4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево сечение Миров И.М

( 5 — 1 0 % )

а н о м а л и й родовых

сил

(патология

ч а щ е

встреча­

ется

у п е р в о р о д я щ и х ) ;

н е д о с т а т о ч н ы й

э ф ф е к т

коррегирую -

щ е й т е р а п и и ,

особенно

при

н е р а ц и о н а л ь н о м

ее

проведении,

у в е л и ч е н и е д л и т е л ь н о с т и

родового

акта

н

числа

влагалищ ­

ных

о п е р а т и в н ы х

в м е ш а т е л ь с т в ,

н е б л а г о п р и я т н ы е

исходы

р о д о в

д л я

м а т е р и

и п л о д а

— о б о с н о в ы в а ю т

р а з у м н о е

рас­

ш и р е н и е хирургического

р о д о р а з р е ш е н и я

при д а н н о й

пато­

л о г и и .

С в о е в р е м е н н о е

в ы я в л е н и е неполноценной родовой дея­

тельности

у р о ж е н и ц

группы

риска

ее р а з в и т и я

п о з в о л я е т

н а ч а т ь

р а н н е е

комплексное

лечение. О п р а в д а н о

настойчивое

п р и м е н е н и е родоускорения

у п о в т о р н о р о д я щ и х

ж е н щ и н с

б л а г о п о л у ч н ы м а к у ш е р с к и м

анамнезом,

которых

необходи­

мо

п р е и м у щ е с т в е н н о

р о д о р а з р е ш а т ь

естественным

путем.

Т а к а я т а к т и к а

обоснована

и

у б о л ь ш и н с т в а

м о л о д ы х перво­

р о д я щ и х .

О д н а к о

общим п р а в и л о м

д о л ж н о

быть

однократ­

ное

применение

комплексной

родостимуляции,

г л а в н ы м

компонентом которой я в л я ю т с я внутривенные ннфузии

(ок-

ситоцин,

п р о с т а г л а н д и н ) .

П о в т о р н а я м е д и к а м е н т о з н а я

сти­

м у л я ц и я

возможна

—

в виде

исключения

—

у

повторноро­

д я щ и х женщин,

когда

ожидается,

что

ее

р е з у л ь т а т о м

будет

окончание родов

в

б л и ж а й ш и е 2 — 4

часа.

Р е ш е н и е

о

кесаре­

вом

сечении

при

стойкой

слабости

родовых

сил

не

д о л ж н о

быть

запоздалым,

иначе

значительно

в о з р а с т а е т

частота

Г О Л О В К И

П Л О Д А

включают

р а з г и б а т е л ь н ы е

п р е д л е ж а -

ния — переднеголовное, лобное, лицевое;

переднее

и

з а д н е е

асинклитические вставления и высокое п р я м о е стояние

го­

ловки

—

пердний и

задний виды. Р а з г и б а т е л ь н ы е предложе ­

ния (0,5—1 % всех родов) к а к самостоятельную

ф о р м у

аку­

шерской

патологии

в нашей

клинике

(В. М. Уткин)

рас­

с м а т р и в а ю т

при

отсутствии

узкого таза .

Ч а с т о т а р а з л и ч н ы х

видов

р а з г и б а т е л ь н ы х

п р е д л е ж а п и й :

переднеголовное

—

5 6 % ,

лобное —

9 % ,

лицевое

—

35% -

К а ж д а я

из

степеней

р а з г и б а н и я

головки

м о ж е т о к а з а т ь с я

переходным

состоя­

нием.

