4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево сечение Миров И.М

Новорожденные, и з в л е ч е н н ы е

при

к е с а р е в о м

сечении,

име­

ют

с н п ж е н н ы е ^ д а п т а ц и о н н ы е способности

(у части

из

них

это

с в я з а н о

с

отсутствием н е о о х о д и м о и Д7гя

плода

н а г р у з к и

родового а к т а ) ,

более

п о л о в и н ы

из

них н у ж д а ю т с я

в

прове­

дении р е а н и м а ц и о н н ы х

м е р о п р и я т и й

и

почти все — в до­

п о л н и т е л ь н о й

к о р р е г и р у ю щ е и т е р а п и и . На

их

с о с т о я н и е

ока­

беременности

и

родов,

но

и

особенности

о п е р а ц и и

и

анесте­

з и о л о г и ч е с к о г о

пособия . И з в е с т н о ,

что

а с ф и к с и я

при

кесаре­

вом

сечении

м о ж е т

в с т р е ч а т ь с я

у

4

из

10

н о в о р о ж д е н н ы х ,

ма­

тери

которых

не

и м е л и

о с л о ж н е н и й

б е р е м е н н о с т и

и

родов .

В

р е а б и л и т а ц и и з д о р о в ы х

н о в о р о ж д е н н ы х

в а ж н о е

з н а ч е н и е

имеет

п р и к л а д ы в а н и е

к

груд и

в б л и ж а й ш и е

ч а с ы

после

опе­

р а т и в н о г о

и з в л е ч е н и я

П е р и н а т а л ь н а я

с м е р т н о с т ь

при

абдо­

м и н а л ь н о м р о д о р а з р е ш е н и и ,

обычно

не

менее,

чем

в 2 — 3

ра­

за

выше,

чем

при

р о д о р а з р е ш е н и и

е с т е с т в е н н ы м

путем,

что

во

многом

о п р е д е л я е т с я

в ы с о к о й

потерей

д е т е й

(в

первую

очередь за

счет

н е д о н о ш е н н ы х )

при

в ы р а ж е н н ы х

ф о р м а х

аку­

шерской

патологии

Так,

н а п р и м е р ,

т о л ь к о

с м е р т н о с т ь

ново­

рожденных,

извлеченных

путем

к е с а р е в а

сечения,

при пред­

л е ж а н и и

или

п р е ж д е в р е м е н н о й

о т с л о й к е

п л а ц е н т ы

достигает

16%,

при

т я ж е л о м

течении

позднего

гестоза — 9 . 0%,

п р п э к -

с т р а г е н и т а л ь н ы х

з а б о л е в а н и я х

—

8,0%

(В.

В.

А б р а м ч е н к о ,

Е.

А.

Л а н ц е в ) .

В п о с л е д н и е

два

д е с я т и л е т и я

о т м е ч а е т с я

оп­

ределенное

с н и ж е н и е

п е р и н а т а л ь н о й

с м е р т н о с т и

при

кесаре­

вом

сечении,

но ее у р о в е н ь

н е р е д к о

е щ е

д о с т и г а е т

4,0%

или

п р е в ы ш а е т

и

этот

п о к а з а т е л ь .

В

интересах

п л о д а

о п т и м а л ь н о

-проведение

п л а н о в о г о

к е с а р е в а

сечения

за

5 — 7

пней

по

сро-

^<а__родов.

Н е о б х о д и м о

п р и н и м а т ь

во

Ьнимание,

что хирургн-

ческое

р о д о р а з р е ш е н и е

м е ж д у

3 7 — 3 8 н е д е л я м и

беременнос­

ти

в

10

раз

п о в ы ш а е т

риск

р а з в и т и я

у р е б е н к а

г и а л и н о в ы х

мембран

(В.

В А б р а м ч е н к о ,

Е.

А Л а н ц е в ) .

Д а л ь н е й ш е е с о в е р ш е н с т в о в а н и е

анестезиологического

по­

собия

и

в ы х а ж и в а н и я

н е д о н о ш е н н ы х

п о с л у ж а т

дополнитель­

ными

ф а к т о р а м и с н и ж е н и я

з а б о л е в а е м о с т и

и

смертности

но­

ворожденных,

извлеченных

к е с а р е в ы м

сечением .

