4 курс / Акушерство и гинекология / Оказание_помощи_при_осложненном_течении_беременности_и_родов_Могилевкина
.pdfРисунок C- 8 Передний вид затылочного предлежания
Передний вид, затылок слева (1 позиция)
Передний вид, затылок слева (1 позиция)
Передний вид затылочного предлежания
•Дополнительным показателем нормального предлежания является «хорошо согнутая головка» (Рисунок C- 9) с положением затылка во влагалище ниже темени.
Рисунок C- 9 «Хорошо согнутая головка»
Темя
Затылок
Оценка прогресса родов
После диагностирования родов, их прогресс оценивают
•отмечая изменения в сглаживании шейки и ее раскрытии в течение латентной фазы (А-Е, стр.A-59);
A-63
•измеряя степень раскрытия шейки и опускание плода (Рисунок C- стр. A- 60 и Рисунок C- , стр.A-61) в течение активной фазы;
•оценивая продолжающееся опускание плода в течение второго периода родов.
Прогресс в первом периоде родов должен быть отображен на партограмме, как только женщина входит в активную фазу родов. Пример партограммы показан на Рисунок C- 3, стр. A-67. При отсутствии партограммы, нарисуйте простой график раскрытия шейки матки, отразив раскрытие в сантиметрах на вертикальной оси и время в часах на горизонтальной оси.
Влагалищное исследование
Влагалищное исследование необходимо производить не реже одного раза каждые 4 часа в течение первого периода родов и после разрыва плодного пузыря. Внесите соответствующие отметки на партограмму.
•Для каждого влагалищного исследования отметьте следующее:
o цвет амниотической жидкости; o степень раскрытия шейки матки;
o степень опускания головки (может быть оценена при пальпации живота).
•Если при первом исследовании раскрытие шейки матки отсутствует, может оказаться невозможным диагностика родов.
oЕсли имеются схватки, повторно обследуйте женщину через 4 часа для выявления изменений в шейке матки. Если на этой стадии есть сглаживание и раскрытие, то женщина находится в родах; если нет – диагностируются ложные роды.
•Во втором периоде родов проводите вагинальное исследование каждый час.
Использование партограммы
Примечение: Европейское региональное бюро ВОЗ рекомендует следовать методу использования партограммы, предложенном в учебном пособии ЕРБ ВОЗ «Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь», модуль 11.
Партограмма, предложенная ВОЗ была модифицирована для упрощения и облегчения ее использования. Латентная фаза была удалена, а данные надо начинать вносить в активной фазе, когда шейка раскрыта на 4 см. Пример партограммы прилагается (Рисунок C- 3). Обратите внимание, что партограмму необходимо увеличить в масштабе до размера полного листа перед ее использованием.
Вносите следующие данные в партограмму:
A-64
Информация о пациенте: Полное имя, число беременностей, число родов, номер
больницы, дата и время поступления в стационар, время разрыва плодного пузыря.
Частота сердечных сокращений плода: Фиксируйте каждые полчаса.
Амниотическая жидкость: Отмечайте цвет амниотической жидкости при каждом вагинальном обследовании:
•Ц: пузырь цел;
•Ч: разрыв пузыря, жидкость чистая;
•М: присутствие мекония в жидкости;
•К: примесь крови в жидкости.
Конфигурация головки:
•1 степень: швы легко разделимы;
•2 степень: швы находят друг на друга, но разделимы;
•3 степень: швы находят друг на друга и не разделимы.
Раскрытие шейки матки: Оценивайте при каждом влагалищном исследовании и отмечайте крестиком (х). Начните делать отметки на партограмме с 4 см.
Линия тревоги: Линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 4 см. и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: Параллельно и отступя на 4 часа вправо от линии тревоги.
Оценка опускания головки пальпацией живота: Имеет отношение к части головки (разделенной на 5 частей), пальпируемой над симфизом; отмечайте кружком (О) при каждом вагинальном исследовании. В положении 0/5 верхнепередняя часть головы (темя) находится на уровне симфиза.
Живот
|
Край входа в таз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полость таза |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Полностью |
Темя высоко, |
Темя легко |
Темя пальпи- |
Темя |
Головка |
|||
|
над входом |
затылок легко |
пальпируется, |
руется, |
пальпируется, |
не |
|||
|
в таз |
ощущается |
|
затылок |
затылок едва |
затылок не |
пальпи- |
||
|
|
|
|
ощущается |
пальпируется |
пальпируется |
руется |
||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A-65
Часы: Относится к количеству времени, прошедшему с момента начала активной фазы родов (наблюдаемой или предполагаемой).
Время: Фиксируйте реальное время.
Схватки: Вводите данные каждые полчаса; пальпируйте число схваток за 10 минут и их продолжительность в секундах.
•Менее 20 секунд:
•Между 20 и 40 секундами:
•Более 40 секунд
Окситоцин: При назначении окситоцина записывайте его количество, вводимое женщине в жидкости для переливаний в/в капельно каждые 30 минут.
Назначения лекарств: Фиксируйте любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: Каждые 30 минут отмечайте точкой (•).
Артериальное давление: Записывайте каждые 4 часа и отмечайте стрелкой.
Температура: Записывайте каждые 2 часа.
Протеин, ацетон и количество мочи: Записывайте при каждом мочеиспускании.
A-66
Исправленная версия партограммы
Рисунок С-3 Модифицированная ВОЗ партограмма
ПАРТОГРАММА
Фамилия |
Беременность |
Регистрационный номер |
Дата поступления |
время поступления |
время отхождения вод |
Сердцебиение плода
Окололодные воды
Раскрытие шейки матки
Активная фаза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прохождени
е головки Латентная фаза плода
6)время
Маточные
сокращения каждый 10 мин.