Так,

н а п р и м е р , переднеголовное

п р е д л е ж а н и е

м о ж е т

перейти

в

з а т ы л о ч н о е вставление —

при

сгибании,

или

в

наиболее

н е б л а г о п р и я т н о е —

лобное

—

при д а л ь н е й ш е м

раз­

гибании'

С

учетом у к а з а н н о г о

в о з м о ж н о

в ы ж и д а т е л ь н о е

ве­

д е н и е

второго периода

родов при д а н н ы х п р е д л е ж а н и я х :

у

молодых

п е р в о р о д я щ и х

и у

п о в т о р н о р о д я щ и х с

благополуч­

ным

а н а м н е з о м

при

отсутствии

сужения

т а з а

и

плоде

не

жена, при фиксированном лобном предлежаиии

(головка

вставляется наибольшим своим размером — 13,5

см, кото­

рый превышает поперечный размер входа в таз)

и заднем

виде лицевого (подбородок к з а д и ) ; а также при

передиего-

Асинклитические вставления

головки

являются

приспо-

сособительными д л я преодоления

суженного прямого

разме­

ра

входа

при

плоских тазах. При «более благоприятном» из

них

переднем

асинклитизме (первой опускается

передняя те­

менная кость)

может

отмечаться

ложноотрицательный при­

з н а к Вастена

при диспропорции головки и таза. И. А. По­

кровский

расценивал

передний

асинклитизм

как

признак

значительного

несоответствия

головки

и таза,

и

полагал,

тельным

в

интересах

плода.

При

обнаружении заднего

асинклитического вставления

сразу

проводят

кесарево се­

чение

В П С Г

—

высокое

прямое

стояние

головки

(стреловидный

головки п

таза при В П С Г

наружными приемами затрудни­

тельно. М а л ы й поперечник

вставившейся

головки

может

создавать ложное впечатление о ее небольших

размерах и

отсутствии

диспропорции с

тазом. К

тому

же

при

заднем

виде В П С Г

и вставившемся

во вход

таза

затылке

может

щих факторов

возможна

клиническая

оценка таза в родах.

П О П Е Р Е Ч Н О Е И К О С О Е П О Л О Ж Е Н И Е

П Л О Д А

(встречается в

0,5—0,7%"

всех

родов),

не исправленное

к

началу схваток

является, как

правило, показанием к кеса­

реву сечению,

методика

которого при

этом имеет

свои

осо-

пенноетн

(см

гл

})

К о м б и н и р о в а н н ы й

а к у ш е р с к и й

поворот

т о п а

на

н о ж к у

с

послетл ю щ и м извлечением, р связи с вы­

сокой

м е р т в о р о ж д а е м о с т ы о

и т р а в м а т и з м о м

при

его

прове­

дении

остался

в

а р с е н а л е

врача

в л п д е _ислхлючепия

—

при

п р о т и в о п о к а з а н и я х

(или о т р и ц а т е л ь н о м отношении женщи­

ны)

к

кесареву

сечению

у

м н о г о р о ж а в ш и х

при

н е к р у п н о м

плоде

В ы п о л н е н и е

классического

поворота

м о ж е т

быть

о п р а в д а н о

в регионах

с

у с т а н о в к а м и

на

многодетную

семью,

в

других

зонах

к

нему

ц е л е с о о б р а з н о

п р и б е г а т ь

т о л ь к о

при

поперечном п о л о ж е н и и

второго плода при

двойне

(хотя

сра­

зу

после

р о ж д е н и я

первого

ребенка

из

двойни

о б ы ч н о л е г к о

удается

поворот

па

головку

второго

п л о д а

н а р у ж н ы м и

при­

емами)

