4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево сечение Миров И.М

но о п р е д е л и в

н а л и ч и е

т а з о в о г о п р с д л с ж а н и я ,

что т а к ж е

чре­

вато

з а п о з д а л о й

д и а г н о с т и к о й

п с р е р а с т я ж е п п я

н и ж н е г о

сег­

мента .

• (ододдеи**»

Б е р е м е н н ы х г р у п п ы

р и с к а

по

р а з р ы в у

м а т к и

в

3 7 — 3 8

не­

д е л ь н а п р а в л я ю т

в

с т а ц и о н а р

д л я в ы б о р а

метода

р о д о р а з р е -

шения .

П р и

в ы я в л е н и и

к л и н и к и

у г р о ж а ю щ е г о

или

начавше­

гося

р а з р ы в а

м а т к и

в р о д а х

н е м е д л е н н о

с н и м а ю т

родовую

д е я т е л ь н о с т ь

( в в е д е н и е п р о м е д о л а , с е р н о к и с л о й

м а г н е з и и ;

н а р к о з ) ,

н а ч и н а ю т

и н ф у з н ю

и

п р о и з в о д я т срочное

кесарево

сечение.

Е с л и

п р и х о д и т с я о п е р и р о в а т ь

при

в ы р а ж е н н о м

эндо­

метрите

в р о д а х ,

то

после и з в л е ч е н и я

п л о д а

у д а л я ю т

матку .

П р и с в е р ш и в ш и м с я

р а з р ы в е

м а т к и о б ъ е м

и н а з в а н и е

срочной

о п е р а ц и и у ж е д р у г и е ; у д а л е н и е м а т к и ,

у ш и в а н и е р а з р ы в а

Н е с о с т о я т е л ь н о с т ь

р у б ц а

н а м а т к е

м о ж е т на­

б л ю д а т ь с я

после

к е с а р е в а с е ч е н и я ( о с о б е н н о

после

корпо-

р а л ь н о г о ) ,

у ш и в а н и я

р а з р ы в а

м а т к и ,

м и о м э к т о м и и

с

обшир­

ным

иссечением

стенки

м а т к и

или

в с к р ы т и е м

ее

полости,

после м е т р о п л а с т и к и

и,

г о р а з д о

р е ж е ,

п о с л е

д р у г и х

о п е р а ц и й .

(Угроза р а з р ы в а

р у б ц а

н а м а т к е

п о с л е

у ш и в а н и я н е б о л ь ш о г о

п е р ф о р а ц и о н н о г о

о т в е р с т и я

или

п о с л е

т у б э к т о м и и

с

иссече­

нием

м а т о ч н о г о

у г л а т р у б ы ,

с п о с л е д у ю щ и м

н е о с л о ж н е н н ы м

П р и

отсутствии

б о л е з н е н н о с т и

и

п р и з н а к о в истончения

руб­

ца

м а т к и

в

зоне

п е р е н е с е н н о й

р а н е е о п е р а ц и и ,

у т а к и х

жен­

щин

роды

ведут

е с т е с т в е н н ы м

путем,

р е в и з и ю

полости

мат­

ки

не

п р о и з в о д я т ,

обеспечив

т щ а т е л ь н о е

н а б л ю д е н и е

за

ро­

дильницей) .

П о с л е

перенесенного к е с а р е в а

сечения

ц е л е с о о б р а з н о

оп­

ределить

состояние

р у б ц а до

н а с т у п л е н и я

п л а н и р у е м о й

бе­

ременности

м е т о д а м и

г и с т е р о г р а ф и и ,

У З - с к а н и р о в а н н я

пли

гистероскопии .

К л и н и ч е с к а я

д и а г н о с т и к а

с о с т о я н и я

рубца

на

матке

при беременности

п р е д с т а в л я е т

с е р ь е з н ы е

труднос­

ти,

достоверность

же

д а н н ы х

У З И

у в е л и ч и в а е т с я

т о л ь к о

в

конце

беременности

(после

35 н е д е л ь ) .

