4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №06

N0 6 ÚÓÏ 11 / 2009

лет 10 журналу!

ГИНЕКОЛОГИЯ Том 11, № 6, 2009

Главный редактор Проф. В.Н. Прилепская Научные обозреватели

Академик РАМН, проф. В.Н. Серов Академик РАМН, проф. Г.М.Савельева Член-корр. РАМН, проф. Е.М. Вихляева Проф. В.П. Козаченко Проф. Г.А. Мельниченко Ответственный секретарь К.м.н. А.А. Куземин

Издательский холдинг «Медиа Медика» Почтовый адрес:

Москва, 127055, а/я 37 Телефон редакции:

(495) 926-29-83 E-mail: media@consilium-medicum.com

Директор издательства С.А. Дроздовская Главный редактор издательства П.В. Морозов

Зам. главного редактора издательства Б.А. Филимонов Директор по маркетингу и продажам Т.Л. Скоробогат Выпускающий редактор А.В. Шухова Отдел распространения О.В. Рынгач

Менеджер по работе с подписчиками Самойлина Наталья Евгеньевна

тел.: (495) 926-29-83, доб. 125 e-mail: samolina@con-med.ru

Генеральный директор А.Ю. Борисов

Бесплатная тематическая рассылка по специалистам

Зарегистрирован в Государственном комитете Российской Федерации по печати Рег. номер: 019067 Тираж: 15 000

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов В статьях представлена точка зрения авторов,

которая может не совпадать с мнением редакции журнала.

Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в журналах или на сайте издательства, допускается только с письменного разрешения редакции. Все права защищены ♥ 2009 «Медиа Медика»

Все материалы данного выпуска можно посмотреть на сайте: www.consilium-medicum.com

ИНТИМНАЯ ГИГИЕНА

Актуальность исследования проблемы гестоза обусловлена высокой

материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью при данном осложнении. Частота гестоза в России не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет 17–24%, а в специализированных стационарах высокого риска достигает 28–30% [6, 12, 13, 16].

Учитывая неуклонно прогрессирующий характер течения гестоза, единственный патогенетический метод лечения – родоразрешение. Все существующие в настоящее время методы лечения направлены на профилактику прогрессирования гестоза с целью предупреждения развития тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска.

В связи с высокой частотой перинатальных осложнений ведение беременности и родов у пациенток с гестозом заслуживает особого внимания. Патологические изменения, которые имеют место при гестозе и фетоплацентарной недостаточности (ФПН), способствуют уменьшению маточноплацентарного и фетоплацентарного кровотока, снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода, ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе, нарушению процессов созревания плаценты [13]. Все эти нарушения морфофункционального состояния плаценты снижают компенсаторноприспособительные возможности в фетоплацентарной системе, замедляют рост и развитие плода, обусловливая осложненное течение беременности и родов (гестоз, угроза преждевременных родов, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.).

щЪЛУФ‡ЪУ„ВМВБ „ВТЪУБ‡

Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе гестоза. Чаще всего в развитии данной патологии участвует сразу несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим [12]. Наи-

более значимыми факторами риска развития гестоза являются экстрагенитальная патология (болезни сердеч- но-сосудистой системы, органов дыхания, почек, крови, эндокринных органов), гинекологические заболевания (воспалительные процессы в органах малого таза, миома матки, аномалии развития матки), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание, бесплодие, мертворождение, рубец на матке, осложненное течение предыдущей беременности), осложнения настоящей беременности (многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, гестоз, изосенсибилизация крови матери и плода).

Этиология и патогенез гестоза окончательно не изучены. Сложность патогенетических механизмов развития гестоза, а также трудности медикаментозной коррекции нарушений в системе мать–плацента–плод обусловливают актуальность и клиническую значимость разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести данного осложнения беременности [1].