П О З Д Н И Й Г Е С Т О З В Т Я Ж Е Л О Й Ф О Р М Е И С Р Е Д ­

Н Е Й С Т Е П Е Н И

Т Я Ж Е С Т И ' с

п р о г р е с с и р у ю щ и м

течением

и

отсутствием

э ф ф е к т а

от

лечения

при

н е п о д г о т о в л е н н о м

родовом

пути

П р о л о н г и р о в а н и е

н е д о н о ш е н н о й

б е р е м е н н о с т и

v

ж е н щ и н с

нефропатией

I I — I I I степени

т я ж е с т и

с

ц е л ь ю

получения

более

жизнеспособного

плода

б е с п е р с п е к т и в н о

при

недостаточном

э ф ф е к т е

л е ч е н и я

в

течение 5 — 7 дней,

сохраняющейся п л а ц е н т а р н о й недостаточности

и з а д е р ж к е

развития

плода

I I — I I I

степени

Успешное

р о д о в о з б у ж д е и п е

в

таких

ситуациях

с

быстрым и

б е р е ж н ы м

р о д о р а з р е ш е н н е м

естественным путем на фоне поэтлгшого

о б е з б о л и в а н и я и

управляемой нормотонии в родах м о ж е т

явиться

оптималь­

ным

завершением

беременности

И м е ю т с я о б о с н о в а н н ы е

суждения

о том, что

о п е р а ц и о н н а я

т р а в м а

и

н а р к о з

явля­

сирующей

полиорганной

недостаточности

при

т я ж е л ы х

фор­

мах гестоза. что может

привести

к т а л ь н е й ш е м у

с р ы в у на­

пряженных компенсаторных механизмов, вплоть до

р а з в и т и я

необратимых

процессов

Уходя

ог

нередко

о п р а в д а н н о г о

риска ведения родов при нефропатии

I I — I I I

степени,

аку­

шеры подчас с облегчением п р и н и м а ю т

решение

о

кесаре­

вом

сечении,

тогда

к а к

при благополучном р а з в и т и и родо­

вого

акта

и

н а д е ж н о м

анестезиологическом

обеспечении

вполне м о ж н о

было бы

обойтись

без

операции

В

целом же

метод

р о д о р а з р е ш е и и я

обычно

не

о к а з ы в а е т

значительного

в л и я н и я

на

п о к а з а т е л и

материнской

и

пери­

н а т а л ь н о й -смертности

при

позднем

гестозе

Р о д о в о з б у ж д е -

пие

имеет

более

б л а г о п р и я т н ы й прогноз

при

вполне зрелой

ш е й к е

м а т к и

v п о в т о р н о р о д я щ и х

П р и

отсутствии

э ф ф е к т а

от \ — 2 кратного

р о д о в о з б у ж д е н и я

при

нефропатии

IT

степе­

ни

и

о с т а ю щ е м с я

обосновании

ь з а в е р ш е н и ю

беременно­

сти

—

р е ш а ю т

вопрос

о

кесаревом

сечении.

первородящих в 30 лет и старше

при

перепашиванин бере­

менности, сужении

та^а, тазовом предлежании то

женщину

р о д о р а з р е ш а ю т абдоминально без

выжидания

Длительность интенсивной терапии в случаях преэклам-

псии и эклампсии

ограничивается

не

сутками,

а часами

мами гестоза

поступивших

в

Ц Р Б где не

в с е п а имеется

возможность

для проведения

полноценного

обследования,

мониторпинга

и интенсивной

терапии

пара, успешное

завершение родов естественным

путем, да-

же при т я ж е л ы х

ф о р м а х гестоза, по праву может

считаться

чение

является методом

выбора

родоразрешения

\

таких

беременных

П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е

II

В Ы П А Д Е Н И И

П У П О В И Н Ы со­

провождается

высокой

частотой

мертворождений

R

случае

если

при влагалпшном

исследовании

в

конце беременности

или в

родах

определяют

преддежание

пуповины,

то

женщи­

постоянно

контролируя

сердцебиение

т о щ

Сохранение

п р е д л е ж а н и я п\повипы

г течение часа и более

после этого

является

показанием к

кесареву сечению

При

обнаружении

предлежащей

части (что и ранее

было оправдано

только

при головном

пред пежаншО ни

поворота плода на

ножку

С е р ь е з н ы е

д е ф о р м а ц и и

шейки

м а т к и

могут

быть

резуль­

т а т о м т р а в м ы

е е

при о с л о ж н е н н о м

течении

и м е в ш и х с я

р а н е е

р о д о в

п л и

а б о р т о в .