Н е с о с т о я т е л ь н о с т ь

и

неполноценность рубца на м а т к е — клинически

о д н о з н а ч н ы е

понятия .

Этими т е р м и н а м и

о п р е д е л я ю т

резкое

истончение

рубцовой

т к а н и

(ориентировочно

—

до

2 — 3

мм

и

м е н е е ) ,

когда

п о с л е д у ю щ е е

р а с т я ж е н и е

т а к о г о

участка

при

дальней­

довой деятельности п р и в о д и т

к

его р а з р ы в у .

Ч а щ е отмечается

неполноценность

рубца

после к о р п о р а л ь н о г о

р а з р е з а ,

т. к. при

его

ф о р м и р о в а н и и

происходит

обильное развитие

соедини­

тельной ткапн

с

п р и з н а к а м и

в ы р а ж е н н о г о

гиалпноза,

бед-

поп

м у с к у л я р и з а п и е й

и м а л ы м

количеством клеточных

эле-

скул я р и з а ц и я его

более в ы р а ж е н а .

Неполноценное

формирование

маточного

рубца

происхо­

дит чаще всего при воспалительных осложнениях

послеопе­

рационного периода (эндометрит,

инфеция

раны

брюшной

ты, особенно осложненные, имевшиеся после

кесарева сече­

ния

Неполноценность рубца на

матке с

последующим

разры­

вом

ее в ы я в л я е т с я чаще

всего в

родах,

более

редко

— при

беременности, обычно во

второй

ее половине.

Уже на

основа­

витие, особое

внимание

о б р а щ а ю т

на появление болей в ниж­

них отделах

ж и в о т а

и

других

его

зонах,

в

области

рубца

брюшной стенки, в

пояснице,

что

может

явиться симптомом

р а з в и в а ю щ е й с я несостоятельности

маточного

рубца, а

неред­

следованием области рубца

на

матке

определяют

зону

втя-

ж е н и я

или

некоторого

истончения рубца,

чувствительную

или

умеренно

болезненную при

глубокой пальпации.

П р и

возникновении

«расползания»

рубца

беременная

обычно

отмечает, что

на фоне

имевшихся ранее

неприятных

о щ у щ е н и й или умеренных «тянущих»

болей

внизу

живота

произошло

их

усиление, что

нередко сопровождается

испу­

гом и страхом, изменением шевелений

и сердцебиения

пло­

да,

иногда

появляется

тошнота,

отмечается

бледность

кожи

томатика внутреннего

кровотечения

нередко

отсутствует.

Жи­

вот мягкий,

симптомы

р а з д р а ж е н и я

брюшины

вначале,

как

правило, не

появляются . Диагноз можно уточнить с помощью

У З И .

При

обследовании женщины

в конце

беременности

пли в

начале

родов можно

использовать

способ, который

п р е д л о ж и л

Н.

Muller

(1976).

При

проходимости цервикаль*

ласть внутреннего зева, или дефектов стенки матки в

этой

зоне, — диагностируют неполноценность рубца, вплоть

до

р а з р ы в а

его,

д а ж е

при отсутствии

других

клинических

приз­

наков- П о к а з а н а

н е о т л о ж н а я

о п е р а ц и я .

Если

при

с т а ц и о н а р н о м

о б с л е д о в а н и и

в

сроки

беремен­

ности

менее 3 6 — 3 5

н е д е л ь в ы я в л я е т с я

у м е р е н н о е

истончение

рубца

на

матке

без

я в н ы х

п р и з н а к о в

н е с о с т о я т е л ь н о с т и

его,

то

д л я уточнения

д и а г н о з а

н е о б х о д и м а

э х о г р а ф и я

и

тщатель­

ное

н а б л ю д е н и е за

состоянием

б е р е м е н н о й

и

п л о д а в течение

4 — 24 часов с

п е р и о д и ч е с к и м

л а б о р а т о р н ы м

к о н т р о л е м

(до­

полнительный

ф а к т о р

д и а г н о с т и к и

в н у т р е н н е г о

кровотече­

н и я ) . П р и с т а б и л ь н о у д о в л е т в о р и т е л ь н о м с о с т о я н и и

м а т е р и

и плода

в о з м о ж н о

д а л ь н е й ш е е п р о л о н г и р о в а н и е

недоношен­

ной

беременности

до

п о л у ч е н и я

д о с т а т о ч н о

з р е л о г о

плода .