В настоящее время определенное значение в сложной цепи взаимоотношений биохимических и патофизиологических реакций при гестозе и ФПН придается нарушению в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ), оксидативному стрессу и недостаточности антиоксидантной защиты [3, 9, 20, 21]. В результате активации ПОЛ и накопления свободных радикалов происходит нарушение структур- но-функциональной целостности клеточных мембран, освобождение лизосомальных ферментов, что в итоге приводит к патологическим процессам

вклетке и организме в целом [4, 10, 11]. Недавние исследования подтверди-

ли, что у женщин с гестозом напряженность оксидантного стресса, регистрируемая по динамике плазменного уровня общей оксидантной активности, концентрации перекисных липидов и малонового диальдегида, прогрессивно нарастает к концу III триместра беременности [1, 2].

Итак, очевидно, что стимуляция естественных антиоксидантных систем, привнесение экзогенных антиоксидантов являются одними из ключевых моментов комплексной профилактики гестоза и ФПН.

йТУ·ВММУТЪЛ Ф УЩЛО‡НЪЛ˜ВТНЛı ПВ УФ ЛflЪЛИ

Вакушерской практике является предпочтительным применение безопасных и эффективных препаратов, которые служили бы средством профилактики тяжелых патологических состояний матери и плода с самых ранних сроков беременности. Применение таких препаратов для профилактики развития гестоза средней и тяжелой степени представляется особенно важным, так как известно, что оно происходит задолго до клинических проявлений этого осложнения гестации.

С целью усиления антиоксидантной защиты и коррекции оксидативного стресса применяются различные антиоксиданты, витаминно-минераль- ные комплексы, обладающие разной силой защитного ответа [17]. В ряду известных натуральных и синтетических антиоксидантов, помимо витаминов E и С, известны β-каротин, ряд микроэлементов (селен) и др.

Внастоящее время существует большое количество отечественных и зарубежных витаминно-минеральных комплексов, предназначенных для беременных и кормящих женщин.

ñÂÌÚ ÛÏ å‡Ú ̇

Среди многочисленных предлагаемых комплексов заслуживает внимания препарат Центрум Матерна, который содержит все необходимые витамины и минералы в дозировках, оптимальных в период беременности (см. таблицу).

Способ применения и дозировка

По 1 таблетке в день во время еды. Одна таблетка Центрум Матерна содержит: β-каротин – 3333 МЕ, витамин Е – 17,9 МЕ, витамин D3 – 200 МЕ, витамин С – 110 мг, биотин – 0,1 мг, фолиевую

кислоту – 400 мкг, пантотенат кальция

–6 мг, никотинамид – 14 мг, витамин B1

–1,2 мг, витамин B2 – 1,4 мг, витамин B6

–1,6 мг, витамин B12 –3 мкг, кальций – 131 мг, магний – 100 мг, железо – 15 мг, йод – 200 мкг, медь – 1 мг, марганец – 1 мг, селен – 25 мкг, цинк – 7 мг. Заслуживает внимания отсутствие побочных эффектов при приеме комплекса Центрум Матерна.

Рассмотрим главные особенности ряда витаминов и минералов, входящих в комплекс Центрум Матерна, обладающих выраженным антиоксидантным эффектом.

Витамин Е в качестве антиоксиданта защищает клетки от повреждения, замедляя окисление липидов и формирование свободных радикалов. Он защищает другие растворимые жирами витамины от разрушения активным кислородом, в частности, способствует усвоению витамина А. Токоферол предотвращает повышенную свертываемость крови, благоприятно влияет на периферическое кровообращение, участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, образовании гонадотропинов, развитии плаценты [14, 15, 21].

Витамин С – мощный антиоксидант, впервые выделен в 1923–1927 гг. С.Зильва (S.Zilva) из лимонного сока. Существует множество теоретических и экспериментальных предпосылок для применения витамина С. Он играет важную роль в регуляции окисли- тельно-восстановительных процессов, участвует в синтезе коллагена и проколлагена, обмене фолиевой кислоты и железа, а также синтезе стероидных гормонов и катехоламинов. Аскорбиновая кислота также регулирует свертываемость крови, нормализует проницаемость капилляров, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие. Витамин С является важным фактором защиты организма oт последствий оксидативного стресса. Витамин С улучшает способность организма усваивать кальций и железо, выводить токсичные медь, свинец и ртуть. Важно, что в присутствии адекватного количества витамина С значительно увеличивает-

ся устойчивость витаминов В1, В2, A, E, пантотеновой и фолиевой кислот. Следует отметить, что наш организм не может запасать витамин С, поэтому необходимо постоянно получать его дополнительно. Поскольку он водорастворим и подвержен воздействию температуры, приготовление пищи с термической обработкой его разрушает [14, 15, 19].