Г л у б о к и е

р а з р ы в ы

шейки

матки,

нерас­

п о з н а н н ы е

при

п р е д ш е с т в у ю щ и х

родах

или

р а з о ш е д ш и е с я

п о с л е у ш и в а н и я ,

п о с л е д у ю щ и е

рубцовые

и з м е н е н и я

т к а н е й

могут

с л у ж и т ь

ведущей

причиной

с о ч е т а н п ы х

р а з р ы в о в

ш е й к и и

тела

( н и ж н е г о

сегмента)

матки

у п о в т о р н о р о д я щ и х

( И .

М

М и р о в ,

1984).

П р и п р о д в и ж е н и и

головки

п л о д а

у

т а к и х р о ж е н и ц

м о ж е т

возникнуть

р а з р ы в

истонченной

руб-

цовой

т к а н и

в

верхнем

отделе шейки м а т к и

( о б л а с т и

вну­

треннего

з е в а ) , который

п р о д о л ж а е т с я

затем

н а

н и ж н и й

сегмент

и

тело

матки .

Способствуют

н а с т у п л е н и ю

д а н н ы х

р а з р ы в о в

увеличение

массы

плода

при

повторных

родах,

п р о в е д е н и е

в л а г а л и щ н ы х

р о д о р а з р е ш а ю щ и х

о п е р а ц и й

(ва­

к у у м - э к с т р а к ц и я ,

краниотомия и

к р а м и о к л а з н я н д р . ) ;

посо­

бий

при

тазовых

п р е д л е ж а п и я х .

П р и

глубоки х

«старых »

р а з р ы в а х

шейки

матки

с

переходом

их

в в ы ш е р а с п о л о ж е н -

пую

истонченную

рубцовую ткань,

при

болезненности

в

вер­

ш и н е такого разрыва или

в

случаях,

когда

д е ф е к т

ш е й к и

достигает

внутреннего

зева,

необходимо

р а с ц е н и в а т ь

бере­

менных

как

у г р о ж а е м ы х по

р а з р ы в у

м а т к и

в

родах,

особен­

но

при

наличии

более

крупного

плода,

чем

при

п р е ж н и х

родах. Таких

женщин

н а п р а в л я ю т

в

с т а ц и о н а р в 3 7 — 3 8

не­

дель

беременности

для

планового

к е с а р е в а сечения .

Если

тельным

контролем

состояния

матки

и п р о д в и ж е н и я

п л о д а

После

родов внимательно

оценивают

состояние

шейки

и

нижнего

сегмента

матки .

Р у б ц о в ы е

сужения

и

д е ф о р м а ц и и

шейки

матки

(после

хирургической

пластики, конусовидной

диатермоэксцизпи и т. п.)

я в л я ю т с я

п о к а з а н и е м

к к е с а р е в у

сечению

если

создают

непреодолимые

препятствия

д л я

р а с к р ы т и я шейки и

п р о д в и ж е н и я

плода .

М И О М А

М А Т К И с наличием

множественных

у з л о в

при-

воднт

к

ряду

отклонений

в

течении

родов

( н е п р а в и л ь н ы е

п о л о ж е н и я

плода,

т а з о в ы е

п р е д л е ж а п и я , п р е д л е ж а н и е

и

отслойка

п л а ц е н т ы ,

дородовое

излптие

вод,

аномалии

роло-

вой л е я т е л ь н о с т и ) ,

которые

могут

я в л я т ь с я самостоятель­

н ы м и п о к а з а н и я м и

к

кесареву

сечению.

Среди

ж е п ш и п с

миомой

матки

немало

п е р в о р о д я щ и х с т а р ш е

30

лет

с

бес-

жени ю

плода,

з а в е р ш а ю т с я

благополучно.

В. Д.

Епюшип

(1980),

И. С

Сидорова

(1985), Л. В

"Тимошенко

и соавт.

(1972)

отмечали, что в

ряде

случаев,

даж е

при

наличии

ных узлов, возможн о нормальное течение родов, т.

к.

при

схватках

наблюдается перемещение узлов

выше

п л о с ^ " '

входа в

таз Пр и

достаточно

длительной лактации

(3—б мес.

