4 курс / Акушерство и гинекология / Последовые_и_послеродовые_кровотечения_Рогожина_И_Е_

Кровотечение продолжается: перевязка внутренних подвздошных артерий. Хирургический гемостаз в объеме экстирпации матки.

Контрольный дренаж

** - Здесь и далее препараты используются последовательно. Терапия начинается транексамом -эффективность остановки кровотечения до 97%, в случае продолжения кровотечения применяется гордокс

Схема лечения и мониторинга при коагулопатическом кровотечении у женщин группы высокого риска по развитию кровотечения и ДВС-синдромом при абдоминальном родоразрешении (Сухих Г.Т., соавт., 2009)

Перевязка внутренних подвздошных артерий. Дренирование брюшной полости

Кровотечение продолжается: хирургический гемостаз: перевязка подвздошных артерий, экстирпация матки. Контрольный дренаж

II этап реанимации

Задачи

Восстановление циркуляторной недостаточности

Восстановление метаболической недостаточности

Восстановление дыхательной недостаточности

Критическая гипотензия, длительная централизация кровообращения, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания приводит к выраженной

гипоксии жизненно важных органов, в результате возникает нарушение биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме.

Эти изменения ликвидируют введением:

1.Поляризующей смеси: (глюкоза 20%-100 мл; инсулин 1 Ед на 5,0 сухой глюкозы; хлорид калия 4%-100 мл; кокарбоксилаза 200 мг; аскорбиновая кислота 5%- 10,0 мл (далее 70-100 мг/сут.); курантил 1-2 мл).

2.Для снятия периферической вазоконстрикции (профилактика ОПН) показано введение спазмолитических препаратов: но-шпы (4 - 6 мл 2% раствора), эуфиллин (2,4% раствор 3 - 5 мл дробно до 30 мл в сутки), бронхолитики - алупент (бриканил) - 0,5 мг капельно после восстановления ОЦК.

3.После нормализации гемодинамических показателей показано введение дезагрегантов (трентал до 1000 мг в сутки, курантил - 40 мг).

4.Введение ингибиторов тромбоксана: аспирин 200 мг/сутки, аспизол - 500 мг/сутки, никотиновая кислота - 30 мг, компламин -900 мг/сутки.

5.Для улучшения мозгового кровотока и метаболизма: пирацетам 20 - 30 мл в/в, кавинтон 4 мл в/в капельно, ницерголин (сермион) 4 - 8 мг, галидор 4 мл, эуфиллин 240 - 480 мг в/в, церебролизин 5 мл (указаны суточные дозы).

6.В комплекс лечебных мероприятий при массивных кровопотерях (после восстановления ОЦК) вводят сердечные средства (0,06%раствор корглюкона, 0,05% раствор строфантина 0,25 - 0,5 мл в растворе глюкозы в/в; АТФ 1 - 2 мл, кокарбоксилаза 100 - 150 мг в/в, панангин 10 - 20 мл, рибоксин).

7.Введение антигистаминных препаратов: 2,5% раствор дипразина (пипольфена), 2% раствор супрастина 2 - 4 мл, тавегил (6 мл), циметидин 200 - 400 мг (указаны суточные дозы).

8.Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза проводится только при диагностированном нарушении КОС 4% раствором гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл/кг массы тела (150-200 мл).

9.Коррекция витаминной недостаточности, функции печени: аскорбиновая кислота в/в 1000 мг, 1 - 2 мл 6% раствора тиамина-хлорида (В-1), 2 мл 5% раствора витамина В-6, 40 - 50 мл в/в актовегина (солкосерила).

10.Всем родильницам, перенесшим геморрагический шок, назначается антибактериальная терапия: цефалоспорины (4 - 6 - 10 г/сут.), гентамицин (160 - 240 мг/сут.) метрагил 100 мл в/в.

11.Профилактика развития стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения: перорально альмагель, циметидин, де-нол, облепиховое масло.

12.Для профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилизация (с учетом состояния больной, гемодинамики), лечебная физкультура, массаж, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция (гематокрит в пределах 0,25 - 0,27 - 0,30 л/л).

13.краниоцеребральная гипотермия (защита мозга от гипоксии)

14.Иммунокорректоры (гамма глобулины, тимоген, иммунофан, витамины гр. В) Исключительно важное значение при акушерских кровотечениях имеет фактор времени. Отставание темпов инфузии от кровопотери является определяющим моментом развития геморрагического шока.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА Критерии восстановления ОЦК:

1)повышение артериального давления.

2)уменьшение частоты сердечных сокращений.

3)потепление кожных покровов и их порозовение.

4)увеличение пульсового давления.

5)диурез свыше 30 мл/час.

6)центральное венозное давление (ЦВД) свыше 30-50 мм води, ст. (нормальная величина ЦВД - 50-120 мм води. ст.).

Критерии безопасности при гемодилюционной терапии у акушерских больных:

-гематокрит не ниже 25%.

-содержание гемоглобина не ниже 70 г/л.

-величина коллоидно-осмотического давления не ниже 15 мм рт. ст.

1.Кровопотеря до 500 мл считается умеренной

2.800-1200 мл – большая кровопотеря

3.более 2-2,5 л массивная кровопотеря

Шоковый индекс – отношение ЧСС к величине систолического АД.

В норме при ЧСС 60 уд/мин систолическое АД 120 мм.рт.ст., шоковый индекс равен 0,5-0,54 Кровопотеря 20%-30% ОЦК, АД 100 мм.рт.ст., пульс-100 уд/мин, шоковый индекс равен 1.

