4 курс / Акушерство и гинекология / Последовые_и_послеродовые_кровотечения_Рогожина_И_Е_

•Цвет кожи и слизистых: "мраморность" кожи, бледность, холодный пот, резкое похолодание конечностей.

•Шоковый индекс 2,0 и более

•Температура тела: снижена на 2-3 град.С.

•Число сердечных сокращений (ЧСС): 140-160 уд/мин (возможна брадикардия), пульс малого наполнения.

•Систолическое АД (СД): ниже уровня диастолического или не определяется, менее 60 мм.рт.ст.

•Диастолическое АД (ДД): снижается более интенсивно, чем систолическое, менее 40 мм.рт.ст..

•Центральное венозное давление: резко снижено, до нуля.

•Частота дыхания: глубокое, шумное, типа Куссмауля; могут появляться периоды дыхания типа Чейна-Стокса.

•Диурез: отрицательный.

•Содержание гемоглобина крови: 80-60 г/л

•Количество эритроцитов: меньше 2,5 х 10 12 л.

•Гематокрит: меньше 25 %.

•Начальные признаки ДВС-синдрома.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСЛЕДОВЫХ И ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Состав врачей оказывающих помощь:

I.Стационар высокой группы риска – перинатальные центры, областные родильные дома

1.анестезиологическая бригада: врач-реаниматолог, две медсестры-анестезистки

2.врач-трансфузиолог

3.врач по переливанию крови (акушер-гинеколог или специально выделенный врач по переливанию крови)

4.врач акушер-гинеколог

II. Стационар районной, участковой больницы

1.врач акушер-гинеколог

2.врач анестезиолог-реаниматолог

3.врач по переливанию крови

4.врачи других специальностей, работающие в стационаре

5.медсестры-анестезистки не менее двух

6.персонал родильного дома

Цепочка оповещения при массивной кровопотере

1.главный врач

2.заместитель главного врача по лечебной работе ЛПУ

3.сотрудники кафедры (в случаях работы кафедры на клинических базах)

4.вызов санитарной авиации - бригада: анестезиолог-реаниматолог, акушергинеколог

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Рекомендуется базовый алгоритм действий при акушерских кровотечениях в послеродовом периоде (представлен ниже).

Остановка кровотечения проводится в два этапа, осуществляется одновременно с ин- фузионно-трансфузионной терапией (ИТТ).

На первом этапе проводятся мероприятия, направленные на:

1.сокращение матки в случаях гипотонии:

-ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки;

-введение утеротоников;

-клеммирование маточных артерий по Бакшееву, сдавление брюшной аорты, внутриматочный гемостатический баллон (промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами)

2.ушивание разрывов при травме

3.коррекция гемостаза

Второй этап - хирургический этап

Алгоритм действия врача акушера – гинеколога

при последовых и послеродовых кровотечениях

(выполняется параллельно с реанимационными мероприятиями)

IЭтап:

1.Опорожнение мочевого пузыря

2.При допустимой кровопотере (0,5% от веса тела женщины (300-400 мл)) и продолжающемся кровотечении: ручное обследование стенок полости матки или отделение и выделение последа (выполняется последовательно передняя стенка матки, боковая (правая или левая), задняя от дна к внутреннему зеву).

Алгоритм – совокупность действий, правил для решения данной задачи. (С.И. Ожегов)

Параллельное введение в/в 1 мл 0,02% метилэргометрина в 20 мл 40% глюкозы, окситоцина 1 мл (5 ЕД) внутримышечно, последующее введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина капельно в вену в течение 1,5 – 2 часов (скорость введения 25 – 30 капель в минуту).

Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении.

Показания к ручному отделению плаценты и выделению последа

1.Отсутствие симптомов отделения плаценты (см. приложение 2) в течение 20 минут при отсутствии признаков наружного или внутриматочного кровотечения.

2.Кровотечение из половых путей в объеме 50-100 мл при отсутствии признаков от-

деления последа может быть обусловлено патологией отделения последа, поэтому не всегда следует дожидаться границы физиологической кровопотери 250-300 мл.

Ущемление отделившегося последа – при данной ситуации признаки отделения последа положительные и при отсутствии кровотечения через 10-15 минут, возможно консервативное ведение с использованием спазмолитических средств (но-шпа, папаверин); в случае отсутствия эффекта или при появлении кровотечения показана операция ручного выделения последа.

Безуспешное ручное отделение плаценты свидетельствует о ее истинном приращении, что является прямым показанием для удаления матки без попыток консервативного ведения и повторного ручного вхождения в полость матки.

Диагноз гипотония матки ставится на основании наружного исследования матки с оценкой контуров, размера, тонуса матки (размеры – дно на уровне пупка и выше; контуры – расплывчатые; консистенция дряблая; выделение крови и сгустков при массаже (см. также приложение 4).

3.легкий наружно-внутренний массаж матки на «кулаке»

4.при остановившемся кровотечении швы по Зяблову или по В.А. Лосицкой (поперечный шов на заднюю губу шейки матки).

Введение внутриматочного баллона – это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей.

Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

5. клеммирование маточных артерий по Бакшееву, сдавление брюшной аорты.