и более)

у большинства таких женщин отсутствует дальней­

ший рост опухоли

Выявление у рожениц с

миомой

матки

стойкой

слабости

родовой

деятельности,

нарастания без­

показан о интраоперациопное введение антибиотиков с

про­

д о л ж е н и е м их

краткого курса

(до 48—72 часов)

при

отсут­

ствии осложнений . При миоме

матки выделяются

показания

и к плановом у кесареву сечению

1. Н и з к о

расположенны е шеечно-перешеечные

опухоли,

з а т р у д н я ю щ и е

раскрытие шейки и препятствующие продви­

ж е н и ю плода,

а т а к ж е узлы с

цептрипетальным

ростом и

подслизистым

расположением .

мэктомии с

обширным

иссечением ткани

стенки матки пля

вскрытием

ее полости,

с осложненным

течением

послеопе­

рационного

периода.

^ — - _ ^

П о с л е извлечения

ребенка экстирпация йатки

показана

трамуральны х

УЗЛОВ При отсутствии инфицирования

сле­

дует избегать

неоправданного радикализма, стремиться

к

оставлению хотя бы нижних отделов матки с пластикой ее,

поскольку

операция проводится

обычно у женщин не стар­

ше 40 лет.

В послеоперационном

периоде уделяют внимание

поддержанию

лактации .

П О Р О К И

Р А З В И Т И Я МАТКИ могут приводить в конце

беременности

к неправильным положениям и предлежапиям

п л о д а

В р о д а х

н е р е д к о о т м е ч а е т с я

с л а б о с т ь

р о д о в о й

дея­

т е л ь н о с т и , н е с в о е в р е м е н н о е

и з л и т и е

вод, а

при

н е к о т о р ы х

в и д а х

п о р о к о в

( а т р е з и я ш е й к и ) р о д о р а з р е ш е н и е

естествен-

H V M путем н е в о з м о ж н о .

В

Р я з а н с к о й

а к у ш е р с к о й

к л и н и к е к е с а р е в о

сечение

про­

в о д и л о с ь при. стощшп - с л а б о с т и

р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и

у

жен -

щ и н / е

д в о й н о й

м а т к о й , п р и ^ а т р е з и и

ш е й к и

и д р у г и х

анома­

л и я х

м а т к и . П р и к о м б и н а ц и и

поперечной

п е р е г о р о д к и

вла­

вопрос

о

н е о б х о д и м о с т и

а м п у т а ц и и

м а т к и ,

т. к.

в ы з ы в а л а

с о м н е н и е

в о з м о ж н о с т ь

д о с т а т о ч н о г о

о т т о к а

л о х и й

после

о п е р а ц и и ,

хотя

м е с я ч н ы е

у

ж е н щ и н ы

б ы л и

р е г у л я р н ы м и

и

д о с т а т о ч н ы м и

по

количеству

и д л и т е л ь н о с т и .

По

о к о н ч а н и и

к е с а р е в а

сечения,

через

в л а г а л и ш е

б ы л о

п р о в е д е н о

зонди­

рование, а затем

и

р а с ш и р е н и е

в н у т р е н н е г о

з е в а

(на

опе­

р а ц и и

его

д и а м е т р — 0,5

см)

до

Аг°

8

р а с ш и р и т е л я

Г е г а р а

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й

период

д о с т а т о ч н о б л а г о п р и я т н ы й ,

че­

рез

п о л т о р а

года

у

этой

м о л о д о й

ж е н щ и н ы

н а с т у п и л а

лов-

т о р н а я беременность .

П р и р а з л и ч н ы х п о р о к а х

р а з в и т и я

м а т к и

н е о б х о д и м о

е щ е

в

женской

консультации

уточнить

их

х а р а к т е р

( У З И

и

д р . ) , т а к т и к а р о д о р а з р е ш е н и я

и з б и р а е т с я и н д и в и д у а л ь н о

А,

С.