Ведение беременности и родов после

к е с а р е в а

сечения

и

определение

с о с т о я н и я

рубца

на

м а т к е

я в и л и с ь

п р о б л е м о й

доминального

р о д о р а з р е ш е н и я .

У с т а н о в л е н о ,

что постепенное

восстановление

достаточной м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н о й

полно-

ц е н н о с т и . ж и о м е т р и я в области

рубца

происходит в

течение

г-о'дного—двух

/гет

после

к е с а р е в а сечения .

В более

п о з д н и е -

<ПТоюГ~мбжёт

о т м е ч а т ь с я вторлнное-фнброаАрованне

степкп

м а т к и J3 области рубца,

уменьшение

степени _его_ мускуляри-

V

б е р е м е н н ы х ,

п е р е н е с ш и х ранее к е с а р е в о сечение,

в 5

р а з

ч а щ е о т м е ч а е т с я

п р е д л е ж а н и е

д е т с к о г о места,

в_2

раза

»'дще

—

пре?1<дсвр_емеи1^ая^от^о]Тка

н о р м а л ь н о расположен ­

ной

п л а ц е н т ы ,

а

частота

н е п р а в и л ь н ы х "

п о л о ж е н и й

плода

д о с т и г а е т

6 — 8 %

(А.

Н .

С т р и ж а к о в ,

М . А .

П а с ы н к о в ) .

П р и

отсутствии п о к а з а н и й

к

экстренной

г о с п и т а л и з а ц и и ,

ж е н щ и н

С н а л и ч и е м руб ца

на

матке, н а п р а в л я ю т

в к в а л и ф и ц и р о в а н ­

н ы й

с т а ц и о н а р ("не

пбз/к'е'

3 7 — 3 8 J - е д е л н у

б е р е м е н н о с т и ,

где

к а р д и о т о к о г р а ф и ю

и

УЗ И ( х а р а к т е р и с т к а

р у б ц а ,

располо­

ж е н и е п л а ц е н т ы ,

д о п о л н и т е л ь н о е

и с к л ю ч е н и е

а н о м а л и й

пло­

да и

др.)»

после

чего

о п р е д е л я ю т

п л а н р о д о р а з р е ш е н и я .

В н а с т о я щ е е в р е м я п о л у ч а е т р а с п р о с т р а н е н и е п о л о ж е н и е

о ц е л е с о о б р а з н о с т и

в интересах

м а т е р и

п п л о д а

обоснованно­

го п о в ы ш е н и я

частоты

в а г и н а л ь н ы х

р о д е в

у п е р е н е с ш и х

ке­

с а р е в о

сечение

(В.

И.

К р а с н о п о л ь с к и й .

В.

И

К у л а к о в ,

Г. М.

С а в е л ь е в а ,

Е.

А. Ч е р н у х а ) . До

7 0 — 8 0 %

т а к и х

родов

за­

к а н ч и в а е т с я

без

о с п о ж н е н и й ,

а

исходы

д л я

м а т е р и

и

ново­

р о ж д е н н о г о

"не

о т л и ч а ю т с я

от

т а к о в ы х

при

п о в т о р н о й

опера­

ции.

Р е а л и з а ц и я

д а н н о й т а к т и к и

в о з м о ж н а

т о л ь к о

в высоко­

к в а л и ф и ц и р о в а н н ы х

с т а ц и о н а р а х

при

у в е р е н н о с т и

в

полно­

ценном

рубце

и

б л а г о п р и я т н о м

п р о г н о з е

родов .

О б о с н о в а н о

п л а н и р о в а т ь

в а г и н а л ь н ы е

роды

у

ж е н щ и н ,

у к о т о р ы х

пред­

шествующее

первое

к е с а р е в о

сечение

б ы л о

в ы п о л н е н о в

ниж­

нем

сегменте,

при п е о с л о ж и е н и о м

течении

послеоперационно ­

го периода

и

н а с т у п л е н и и

в ы н а ш и в а е м о й б е р е м е н н о с т и

не

ра­

нее,

чем

ч е р е з _ Х ~ 2

года .