Установление

или

и с к л ю ч е н и е

д и а г н о з а

н е с о с т о я т е л ь н о с т и

рубца

на

м а т к е о б я з а т е л ь н о

п р о в о д и т с я с

участием

руково­

дителей

с т а ц и о н а р а ,

с п о с л е д у ю щ и м

е ж е д н е в н ы м

тщатель­

ным

к о н т р о л е м

з а

с о с т о я н и е м

ж е н щ и н ы .

В ы ж и д а т е л ь н а я

т а к т и к а

н е ц е л е с о о б р а з н а ,

если

и м е е т с я п о д о з р е н и е

на

несо­

стоятельность

рубца

после

к о р п о р а л ь н о г о

к е с а р е в а

сечения

( у ш и в а н и я р а з р ы в а

м а т к и ) ,

или

если

срок

б е р е м е н н о с т и

до­

стигает

3 7 — 3 8

недель

и

более .

П Р Е Ж Д Е В Р Е М Е Н Н А Я О Т С Л О Й К А

н о р м а л ь н о

располо­

ж е н н о й п л а ц е н т ы

( П О Н Р П )

—

с е р ь е з н а я

п а т о л о г и я ,

угро­

ж а ю щ а я

ж и з н и

матери и

п л о д а

( в с т р е ч а е т с я

в 0,2 — 0,6%

ко

всем

р о д а м ) . К

т и п и ч н ы м

п р и з н а к а м

П О Н Р П

относится

ухудшение

состояния

ж е н щ и н ы

(бледность,

т а х и к а р д и я ,

ги-

потензия)

после

п о я в л е н и я

болей

в

о б л а с т и

м а т к и .

М а т к а

плотная,

не р а с с л а б л я е т с я вне

схваток,

в о д н о м из

ее

участ­

ков

пальпируется

болезненное

в ы б у х а н и е .

Н а б л ю д а е т с я

на­

р а с т а ю щ а я

гипоксия

плода,

вплодь

до

и с ч е з н о в е н и я сердце­

биения.

Усугубление

т я ж е с т и состояния

ж е н щ и н ы

не соот­

ветствует

п о я в л я ю щ е м у с я

—

о б ы ч н о

в н е б о л ь ш о м

о б ъ е м е

—

кровотечению.

О д н а к о

у к а з а н н а я

к л а с с и ч е с к а я

к а р т и н а

П О Н Р П практически

не встречается,

т. к. в р а ч

р е д к о наблю­

дает

ее з а п у щ е н н ы е

ф о р м ы .

А к у ш е р у н е о б х о д и м о

иметь

на­

целенность

на

в ы я в л е н и е

п р и з н а к о в

п р е ж д е в р е м е н н о й

от­

слойки

п л а ц е н т ы

у ж е н щ и н

группы

р и с к а

д а й н о й патологии,

Возникновение

у них

н е б о л ь ш и х

болей в

ж и в о т е (симптом

не

всегда

в ы р а ж е н )

с

п о с л е д у ю щ и м ухудшением самочувствия

(оно

может быть

п р е х о д я щ и м

при

н е п р о г р е с с и р у ю щ е й

от­

с л о й к е ) , появлением

бледности,

т а х и к а р д и и ,

с н и ж е н и я

арте­

риального

д а в л е н и я ,

к р о в я н и с т ы х

в ы д е л е н и й

в сочетании с

п р и з н а к а м и гипоксии

плода

и у м е р е н н ы м

повышением

тону­

с а матки . обосновывает

д и а г н о з

П О Н Р П ,

который

может

быть

уточнен

с

п о м о щ ь ю

У З И ,

высоко стоящей п р е д л е ж а щ е й части —

проводят

кесарево

сечение, начав профилактику и терапию

коагулапатии по­

требления

(введение

ингибиторов

протеаз:

контрикал

50 000 ЕД или гордокс

500 000

Е Д ; реологиков, криопреципи-

тата,

белковых п р е п а р а т о в ) ,

которую

продолжают

на опера­

ции и

после

нее. При

наличии матки

Кувелера

(геморраги­

ная

ампутация м а т к и ) . Только

в условиях крупного стацио­

нара,

в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а и ы й

акушер может решиться ос­

плексии, в о з м о ж н о

применеие при

кесаревом сечении пере­

вязки кетгутом

трех

пар

маточных

сосудов.

П О З Д Н И Й

Г Е С Т О З

в крайне

тяжелой форме является

серьезных

осложнениях:

I)

экламптический

статус

(повтор­

ные, некупирующиеся лечением

припадки

эклампсии); 2) эк-

л а м п т и ч е с к а я

кома; 3)

острое

нарушение

мозгового

кровооб­

р а щ е н и я

и отек

головного

мозга; 4)

олигоанурия

и

другие

признаки

острой

почечной

недостаточности

или

появление

сопутствующей

печеночной

недостаточности;

5) начинающая­

ся

отслойка

сетатк,и.

Кесарево

сечение должно

проводиться

в

срочном

порядке

в

родильных

стационарах

I I I — I V степени

риска

с предвари­

тельным

комплексным

интенсивным

лечением

(назначение

э л е к т р о л и т н ы х

н а р у ш е н и й ;

введение

г л ю к о к о р т п к о д о в ,

ви­

т а м и н о в п

т. д . ) .

Н е о б х о д и м о в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н о е

ане­

с т е з и о л о г и ч е с к о е

пособие,

б ы с т р о е

в ы п о л н е н и е

о п е р а ц и и .

Ц е л е с о о б р а з е н

в ы з о в а к у ш е р с к о й и

р е а н и м а ц и о н н о й брига­

ды в м е н е е

к в а л и ф и ц и р о в а н н ы е с т а ц и о н а р ы , т. к.

транспор­

б о л е е

б ы с т р о й л и к в и д а ц и и п р о я в л е н и й гестоза .

П о к а з а н ы

—

д о с т а т о ч н о е

в о з м е щ е н и е кровопотери

( с в е ж е з а г о т о в л е н н а я

э р и т р о м а с с а ) , п р о л о н г и р о в а н н а я

И В Л ,

п о л и к о м п о н е н т н а я

и н ф у з и о н н а я

и и н а я и н т е н с и в н а я

т е р а п и я (не менее

3 — 5

су­

т о к )

д о

стойкого

у л у ч ш е н и я состояния

р о д и л ь н и ц ы .

О с о б о е

в н и м а н и е

у д е л я ю т

р е а н и м а ц и и и

в ы х а ж и в а н и ю

новорожден ­

ных .

Э К С Т Р А Г Е Н И Т А Л Ь Н А Я

П А Т О Л О Г И Я

( Э Г П )

—

тяже­

л ы е

ф о р м ы

с

угрозой

и н в а л и д и з а ц и и ,

л е т а л ь н о г о

исхода .

П р и

основных вид,ах

Э Г П

в

стадии

д е к о м п е н с а ц и и ,

острого и

кризового

течения

кесарево

сечение

считается

а б с о л ю т н о

о б о с н о в а н н ы м

у ж е н щ и н ,

к о т о р ы м

не

т о л ь к о т р е б у е т с я

пол­

ное

исключение

потуг,

но

и с о в е р ш е н н о

п р о т и в о п о к а з а н ы

психо - эмоциональное

н а п р я ж е н и е ,

б о л е в ы е

о щ у щ е н и я

и

фи­

зическая

нагрузка

родового

а к т а .