Слепых

у к а з ы в а л ,

что

в

б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в

возмож­

ны

роды

естественным

путем;

к е с а р е в о сечение

п р о в о д и т с я

ч а щ е при

наличии

а к у ш е р с к и х

п о к а з а н и и

(поперечное поло­

жение,

патология

п л а н ц е н т а ц и и

и

др ).

служат показанием к п л а н о в о м у

к е с а р е в у сечению п р и

про­

гнозировании клинически узкого

таза, т а з о в о м

п р е д л е ж а н и и

при

п е р е н а ш и в а н и и

и

незрелой

шейке

матки,

о т я г о щ е н н о м

а н а м н е з е

и

ряде

других п о к а з а н и й У

д а н н ы х

р о ж е н и ц

по­

вышена частота

о с л о ж н е н и й

и

о п е р а т и в н ы х

посообий в ро­

дах,

п е р и н а т а л ь н о й

патологии .

П е р в ы е

р о д ы у

п р а к т и ч е с к и

здоровых

ж е н щ и н

в

возрасте

3 0 — 3 5

лет

при

отсутствии

иных

о с л о ж н я ю щ и х

ф а к т о р о в

о п р а в д а н о в н а ч а л е

вести

есте­

ственным

путем.

П о л о ж и т е л ь н ы й

э м о ц и о н а л ь н ы й

настрои

р о ж е н и ц ы ,

постоянное

врачебное

н а б л ю д е н и е ,

п о э т а п н о е

обезболивание,

п р о ф и л а к т и к а

о с л о ж н е н и й

п о з в о л я ю т

и

б о л ь ш и н с т в е

случаев

обеспечить

с а м о с т о я т е л ь н о е

благопо-

термин впервые роды в возрасте 30

лет и старше» Определения

«пожи

лые»

пли

«старые»

первородящие

не следует применять, они

оскорби­

тельны

для

наших

пациенток.

логии,

п о в ы ш а ю щ е й

риск д л я плода,

обосновывают кесаре­

во сечение

без

длительного

выжидания .

У

первородящих

с т а р ш е

35

лет

необходимо

полностью

исключить

риск

не­

благоприятного

исхода для

плода,

что

и

достигается

обыч­

но плановой операцией.

Т А З О В О Е

П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е

-

существенная

причина

увеличения

перинатальной

смертности

(ее показа­

тель в

3

—5

р а з

выше, чем

в

родах

с

головным

предлежа-

н и е м ) .

У

р о ж е н и ц в

тазовом

предлежанип

повышена частота

мозговой

и спинальной

травмы,

дефектов

последующего

р а з в и т и я .

Н а и б о л ь ш а я смертность

и

травматизм

новорож­

денных

н а б л ю д а ю т с я при

извлечении

за

тазовый

конец,

О п р а в д а н о заключение Н. В.

Стрижовой о

том, что

при

та­

зовом

п р е д л е ж а н и и

опасен

весь

период

изгнания плода,

когда

р е а л и з о в а т ь

принцип

расширения показаний

к

кеса­

реву сечению практически невозможно. Поэтому решение

о

способе

р о д о р а з р е ш е н и я

необходимо

принять

до родов

или

в их I периоде .

В

н а с т о я щ е е

время расширено

проведение

кесарева

сече­

ния при

тазовом

предлежании . Последнее

практически

не

узкий

таз, п е р е н а ш и в а н и е и

т. д . ) .

Частота кесарева

сечения

при

п р е д л е ж а н и и

тазового

конца

по данным

литературы

колеблется от 20

до

6 0 % ,

а

в

некоторых

зарубежных кли­

никах

и

выше . Т а к а я ультрахирургическая

тактика

не приво­

дит

к

д а л ь н е й ш е м у

снижению

перинатальной

смертности

и

о т р а ж а е т

нередко

неумение

врачей

вести

роды

в

тазовом

п р е д л е ж а н и и . При

соответствии

размеров

плода

и

таза

у

здоровых

рожениц

современное

активное

ведение

родов

и

к в а л и ф и ц и р о в а н н о е

акушерское

пособие

позволяют

закон­

торнородящих

(тем более у тех из них,

у которых масса

плода ниже, чем при прежних родах) и у

первородящих з

возрасте до

25

лет. Операция у таких рожениц может 5ыть

оправдана

при

наличии дополнительных веских показаний.