Ц р я п Е 5 з 1 3 ^ ч ш а е т С Я >

если

у

ж е н щ и н ы

и м е л и с ь ^ р а н е е

са­

при

достаточной

д л и т е л ь н о с т и ' р о д о в о й

д е я т е л ь н о с т и

в ^ ж ш и е

первого-иди-£©-в-тером

п е р и о д е родов

У

т а к и х

р о ж е н и ц роды

протекают

по

типу

повторных .

Б е з

осложнений о б ы ч н о п р о и с х о д я т

роды

у ж е н щ и н , ко­

торым

ранее п р о и з в о д и л и м а л о е

к е с а р е в о сечение, а

т а к ж е и

п р е ж д е в р е м е н н ы е роды у^~ р о ж е н и ц

с п о л н о ц е н н ы м

рубцом

на

матке.

В а ж н ы мТРуслИвиями д л я

в а г и н а л ь н о г о родегразр е -

шения

я в л я ю т с я ^ [ о д н о

к е с а р е в о

сечение

в анамнезе,')отсутст-

вне

п р и з н а к о в н е с о с т о я ^ л ь н о ' с т й

р у б ц а

н а ' м а т к е и^благопо-

встретиться

с и т у а ц и я , когда

у ж е н ш и н ы ранее

у ж е были бла­

гополучные

роды после к е с а р е в а сечения . П о с л е д у ю щ и е

роды

ведут с

п е м е н ь ш е й

н а с т о р о ж е н н о с т ь ю к угрозе р а з р ы в а по

рубцу,

чем

первые

пробные

роды. С т р е м я т с я

провести

роды

естественным путем

при а н т е н а т а л ь н о й гибели

плода, анэнце­

ф а л и и

и

других

а н о м а л и я х .

Д л я профилактики

инфекционных осложнений, перед чре­

восечением

показано

внутривенное

введение

максимальной

р а з о в о й дозы антибиотика широкого

спектра действия, инъек­

ции которого продолжают в ближайшие 48—72 часа.

Повторное кесарево сечение должно быть плановой опе­

рацией, его

выполняют при несостоятельности

(истончении)

нию в л а г а л и щ н ы м

путем. Проведение

повторного кесарева

сечения поручают

опытной

операционно-анестезиологической

б р и г а д е (возможен

спаечный

процесс,

изменение топографии

опасность

ранения кишечника

и

мочевого пузыря). Разрез

м а т к и стремятся произвести

в

нижнем

сегменте,

независимо

от метода

предшествующего

кесарева

сечения..

Профилак­

тического

введения АБ обычно

не

требуется, даже при вы­

полнении

стерилизации.

*

*

*

личные уровни

абдоминального родоразрешения

в крупных

с т а ц и о н а р а х

и

клиниках областных центров (от

2 до 6—8%).

при которых

удается достичь наиболее низких

показателей

лоразрешення

по регионам страны может достигать 4—5/0.

Д л я родильных

отделений районных больниц характерна

генту

рожениц (в

основном здоровые женщины без выражен­

ных

осложнении

беременности и родов) и объему акушер­

ской помощи. Опыт работы родильных

отделений Ц Р Б в

Ря­

занской области

свидетельствует, что

для стационаров

I — И

сообразен

уровень абдоминального

родоразрешения

около

^ 5 — ¾ % ,

а'прп количестве

родов

от 500 до

1000 -

около

2 — 3 % и

т. д. Приведенные

цифры достаточно

условны, но

статочных показаний

(гипердиагностика

клинически узкого

т а з а , кратковременная

и недостаточная

терапия

аномалий

родовых сил и т. д.).

Таким образом, в

каждом

родильном

с т а ц и о н а р е

следует

иметь

тот

р а з у м н ы й

уровень

абдоминаль ­

ного

р о д о р а з р е ш е н и я ,

который

о б е с п е ч и в а е т

п р е д у п р е ж д е н и е

серьезных о с л о ж н е н и й

у

р о ж е н и ц

и

н о в о р о ж д е н н ы х и

не

со­

п р о в о ж д а е т с я

п о в ы ш е н и е м

частоты

п о с л е о п е р а ц и о н н ы х

забо­

л е в а н и й .