У б е р е м е н н ы х

с

п о р о к а м и

сердца

кесарево

сечение

следует

п р о и з в о д и т ь при

недоста­

точности

к р о в о о б р а щ е н и я

ПБ

и

III

стадии,

не

у с т р а н я е м о й

целенаправленной

терапией,

н е з а в и с и м о

от

з а б о л е в а н и я ,

выз­

вавшего

д е к о м п е н с а ц и ю :

1)

септический

э н д о к а р д и т ; 2)

по­

роки

сердца

с п р е и м у щ е с т в е н н ы м

п р е о б л а д а н и е м

л е в о ж е л у -

дочковой

недостаточности

— м и т р а л ь н а я

недостаточность,

а о р т а л ь н ы е

пороки;

3)

резко

в ы р а ж е н н ы й

м и т р а л ь н ы й

сте­

ноз;

4)

болезни

оперированного

сердца . О т о с и т е л ь н ы м

пока­

занием

к

кесареву

сечению

м о ж е т с л у ж и т ь

а к т и в н ы й

ревма­

тический

процесс.

Ж е н щ и н

с

Э Г П ,

в

т.

ч.

с з а б о л е в а н и я м и

сердца, направ­

ляют

за

2 — 4

недели

до

родов

в

с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й

стаци­

онар

( о п т и м а л ь н о

его

объединение

с

к а р д и о х и р у р г и ч е с к и м

о т д е л е н и е м ) .

У б е р е м е н н ы х

с м и т р а л ь н ы м

стенозом,

проте­

к а ю щ и м

с п о в т о р н ы м и

приступами

отека легких,

или

при

н е э ф ф е к т и в н о м м е д и к а м е н т о з н о м

лечении

этого

опасного

о с л о ж н е н и я ,

м о ж е т

быть

в ы п о л н е н а м и т р а л ь н а я

комиссуро-

томия

после

проведения

к е с а р е в а

сечения.

П л а н о в о е кесаре­

во сечение

с

к о м п л е к с н о й д о о п е р а ц и о н н о й

подготовкой

пока­

зано

у ж е н щ и н

с

д е к о м е н с и р о в а н и ы м

о п е р и р о в а н н ы м

серд­

ц е м

—

при

м н о г о к л а п а н н о м

протезировании

и р я д е

осложне -

(отек легких,

артериальная

тромбоэмболия с

остаточными

явлениями

к

сроку родов,

бактериальный

эндокардит,

пара-

в а л ь в у л я р н а я

фистула

протеза) .

Считается,

что

при

пороках

сердца и

ряде

других

форм

З Г И оптимально

своевременное

(до появления

выраженных

осложнений к а к основного заболевания, так и

самой

бере­

менности)

родоразрешение

естественным

путем. Кесарево

(на 5 0 — Ь 0 % )

в

результате аутогемотрансфузии»

из

сосудов

сократившейся

матки

и, главным

образом,

за

счет

рс»кого

увеличения

венозного

притока к

правому

сердцу

после опо­

р о ж н е н и я

матки.

При

кардиальной патологии

в

послеопе­

пирующемся гипертоническом кризе

и

угрозе

инсульта. Как

п р а в и л о в этих случаях нарастает

и

тяжесть

присоединив­

ционных

заболеваний головного

мозга

и оболочек,

острые

н а р у ш е н и я

мозгового

кровообращения),

при

миопии

высо­

кой степени

с дегенеративными

изменениями

глазного дна,

угрозой

отслойки

сетчатки.

П р и

травмах,

не

совместимых

с жизнью, и

заболеваниях

с непредотвратимым

летальным

исходом,

операция

может

минут после

смерти женщины — позволяет в

большинстве

случаев

получить живого ребенка.

Р Е Д К И Е

Ф О Р М Ы

абсолютных показаний

(сужение

таза

I I I — I V

степени, ушитые или имеющиеся свищи половых

ор­

ганов и др.)