Хирургический этап – лапаротомия. С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

6.При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча / Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент); в случае отсутствия эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия.

7.Неэффективность проводимой терапии при объеме кровопотери 40 - 50% ОЦК и продолжающемся кровотечении требует проведения радикального хирургического вмешательства в объеме экстирпации матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий и продолжения трансфузии СЗП для достижения стабильного состояния системы гемостаза.

Экстирпация матки, выполняется при кровопотере 1000 мл, так как такой объем приводит к быстрому развитию геморрагического шока, острой форме ДВС синдрома, появлению коагулопатического компонента кровотечения. Операция выполняется параллельно интенсивной терапии геморрагического шока (см. далее) с полным обеспечением хирургического гемостаза.

При установленной коагулопатии на фоне ДВС синдрома желательно выполнить перевязку подвздошных сосудов с обеих сторон, для уменьшения давления в сосудах в зоне операционного вмешательства.

8.В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал, проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

9.После оперативных вмешательств (надвлагалищной ампутации, экстирпации матки) целесообразно проводить дренирование брюшной полости через влагалище или переднюю брюшную стенку.

Массивные акушерские кровотечения (при АД ниже 70 мм.рт.ст.) не являются противопоказанием к оперативному вмешательству с целью остановки кровотечения. Операция при этом проводится в три этапа, на фоне реанимационных мероприятий:

1.срочная лапаротомия на фоне ИТТ с осуществлением временного гемостаза (прижатие сосудистых пучков или наложение клемм без выведения матки в рану);

2.операционная пауза до безопасного повышения уровня АД (90 мм. рт. ст.);

3.деваскуляризация матки;

4.радикальная операция - экстирпация матки (при неэффективности мероприятий).

Не допускается:

1.повторное применение методов остановки кровотечения, оказавшихся неэффективными (многократный наружный массаж, повторное ручное обследование полости матки, введение большого количества тономоторных средств);

2.выскабливание послеродовой матки;

3.применение средств повышающих тонус сосудистой стенки сосудов (адреналин, норадреналин, допмин, с осторожностью эуфиллин) до восполнения кровопотери.

Очередность мероприятий по остановке маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде

Алгоритм действия врачей – реаниматологов

при акушерских кровотечениях

(выполняется параллельно с акушерскими мероприятиями)

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится одновременно с выполнением акушерского гемостаза (см. раздел выше).

Для оптимальной тактики ИТТ необходимо оценить степень тяжести акушерского кровотечения. Выраженность клинических проявлений кровотечения зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери (степень тяжести кровопотери можно оценить по таблице, представленной в приложении № 5, степень дефицита ОЦК - по индексу Альговера (приложение №1)).

Для успешного проведения инфузионно-трансфузионной терапии важно учитывать:

1.объемную скорость и длительность введения. Темп вливания и продолжительность инфузионной терапии индивидуальны (проводится под контролем показателей гемодинамики - цвета и t кожных покровов, PS, АД, ЧСС, почасового диуреза, гематокрита, ЦВД, КОС). Необходимо поддерживать умеренную гипотонию, достаточную для обеспечения адекватной перфузии тканей.

2.количественное соотношение вливаемых сред. Общее количество вводимых растворов зависит от объема кровопотери, характера клинических проявлений и стадии шока (приложение № 5, № 6.)

3.качественный состав инфузионных средств (приложение №6, №8). При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плазмы нередко приводит к летальному исходу, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к потере плазмы в 3 раза больше.

I этап реанимации

Задачи:

Восстановление ОЦК (см. также приложение №6), системной гемодинамики

Восстановление кризиса макро- и микроциркуляции

Профилактика ДВС – синдрома и коагулопатического кровотечения

Адекватная оксигенация

1.Оценить состояние родильницы, обеспечить адекватную оксигенацию организма (интраназальный катетер, спонтанная или искусственная вентиляция легких).

2.Произвести катетеризацию двух периферических вен.

3.Взять анализы крови (общий клинический, биохимический анализ, КОС и газы крови, гемостазиограмма, группа и резус принадлежность крови).

4.При объеме кровопотери более 1500 мл, начать быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы в объеме 15-20 мл/кг массы.

Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ МЗ России и РАМН №224/63 от 03.07.01.).

Основная цель применения плазмы - восстановление гемостатического потенциала крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

5.Произвести введение ингибиторов фибринолиза (транексам 15 мг/кг массы) и последовательно поливалентных ингибиторов протеолиза (гордокс в дозе не менее 500 000 КИЕ; трасилол - 100 000 Ед - 200 000 Ед в/в; контрикал - 50 000 Ед - 100 000 Ед в/в). Использование ингибиторов фибринолиза и протеолиза необходимо для подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.

6.Для восстановления системной гемодинамики начать инфузию растворов с высокой молекулярной массой – гидроксиэтилированного крахмала (6 и 10% 200/0,5) из расчета 10-20 мг/кг/час (см. также приложение №6, №9, №10). В отличие от декстранов растворы ГЭК имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство.