И з в е с т н о ,

что

риск

м а т е р и н с к о й

л е т а л ь н о с т и

увеличива­

ется

при

к е с а р е в о м

сечении

в

10—26

р а з

по

с р а в н е н и ю

с

ро­

д а м и ;

а

при

о с л о ж н е н и я х

о п е р а ц и и

(кровотечение, перитонит

и

д р )

п р и х о д и т с я

у д а л я т ь

матку

у

ж е н щ и н р е п р о д у к т и в н о г о

в о з р а с т а .

О с о б е н н о

строго

следует

о ц е н и в а т ь

п о к а з а н и я к

первой

о п е р а ц и и ,

тем

более

у р о ж е н и ц

в

в о з р а с т е до 20

лет,

у

которых

необходимо

о б е с п е ч и в а т ь

р о д о р а з р е ш е н и е в

основ­

ном

естественным

путем.

К е с а р е в о

сечение у

ж е н щ и н ,

не

до­

стигших

18

лет,

м о ж е т п р о в о д и т ь с я

по

к р а й н е

о г р а н и ч е н н ы м

п о к а з а н и я м , п р и б л и ж а ю щ и м с я к а б с о л ю т н ы м

П о к а з а т е л е м

растущей

к в а л и ф и к а ц и и

н а ч и н а ю щ е г о

врача

я в л я е т с я

в

первую

очередь

о в л а д е н и е

н а в ы к а м и

рациональ ­

ного

ведения

родов,

умение

и

при

н а л и ч и и

о с л о ж н е н и й

пре­

д о т в р а т и т ь

их

н а р а с т а н и е

и

о б е с п е ч и т ь

б л а г о п о л у ч н о е

родо­

р а з р е ш е н и е

через

естественный

родовой

путь.

П р о в е д е н и е

кесарева

сечения

только

по

строго

о б о с н о в а н н ы м

п о к а з а н и я м

при

т щ а т е л ь н о й

оценке

условий

и

п р о т и в о п о к а з а н и й к

опера­

ции

— один

из

о с н о в о п о л а г а ю щ и х

п р и н ц и п о в

с о в р е м е н н о г о

а к у ш е р с т в а .

Б у д у щ и е

д о с т и ж е н и я

м е д и ц и н ы ,

п р е д л о ж е н и я

новой

сме­

ны

а к у ш е р о в

—

будут

способствовать не

т о л ь к о б о л е е эффек­

тивному

п р е д у п р е ж д е н и ю

и

лечению

о с л о ж н е н и й

беременнос­

ти

и

родов,

но

и у в е л и ч е н и ю

б е з о п а с н о с т и

хирургического

р о д о р а з р е ш е н и я .

И

все

же

основной з а д а ч е й

а к у ш е р с т в а

ос­

тается

б л а г о п о л у ч н о е

з а в е р ш е н и е

родов

естественным

путем .

РЕКОМЕНДУЕМАЯ

ЛИТЕРАТУРА

I. Абрамченко

В. В., Ланцев Е. А.у/Кесарево сечение в перинатальной

м е д и ц и н е . . - - М . ,

Медицина,

198о

Лвдеев Ю. В. Клинико-микробиологические особенности эндометри­

та после кесареьа с е ч е н и я . / / А к у ш .

и

гни. —

1У67. — Ле

8. — С. 5 2 - э „ .

.3.

оасильченко Н. П. и др . Анализ показании, техники и исходов опе­

р а ц и и

кесарева

сечения в

современных условиях. // Сб..

Современное

а к у ш е р с т в о

„

кесарево с е ч е н и е . — М.

1989.

— С. 5 0 - 5 7 v

4.

I уртовой

Б. Д., Серов

В. H.,

Маьаиария А, Д. I ноппо-септлчее.ою

^ а о о л е в а п п я

а

ак\шерстве . — М.,

Медицина. — 1981, — С.