В целом

же

кесарево сечение в родах

оправдано при

ляции в б л и ж а й ш и е 2—4

часа при несвоевременном

изл*.--

тин

вод и слабости родовых сил; гипоксия плода в

родах

Апри

особенно тщательном

выявлении ее признаков

в слу-

ч ае

с т и м у л я ц и и

в н у т р и в е н н ы м

в в е д е н и е м

о к с и т о ц и н а

или

п р о с т а г л а н д и н а ) ;

у с т а н о в л е н и е

з а д н е г о

вида

при п л о д е

не

н и ж е с р е д н и х

р а з м е р о в ;

п р е ж д е в р е м е н н а я

о т с л о й к а

плацен­

ты

и л ю б а я

д р у г а я

п а т о л о г и я ,

я в л я ю щ а я с я

самостоятель ­

ным

о б о с н о в а н и е м

к о п е р а ц и и .

Г о с п и т а л и з и р у ю т

беремен­

ных

с т а з о в ы м

п р е д л е ж а н и е м

за

2

педели

до

с р о к а

родов .

В н у т р и у т р о б н а я

г и п о к с и я п л о д а

и ф е т о п л а -

ц е и т а р н а я

н е д о с т а т о ч н о с т ь

при

б е з у с п е ш н о м

л е ч е н и и

—

не­

р е д к о д о п о л н я ю т

и м е ю щ и е с я

п о к а з а н и я

к

к е с а р е в у

сечению,

т.

к.

о б ы ч н о

я в л я ю т с я

одним

из

звеньев

п а т о г е н е з а

п о з д н е г о

гестоза,

Э Г П ,

п е р е н а ш и в а и и я

и д р у г и х

о с л о ж н е н и й

бере­

менности

и родов .

С

углублением п е р и н а т а л ь н о й

направлен ­

ности

а к у ш е р с т в а

н а р а с т а е т

частота

к е с а р е в а

сечения

по

поводу

внутриутробной

гипоксии

п л о д а :

8 — 1 0 %

в

настоя­

щ е е в р е м я

по д а н н ы м отечественных

а в т о р о в

с

я в н о й

тен­

денцией

к

росту.

И н т р а н а т а л ь н а я

г и п о к с и я

п л о д а я в л я е т с я

сопутствующим

п о к а з а н и е м

к

о п е р а ц и и

при

т а з о в о м

пред-

л е ж а н и и , а н о м а л и я х

родовой

д е я т е л ь н о с т и ,

н е б о л ь ш о й

дис­

пропорции

плода

и

таза,

п е р е н а ш и в а п и и ,

б е с п л о д и и

п

других

видах

отягощенного

а н а м н е з а ,

у п е р в о р о д я щ и х

стар­

ше

30

лет

О б ъ е к т и в и з и р у е т

ее

д и а г н о с т и к у

п р о в е д е н и е

мо-

ниторного

контроля

( к а р д и о т а х о г р а м м а ,

о п р е д е л е н и е

р Н

крови

из

п р е д л е ж а щ е й

части

плода,

т р а п с к у т а н и о е

исследо­

вание

н а п р я ж е н и я кислорода

и у г л е к и с л о г о

газа

и

т.

п . ) .

П р и выявлении внутриутробной гипоксии

п л о д а

в

р о д а х

ре­

шение о проведении к е с а р е в а сечения следует

п р и н и м а т ь

безотлагательно,

иначе

п о в ы ш а е т с я

риск

в н у т р и ч е р е п н ы х

кровоизлияний и гибели плода .