являются

самоочевидным обоснованием

для

ке­

сарева

сечения. Среди

них .особое места аалимает*~Р'ак

шейки

но

и

от

характер а родовой

деятельности и

способности

ге-

ловки

к

конфигурации. Клинический

опыт

показывает,

что

при

I

степени сужения таза

(истинная

коньюгата более 9 с м )

предлежаиии

самостоятельное

рождение

почти

доношенного

или

недоношенного

плода с массой

тела

до 3600—3700 гр (и

д а ж е большей

— до 3800—4000 ,гр — п р и

истинной

коньюга-

те

около

10

с м ) .

Р. И.

К а л г а н о в а

выделяет

3

степени

несоответствия меж­

ду

р а з м е р а м и

таза

роженицы

и

головки плода

при

клиничес­

ки

узком

тазе.

I степень

—

относительное

несоответствие.

Характерны

благоприятные

формы вставления

головки и

биомеханизма

ция

головки

(симптом

Бастена

отрицательный).

Энергичная

родовая деятельность

способствует преодолению

головкой

препятствия со стороны газа и

благополучному

исходу родов.

II

степень

— значительное

несоответствие

Особенности

плоскости

и

большая

продолжительность

родов создают

уг­

розу

здоровью женщины и способствуют

высокой

перина­

тальной

смертности

и травматизму новорожденных.

III

степень —

абсолютное несоответствие (симптом

Вас­

тена

п о л о ж и т е л ь н ы й ) .

Роды естественным

путем живым

пло­

дом

невозможны .

Таким образом, небольшая степень несоответствия разме­

ров

плода

и

таза

вполне может быть преодолена в

родах

с

кесарева

сечения при

клиническом

узком

тазе

составляет

6 0 — 6 7 % .

Беременных,

у

которых в

родах возможна клиника

узкого

таза,

направляют

в квалифицированный

стационар в

37—38

недель. При

выявлении явного несоответствия

между

р а з м е р а м и

плода и

таза

проводят

плановое

кесарево

сече­

ние на

39

неделе

беременности.

о ц е н к а т а з а

в р о д а х ,

ибо т о л ь к о

роды

о к о н ч а т е л ь н о

о п р е д е л я ю т в о з м о ж н о с т ь п р о д в и ж е н и я и

р о ж д е н и я

п л о д а

Т а к а я

т а к т и к а

вполне

о п р а в д а н а у

м о л о д ы х

п е р в о р о д я щ и х

и у п о в т о р н о р о д я щ и х с

б л а г о п о л у ч н ы м

а к у ш е р с к и м

анамне­

з о м .

С л е д у е т п о м н и т ь ,

что

с и м п т о м

В

а с т е н а п р о в е р я ю т

т о л ь к о

в р о д а х : 1 ) п р и г о л о в к е , п р . и ж а т о й к о в х о д у

в т а з ;

2 ) п о с л е п о л н о г о о т к р ы т и я ш е й к и м а т к и ;

3 ) и о т х о ж д е н и я

в о д . С т о й к о о т р и ц а т е л ь н ы й п р и з н а к

В а с т е н а

или

переход

п р и з н а к а

«вровень»

в

« о т р и ц а т е л ь н ы й »

при

о д н о в р е м е н н о м

поступательном

п р о д в и ж е н и и

головки

п о з в о л я ю т

вести

р о д ы

и

д а л е е естественным

путем .

Т а к и м об­

р а з о м , о п р е д е л я ю щ и м

ф а к т о р о м

прогресса

родов во

втором

их

п е р и о д е

я в л я е т с я

опускание

в

полость

т а з а и

дальней­

ш е е

п р о д в и ж е н и е

п р е д л е ж а щ е й

части.

О т с у т с т в и е п р о д в и ж е н и я

плода

при

активной

родовой

д е я т е л ь н о с т и ,

д а ж е

при

наличии

«отрицательного»

с и м п т о м а

В а с т е н а ,

обычно

является

п р и з н а к о м

несоответствия

годов­

ики

и т а з а .

Акушерская

п р а к т и к а свидетельствует,

что

при

/^заднем

виде

затылочного п р е д л е ж а н и я

и

высокого

п р я м о г о

с т о я н и я

стреловидного шва,' при

переднем

а с и н к л и т и з м е

мо­

ж е т

определяться л о ж н о 6 т р и ц а т е л ь н ы й " п р и з н а к

Ва­

стена при наличии несоответствия головки

и т а з а .