2.36.

5.

Енюшин В. Д . , Миров И. М. К модификации кесарева сечения при

м и о м е

матки . /'/Объединен,

пленум

правлений

Всесоюзн

и

Всероссийск.

куучно - медицин . обществ

акушеров-гинекологов. — А\.,

19/9. — С. io8—1ЬУ.

6.

З а к

И.

Pt Диагностика,

лечение и профилактика гнойно-септических

з а б о л е в а н и й

в акушерстве

п

неонатолопш . //лкуш . н

гпн — 1988. — > 9—

С. 3 — 5 .

7.

Зак

И.

p,t Смекуна

Ф. А. Клиника, диагностика н лечение послеро­

д о в ы х гнопно-септпчеекпх

заболеваний (мегод. реком.). — М . , 1987.— С. 20.

1979.

s

,

.

9.

Кулавскин

В. А.,

Афанасьев А. А. Консервативное

родоразрешение

ж е н щ и н , перенесших

ранее

операцию

кесарева

сечения./1

/Акуш.

и

гпн

— 1987, — №

2 . - С .

1 7 - 1 9 .

10.

Кулаков

В. И,. Зак

И. Р., Куликова Ht H. Послеродовые инфекци­

о н н ы е

з а б о л е в а н и я . — М.,

Медицина,

1984.

I I .

Миров

И. М. К профилактике

сочетанных

разрывов

шейки

и

тела

м а т к и

в р о д а х . ' / / А к у ш .

п

гнн. —

19S4. — Л* 7. — С. 47—49.

12.

Миров

И. М., Авдеев

Ю. В.,

Ерагина

В. В. п др. Иьтенснвная те­

р а п и я

и к о м п л е к с н а я

профилактика

гнойно-воспалительных

заболеваний

после

р о д о в

и

кесарева

сечения.у/XV

Всесоюзный

съезд акушеров-гинеко-

л о г о в .

(Тезисы

д о к л а д о в ) .

Донецк — Махачкала,

PJ89. — С.

4ээ—456

13. Миров И. М., Авдеев

Ю. В., Пружинина В. Н. и др.

Применение

н е п р е р ы в н о г о слизисто-мышечного

шва

при

кесаревом сечей?!». ,'/ Сб.

Со-

п р с м е н п о о а к у ш е р с т в о

и

кесарево

сечение.

М., 1989.— С

74—79.

мод .

н а у к . —

Р я з а н ь ,

1959

16. Р е п и н а

М. А. Ошибки в акушерской практике. — Л., Медицина.

1988

17.

Репина

М. А. Р а з р ы в

матки. — Л . ,

Медицина.

1984..

18.

Савельева

Г. М.

Пути

снижения

материнской

и

перинатальной

с м е р т н о с т и . у / X V

Всесоюзный

съезд

акушеров-гинекологов.

(Тезисы

до.

к л а д о в ) . Д о н е ц к — М а х а ч к а л а ,

1989. —

С.

596—598

19. Савельева Г. М. и

др. Кесарево сечение о

снижении

перинатальной

с м е р т н о с т и

и

заболеваемостм.У/Акуш. п

гпн, — 1989

—

№

3. — С. 9—12.^'-

20. Савельева Г. М.,

Серов

В.' Н„

Старостина

Т. А. Акушерский

ста­

диона р.

М.,

Медицина,

1984.

2 1 . Середа

О. Ф., Калиннченко А. С,

Егорова

Т. Л.

Профилактика

и н ф е к ц и о н н ы х

осложнений при

неблагоприятных

условиях

кесарева

сече­

ния

' / / С б . :

Современное

акушерство

и

кесарево

сечение.

М.

1989. — С,

132 — 139 .

22 . Серов В. Н„ Маркин С. А., Жаров Е. В. Комплексная профилак­

тика

перитонита

после

кесарева

сечения.'// Акут,

м гнн

~ 1986

— ,\ь

1 —

С.

5 1 — 5 4

23. Серов В. H. Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушер­

ство . М.(

Медицина,

1989.

89