, образованный грудиной и ключичной головками грудиноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы.

Подготовка: Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости используют местную анестезию.

Перед пункцией следует убедиться, что шприц может быть без труда отсоединен от иглы. Место пункции: (рис.1.в) На 1 см ниже середины нижнего края ключицы.

Направление введения иглы и методика катетеризации: (рис.1.г,д) Конец иглы устанавливают в место пункции на коже и шприц с иглой поворачивают по направлению к голове

(А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на

небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудиноклю- чично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (из положения А в положение Б). Если эти ориентиры четко не определяются, иглу направляют в сторону яремной вырезки, поместив в нее в качестве ориентира палец.

Иглу продвигают позади ключицы, вдоль ее заднего края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела (рис.1.д). Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены

Чаще всего проводят из точки Йоффе, у места ее слияния с подключичной веной. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции. Конец иглы направляют под головку ключицы, глубина вкола - 8-15 мм. При попадании в вену производят ее катетеризацию, как описано выше.

Высокий медиальный доступ по Boulanger и соавт., 1976

Преимущества и недостатки: (рис.2.а) Высокий доступ уменьшает вероятность пневмоторакса. Игла направлена кнаружи, что значительно уменьшает опасность попадания в сонную артерию. При данной методике вену насквозь не протыкают, поэтому считается, что методику легко освоить. В месте пункции внутренняя яремная вена имеет наибольший диаметр (13-15 мм).

Положение больного: (рис.2.а) Головной конец стола опущен на 25 °. Шею разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки пациента вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего: Стоя у головы больного или со стороны, противоположной пункции.

Рекомендации по подбору инструментов: Игла или расширитель вены №14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых модификаций 70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры: Грудиноключично-сосцевидная мышца, щитовидный хрящ, наружная яремная вена.

Подготовка: Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости используют местную анестезию.

Для расширения вены во время ее канюляции по возможности поддерживают положительное внутригрудное давление.

Место пункции: (рис.2.б) На уровне верхнего края щитовидного хряща (уровень IV шейного позвонка) у медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21).

Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и производят пункцию кожи большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации: (рис.2.в,г,д) Путем пальпации определяют толщину грудиноключично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи, чтобы они составляли угол 45 ° с медиальным краем грудиноключично-сосцевидной мышцы (из положения А в положение Б). Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10 ° (из положение Б в положение В). Иглу вводят под грудиноключично-сосцевидную мышцу, вдоль ее задней поверхности. После того как игла выйдет на 2 см за латеральный край грудиноключично-сосцевидной мышцы, ее направляют более поверхностно. Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. В вену попадают на глубине 2-4 см от места пункции на коже. Сразу после попадания в вену шприц с иглой направляют вдоль оси вены (т.е. по направлению к срединной линии) и иглу в вену вводят на 1-2 см. Вводят катетер, иглу извлекают и проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг уха.

Катетеризация наружной яремной вены

Производится обычно путем венесекции, прибегают к этому методу, когда по каким-либо причинам невозможна чрескожная пункция подключичной вены.

Рис. 1. Подключичный доступ по Aubaniac, 1952, Wilson и соавт.,1962

д