П о э т о м у ,

если не

происходит

опускания головки

при

д а н н ы х

в и д а х

ее

вставления,

то

роды

з а к а н ч и в а ю т

к е с а р е в ы м

сечением .

В ы я в л я т ь признаки

ф у н к ц и о н а л ь н о г о

несоответствия

го­

ловки и

таза

в

родах

необходимо

у ж е

в

конце

первого

перио­

да,

но

р е ш а ю щ а я клиническая

оценка

т а з а проводится

во

11-м п е р и о д е

родов,

когда после полного о т к р ы т и я

ш е й к и

и при

хорошей

родовой

деятельности

н а б л ю д а ю т за

продви­

жением

п р е д л е ж а щ е й

части

в течение

2

часов у

п е р в о р о д я щ и х

и

1 — 1,5 часа у

повторнородящих . П р и

большей д л и т е л ь н о с т и

ловки,

м о ж е т произойти «вколачивание»

ее

во

вход

таз,

что

ведет

к

н а р у ш е н и ю

мозгового

к р о в о о б р а щ е н и я

п

гипоксии

плода,

к

ишемии

мягких тканей родового

к а н а л а . З а п о з д а л о е

кесарево

сечение

в

таких

случаях

п о в ы ш а е т риск послеопе­

рационной з а б о л е в а е м о с т и родильниц, асфиксии

и т р а в м ы

новорожденного .

Д л я

п р а в и л ь н о й

оценки п р о д в и ж е н и я

плода

в а ж н о четко

усвоить,

что

местоположение

п р е д л е ж а щ е й

части

в

полости

м а л о г о

т а з а

о п р е д е л я ю т

при

вагинальном

исследовании

не

по н а х о ж д е н и ю нижнего полюса ее, а по

кольцу

соприкосно­

в е н и я н а и б о л ь ш е й

окружности

головки

(тазового

конца)

со

сте'нками т а з а Г П р й ' " в ы р а ж е н н о й

конфигурации

головки

в

р о д а х

с

клинически

узким

тазом,

область

ведущей

точки

ее

довая опухоль может при этом

располагаться

еще

более

низко), а сама головка — только во

входе

в

таз

Установле­

ние такой ситуации требует решения

о

проведении

кесарева

сечения

При сочетании

узкого таза

и

тазового

прдлежания

плода расширя ют показания к операции.

Присоединение

слабости родовой

деятельности

характер­

но для

узкого таза .

Назначение

мощных

утеротонпческих

средств (хинин, окситоцин, простагланднны) может

вести к

разрыву матки . Их применение возможно только

после

ис­

ключения несоответствия

размеров плода

и

таза

при

тша-

т е т ы ю м

наблюдении за

течением

родов

Особое

внимание

о б р а щ а ю т на выявление

признаков

нарастающего

несоответ­

ром

умение вести роды при узком тазе считается экзаменом

на

зрелость

акушера

Р У Б Е Ц НА

М А Т К Е — показание, конкурирующее по ча­

рубежом

При

наличии

«стационарных»

показаний

(узкий

таз и другие препятствия к

родам естественным путем, оста­

ю щ а я с я

Э Г П ,

послужившая

основанием к

первому

кесареву

сечению) и при ДВУХ И

более операциях на матке, выполня­

ется п р а в и т о

— «всегда

кесарево сечение»,

Показанием к по­

сарево сечение (ОПУХОЛИ матки и

придатков,

заболевания

внутренних органов)

Оправдана

повторная

операция при

щин старше 30—35 лет, у которых возможно и

проведение

стерилизации

А Н О М А Л И И Р О Д О В О П Д Е Я Т Е Л Ь Н О С Т И

— слабость

тельной родовой

деятельности

обусловило (Е А

Чернуха,

Л М

Комиссарова) повышение на

30—50% частоты кеса­

рева

сечения в

последние

годы

Значительная

частота