Кровопотеря 70%-80% ОЦК, ЧСС 120 уд/мин, АД 80 мм.рт.ст., шоковый индекс равен 1,5

Гематокритная величина – это процент взаимоотношения плазмы и эритроцитов. Гематокрит у женщин в норме (40-45%)

Если гематокрит ниже 25%нарушается микроциркуляторный обмен. Гематокрит ниже 20% - прогноз сомнительный.

У родильниц с исходной анемией оценка по гематокриту не проводится. Скорость инфузии определяют по показателям АД, ЦВД, ЧСС, минутного диуреза

При большой, массивной кровопотере эффективность оценивается: по ЦВД (норма 50150 мм. вд. ст., измерение производят в подключичной вене).

•Если ЦВД ниже 50 мм. вд. ст – гиповолемия

•Если ЦВД выше 150 мм. вд. ст – гиперволемия

•При снижении ЦВД наступает коллапс

Вряде случаев ЦВД не является достоверным показателем волемии (остается высоким, несмотря на гиповолемию):

-при нарушении сократимости миокарда и низком сердечном выбросе.

-при значительных дыхательных расстройствах.

-сепсисе, массивной травме и кровопотере

Впериод реабилитации таких больных нужно продолжать лечение, способствующее восстановлению белкового и электролитного состава крови, устранению дыхательной, печеночной и почечной недостаточности; необходимо наблюдение на протяжении одного года, так как возможно появление гипопитуитарных явлений.

Приложение 1.

Методы оценки величины кровопотери и нарушений гемостаза

1.Визуальный метод (ошибка 30%).

2.Гравиметрический метод (ошибка 20%),

3.Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

При визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе – 20%.

Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение теста по Lee White или Е.П. Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных тромбоэластограммы, числа и агрегации тромбощитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.

Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической.

Частота кровопотери более 500мл колеблется от 3% дл 5%.

Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) - массивной.

Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и ОЦК.

Стадии геморрагического шока и величина кровопотери отражены в таблице.

Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и при объеме циркулирующей крови 4500мл)

ОЦК = масса тела х 75мл Примечание:

* % массы тела х 15 = % ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела. **При исходном АД более 100 мм рт. ст.

***Шоковый индекс (ШИ) – ЧСС/систолическое АД

Способы определения кровопотери

Трудно переоценить необходимость точно, достоверно определении величины кровопотери в клинической практике. Однако, несмотря на разнообразие предложенных методов, эту проблему нельзя считать решенной.

Особенно сложно определить кровопотерю при операции кесарева сечении, так как к крови примешиваются околоплодные воды.

От величины кровопотери при кесаревом сечении зависит анестезиологическая, трансфузионная тактика, ведение послеоперационного периода.

В клинической практике чаще всего используют визуальный метод определении кровопотери, однако даже у опытных специалистов ошибка составляет до 30%.

Степень дефицита ОЦK отражает шоковый индекс Альговера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД).

В норме индекс Альговера меньше 1, при индексе более 1,5 дефицит ОЦК составляет более 40%, что представляет прямую угрозу для жизни больной (см. табл. 3).

Не утратил своего практического значения способ определения кровопотери по гематокриту с помощью номограммы (Genkins) (см. номограмму)

Распространение имеет гематокритный метод Мооге, представленный форму-

лой:

КП = ОЦКд (ГТд - ГТф) / ГТд, где КП - кровопотеря, ОЦКд — должный ОЦК,

ГТд — должный гематокрит (у женщин = 42), ГТф — фактический гематокрит, определенный после остановки кровотечения и стабнлизации гемодинамики.

В этой формуле вместо гематокрита можно использовать другой показатель - содержание гемоглобина.

Однако следует иметь ввиду, что концентрационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателе гематокрита и содержании гемоглобина, мoгyт быть рекомендованы для расчетов только при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2-3 сут.

На показателях гематокрита основывается формула Нельсона. Процентное отношение общего обьема кровопотери рассчитывается следующим образом:

0,036 х исходный объем крови Х гематокрит масса тела

24 где исходный объем крови = ——————————————— х 100

0,86 х исх. гематокрит Данная формула в 90% достоверна, но информативна при гематокрите, определенном не

ранее чем через 24 часа, кроме того, необходимо знать исходный гематокрит.

В таблице представлена зависимость кровопотери от плотности крови и гематокрита:

Следующий по распространенности - гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность зависит от интенсивности пропитывания операционного белья кровью, ошибка колеблется в пределах 15%.

М.Л.Либов (I960) предложил формулу:

В

Объем кровопотери = ——х 15% (при кровопотере до 1л), 2

где В — вес салфеток.

При кровопотере более I л поправка составляет не 15, а 30% (величина ошибки на околоплодные воды).

Более точны, однако и более трудоемки колориметрические методы, которые также не получили широкого распространения в повседневной практике: в операционной размещается таз с водой емкостью 10 л, куда по ходу вмешательства сбрасывается весь пропитанный кровью операционный материал При помешивании происходит быстрый гемолиз эритроцитов, раствор приобретает харак-

тер истинного и из него может быть взята проба для определения концентрации гемоглобина.

После чего по специальной формуле определяется величина кровопотери, которая в среднем оказывается равной 900-1000 мл.

Достаточно точен метод определения ОЦК с помощью синего Эванса (краска Т- 1824), однако самым объективным в настоящее время следует радионуклидный способ исследования ОЦК, ошибка которого колеблется в пределах 3-5%.

Приложение 2.

Признаки отделения плаценты

Оценивая эти признаки, врач решает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделении судят не по одному признаку, а по сочетанию 2—3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера—Чукалова.

Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

Признак Кюстнера—Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной.

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и более.

Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места лигатуры (зажима). Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.

Признак Микулича—Радецкого. После отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище и роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие перенаполнения пупочной вены кровью.