К р у п н ы й

п л о д

диагностируется

при

м а с с е

тела

вы­

ше

4000

г

Частота

м а к р о с о м и и

достигает

в

н а с т о я щ е е

вре­

мя

10%

и

более

В

родах

крупным

плодом

в о з м о ж н о

песо-

ответствие

его

с

р а з м е р а м и

таза,

ч а щ е

н а б л ю д а ю т с я

ано­

малии

родовой

деятельности,

несвоевременное

излитие

вод,

а с ф и к с и я

и т р а в м а

новорожденного .

Очевидно,

что

н а л и ч и е

крупного

плода

я в л я е т с я

серьезным

д о п о л н и т е л ь н ы м

обос­

нованием

к

кесареву

сечению

при

ряде

других

п о к а з а н и й

П р и

п е р е н а ш и в а й и н

б е р е м е н н о с т и

перинаталь ­

ная смертность не менее, чем

в

3

раза

выше,

чем

при

срочных

родах,

что

во

многом

с в я з а н о

с

хронической

гипо­

ной

к о н ф и г у р а ц и и

головки,

макросомией,

д л и т е л ь н ы м и

о с л о ж н е н н ы м и

р о д а м и . И н т р а н а т а л ь н а я гибель плода

мо­

ж е т

н а с т у п а т ь

при

р о д о с т и м у л я ц и и

внутривенным

введе­

нием

окситоцина .

П е р е н а ш и в а н и е

о п р а в д а н о

я в л я е т с я

до-

п о л н и т е л ь н ым показанием

к операции при угрозе асфиксии

и т р а в м ы

плода в

родах

(тазовое

предлежание,

крупный

плод, сужение таза...)

и

при необходимости

получения

пе-

травмированного

ребенка

(бесплодие

в анамнезе, первые

роды в 30 лет и старше и т.

п.).

Р и г и д н о с т ь

ш е й к и

матки

при

безуспешном

ее

ле­

чении и

н а р а с т а н и е

б е з в о д н о г о

п р о м е ж у т к а

я в л я ю т с я добавочными

осложняющими

факторами,

сопро­

в о ж д а ю щ и м и обычно

аномалии родовых

сил,

Предупредить

з а т я ж н о й

х а р а к т е р

родов,

гипоксию плода, травматизм

ма­

рево

сечение.

В

группу « о т я г о щ е н н о г о

а к у ш е р с к о г о

а н а м ­

н е з а » относятся

в основном

беременные,

у

которых ранее

о ж и д а н и е материнства не было

реализовано

(вследствии

д и с г о р м о н а л ь н ы х

нарушений,

бесплодия,

невынашивания,

м е р т в о р о ж д е н и я )

и тем более те из них, у которых настоя­

щ а я

беременность

развивается

после стимуляции

овуляции,

тей, позднем и

повторном браке. У большинства таких жен­

щ и н имеется, как правило, комплекс показании

к кесареву

сечению.

В ы р а ж е н н ы е ф о р м ы

э к с т р а г е н и т а л ь н И

з а б о л е в а н и й

(без

явлений

декомпенсации функции

ор­

г а н о в

и систем)

и п о з д н и х

г е с т о з о в , неблагоприятно

о т р а ж а я с ь

на

исходе родов, нередко дополняют обоснован­

ность

кесарева

сечения у перечисленных выше

групп роже­

ниц.

Подчеркнем, что наличие только сочетанных показаний

требует от врача строгой оценки их достаточности для

вы­

бора

абдоминального

родоразрешения

(чтобы

не подвер­

гать

роженицу

неоправданному

риску

хирургического

вме­

ш а т е л ь с т в а )

и

тщательного учета условии и противопока

занин к операции.

купность

имеющихся факторов,

основными

из которых

яв­

л я ю т с я :

возраст и особенности здоровья женщины, ее

брач­

ное состояние,

паритет родов,

акушерский

анамнез,

срок

беременности и ее осложнения, размеры таза, состояние

ро­

довых путей и

характер родовой

деятельности; положение и