Оксутоцин и в/в вливание
полученные
лекарства
Пульс
и
АД
темпратура
Протеин Моча ацетон объем
Дата поступления Время поступления Время излития околоплодных вод
Частота сердцебиений плода
Амниотическая жидкость
Конфигурация головки
Раскрытие шейки матки
А-67
Опускание головки
Линия тревоги
Линия действий
Часы
Время
Сокращения матки за 10 мин
Окситоцин, Ед/л
Капель/мин
Назначенные препараты и в/в жидкости
Пульс
АД
Температура
Моча
белок
ацетон
количество
Рисунок C- - образец заполнения партограммы при нормальных родах:
•Первородящая поступила в латентной фазе родов в 5.00 утра:
o головка плода пальпируется на 4/5; o шейка раскрыта на 2 см.;
o 3 схватки в течение 10 минут, каждая продолжительностью 20 секунд;
oнормальное состояние матери и плода. Примечание: Эта информация не отражена в партограмме.
•В 9.00 утра:
oголовка плода пальпируется на 3/5;
o шейка раскрыта на 5 см;
A-68
Примечание: Женщина находилась в активной фазе родов, и эта информация зафиксирована на партограмме. Раскрытие шейки нанесено на линию тревоги.
o4 схватки в течение 10 минут продолжительностью 40 секунд каждая;
oраскрытие шейки прогрессирует со скоростью 1 см в час.
•В 14.00:
oголовка пальпируется на 0/5;
o шейка полностью раскрыта;
oпять схваток в течение 10 минут продолжительностью 40 секунд каждая;
o спонтанные вагинальные роды произошли в 14.20.
A-69
Исправленная версия партограммы
Рисунок С-11 Образец заполнения партограммы при нормальных родах
Фамилия
Дата поступления
Сердце-биение плода
Околоплодные воды
Раскрытие шейки матки
Прохождение |
|
головки плода |
Латентная фаза |
|
время
Маточные
сокращения каждый 10 мин.
Окстоцин и в/в вливание
Полученные
лекарства
Пульс
и
АД
темпратура
Протеин моча ацетон объём
ПАРТОГРАММА
Беременность
время поступления
Активная фаза
|
|
|
|
|
|
ти |
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
ьн |
|
|
|
|
|
л |
|
|
|
|
|
бд |
ите |
|
|
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
Л |
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер
время отхождения вод
|
|
|
|
|
|
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
д |
|
|
|
|
|
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
Л |
|
|
|
|
|
|
|
|
Амниотическая жидкость– Ч Спонтанные влагаличные роды в 14:20
Живой плод - 2850 гр
А - 70
Течение первого периода родов
•Признаки, указывающие на удовлетворительное течение первого периода родов:
oрегулярные схватки с прогрессирующим увеличением их частоты и продолжительности;
oскорость раскрытия шейки не менее 1 см. в час в течение активной фазы родов (раскрытие шейки на или левее линии тревоги);
oшейка хорошо прилежит к предлежащей части.
•Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение первого периода родов:
oНерегулярные и редкие схватки после завершения латентной фазы;
oИЛИ скорость раскрытия шейки меньше 1 см в час в течение активной фазы родов (раскрытие шейки справа от линии тревоги);
o ИЛИ шейка плохо прилежит к предлежащей части. |
|
Неудовлетворительное развитие родовой деятельности может привести |
к |
затяжным родам (Таблица S- 10, стр.B-59). |
|
Течение второго периода родов
•Признаки, указывающие на удовлетворительное течение второго периода родов:
oпостоянное опускание плода по родовому каналу;
oначало фазы изгнания (потужного периода).
•Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение второго периода родов:
oотсутствие продвижения плода по родовому каналу;
o нарушение изгнания в течение поздней (потужной) фазы.
Оценка состояния плода
•Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), предположите дистресс плода (стр.B-93).
•Положение или предлежание плода, отличное от переднего вида затылочного предлежания с нормально ориентированным теменем, рассматривается как неправильное положение плода или неправильное предлежание (стр.B-70).
•Если наблюдается неудовлетворительное течение родов или затяжные роды, постарайтесь устранить причину медленного прогресса в родах
(стр.B-59)
A-71
Оценка состояния матери
Оцените состояние женщины на наличие признаков дистресса:
•если пульс женщины учащается, можно предположить обезвоживание или наличие сильных болей. Убедитесь, что женщина получает достаточное количество жидкости перорально или внутривенно и обеспечьте адекватную анальгезию (стр.A-37);
•если у женщины снизилось артериальное давление, предположите кровотечение (стр.B-18);
•если в моче женщины присутствует ацетон, предположите недостаточное питание и перелейте декстрозу в/в.
Нормальное родоразрешение
Основные методы поддерживающего ухода во время родов наиболее полезны с точки зрения оказания помощи женщине в перенесении родовой боли.
•Когда шейка полностью раскрыта и женщина находится в фазе изгнания второго периода родов, помогите ей принять удобное положение (Рисунок C- 4) и поощряйте потужную деятельность.
Рисунок C- 4 Положения, которые может принять женщина во время родоразрешения
Примечание: Эпизиотомия уже не является рекомендуемой стандартной
процедурой. Нет данных о том, что рутинное проведение эпизиотомии снижает риск повреждения промежности, будущего выпадения влагалища или недержания мочи. В действительности, рутинное проведение эпизиотомии ассоциируется с увеличением разрывов промежности третьей и четвертой степени с последующей дисфункцией мышц анального сфинктера.
Эпизиотомия (стр.C-66) должна быть применена только в следующих случаях:
A-72