7.Категорически отказаться от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома и перехода ее во фазу гипокоагуляции, когда гепарин противопоказан.

8.После повторной оценки степени гиповолемии, начать введение раствора кристаллоидов в объеме 1-2 л под контролем АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст.

9.Переливание эритроцитарной массы в целях восстановления глобулярного объема (не более 3-х суток хранения) осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита менее 25 л/л. Соотношение объема СЗП и эритромассы составляет, как правило, 3:1.

10.В зарубежной и отечественной литературе сообщается о положительном опыте использования при послеродовых кровотечениях вследствие коагулопатии рекомбинантного активированного фактора свертывания Vlla (Ново-Севен) в дозе 90-100 мкг/кг. Однако требуются дальнейшие научные исследования по определению адекватной дозы, показаний и противопоказаний для использования рекомбинантного активированного фактора свертывания Vlla (Novoseven).

11.При тяжелом геморрагическом шоке (декомпенсированном), критическом уровне АД, показано одновременно с началом инфузионной терапии введение мембраностабилизаторов: преднизолон до 300 мг в сутки, дексазон до 36 мг, гидрокортизон до 1500-2000 мг, эссенциале (30 мл), цитохром С (30 мг), цито-маг (35 мг) в сутки. Глюкокортикоиды оказывают воздействие на тонус периферических сосудов и сохраняют функцию миокарда.

12.С целью создания эффективного перфузионного давления назначают допамин, который влияет на общее периферическое сосудистое сопротивление и улучшает почечный кровоток. Его используют при гипотензии для поддержания гемодинамики и адекватной перфузии почек, миокарда, головного мозга. Допамин в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызывает периферическую вазодилатацию и увеличение кровотока в почках, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудах. Средние дозы (5-10 мкг/кг/мин) активируют преимущественно бетта-адренергические эффекты, которые увеличивают сердечный выброс. Большие дозы (20 мкг/кг/мин) обладают преимущественным альфа-адренергическим эффектом, который заключается в спазме сосудов и увеличении ОПСС.

13.Критерием адекватного восполнения ОЦК являются показатели центрального венозного давления - 10-12 см водного столба и почасовой диурез - более 30 мл/час.

14.При лечении массивного акушерского кровотечения для адекватной трансфузионной терапии необходимо производить контроль показателей гемостазиограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, КОС и газов крови, ЭКГ, гемодинамики.

Темпы переливания коллоидных, кристаллоидных растворов

• Если АД не определяется или 40-50 мм.рт.ст., объемная скорость вливания должна быть 300 мл/мин – 500 мл/мин.

• При АД 70-80 мм.рт.ст. – скорость инфузии 150-200 мл/мин до стабилизации гемодинамики.

•При АД 100-110 мм.рт.ст. – капельное вливание под контролем ЦВД, почасового диуреза.

Для обеспечения высокой скорости инфузии используют иглы с широким про-

светом в 2-3 периферические вены (возможна катетеризация, веносекция) или в центральные (подключичную или яремные) вены (см. приложение 10).

После переливания 1 л жидкости вводится 10-20 мг лазикса для профилактики синдрома «шоковой почки», кардиогенного отека легких и сердечно-сосудистой недостаточности.

Наиболее благоприятный эффект от проводимого лечения при геморрагическом шоке наблюдается при восстановлении 75% потерянного объема крови в первые 1,5 - 2 часа от начала кровотечения.

При массивной кровопотере происходит депонирование и секвестрация крови, при выведении больной из состояния шока рекомендуются следующие объемы переливаемых жидкостей в зависимости от объема кровопотери:

Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке

кровопотеря более 30 мл/кг (1500-1800 мл).

коагулопатическое кровотечение.

артериальная гипотония более 30 мин.

повторные операции по поводу остановки кровотечения.

сочетание кровотечения с гестозом: продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг (900-1050 мл).

сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионный, септический).

Спервых минут ИВЛ проводится малыми объемами (ИВЛ с соотношением вдоха и выдоха 1:2, 1:3, 1:4 без использования ПДКВ (положительное давление в конце выдоха). В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от состава газов крови и показателей гемодинамики. Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3 млн. в мкл, гематокрит в пределах 0.30), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза.

Алгоритм ведения при коагулопатическом кровотечении женщин группы высокого риска по развитию кровотечения и ДВС-синдромом

Для профилактики развития массивного акушерского кровотечения у беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию коагулопатических кровотечений, следует проводить углубленное исследование системы гемостаза накануне и в динамике родов.

Группу высокого риска по развитию кровотечений составляют беременные с тяжелыми и среднетяжелыми формами преэклампсии, угрозой прерывания беременности, плацентарной недостаточностью, исходными нарушениями в системе гемостаза перед родами, родоразрешенные оперативным путем в экстренном порядке.

При родоразрешении через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения женщин группы высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения, манифестации послеродового кровотечения показано введение ингибитора фибринолиза (транексам 15 мг/кг массы).

Схема лечения и мониторинга при коагулопатическом кровотечении у женщин группы высокого риска по развитию кровотечения и ДВС-синдромом при самопроизвольных родах (Сухих Г.Т., соавт., 2009)