Витамин А впервые был выделен из моркови, поэтому от англ. carrot (морковь) произошло название группы витаминов А – каротиноиды. Наиболее известным каротиноидом является β- каротин. Он является провитамином витамина А. Витамин А поступает в организм в виде каротиноидов и ретинола. Каротиноиды, наибольшее значе-

нередко влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной женщины и плода. Часто усвоение витаминов из препаратов выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Неправильное питание оказывает отрицательное влияние в первую очередь на защитные системы организма, подавляя реакции его неспецифической резистентности, тем самым, обусловливая формирование факторов риска многих заболеваний.

Ç˚‚Ó‰˚

Итак, с учетом дефицита антиоксидантов и нарушения антиоксидантной системы защиты в патогенезе гестоза и ФПН применение комплекса витаминов и минералов с антиоксидантным действием для профилактики и терапии данного патологического состояния представляется вполне оправданным.

Таким образом, рациональным подходом к комплексной профилактике одного из наиболее частых осложнений течения беременности – гестоза и ФПН представляется длительный прием витаминно-минерального комплекса Центрум Матерна, который осуществляет корригирующее влияние на дисбаланс окислительно-восстанови- тельных процессов, что необходимо

женщине для нормального течения беременности и развития плода.

Комплексная профилактика гестоза и ФПН с применением Центрум Матерна является безопасной и высокоэффективной, что позволяет рекомендовать его практическим врачам аку- шерам-гинекологам для предупреждения и фармакологической коррекции указанных осложнений беременности.

Литература

1.Аккер Л.В., Варшавский Б.Я. и др. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом. Акуш. и гин. 2000; 2: 19–20.

2.Атыканов А.О. Интенсивность перекисного окисления липидов и системы АОЗ в плазме крови у женщин с невынашиванием беременности. Репродуктивное здоровье и латентные инфекции. Сб. научных статей Международной научно-пра- ктической конференции. Бишкек, 2001; с. 94–8.

3.Бегова C.В., Османова З.М., Омаров Н.С-М. Процессы перекисного окисления липидов и система антиоксидантной защиты сыворотки крови у многорожавших женщин с гестозом в сочетании с железодефицитной анемией. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2007; 6 (3): 23–7.

4.Бурмистров С.О., Опарина Т.И., Прокопенко В.М. и др. Показатели процесса деградации белков и антиоксидантной системы при нормальной беременности. Акуш. и гинекол. 2001; 6: 17–20.

5.Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. Функциональное питание. М.: Грантъ, 2002.

6.Игнатко И.В., Рыбин М.В., Дуболазов В.Д. Профилактика плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2006; 5 (1): 11–20.

7.Ключников С.О., Гнетнева Е.С., Нечаева Н.Л. Микронутриенты витамин А и бета-каротин. Целесообразность применения. Педиатрия. 2007; 6.

8.Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Лукоянова О.Л. Витамины в питании кормящей женщины и ее ребенка. Гинекология. 2002; 4 (4).

9.Нагайцев В.М. Значение показателей оксидантного состояния и активности антиоксидантных энзимов при преэклампсии. Автореф. дис. ... канд.

мед. наук. М., 2000.

10.Омаров Н.С.-М. Лактационная функция у родильниц с гестозом и железодефицитной анемией. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Махачкала, 2000.

11.Плеханова Е.Р. Антиоксиданты в комплексной терапии угрозы преждевременных родов. Гинекология. 2007; 9 (1).

12.Сидорова И.С. Гестоз. М., 2003.

13.Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. Учебное пособие. М.: Медицина, 2006.

14.Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества. Справочник. М.: МЦФЭР, 2004.

15.Спиричев В.Б. Медико-биологические аспекты обогащения пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Федеральные и региональные аспекты политики здорового питания. Новосибирск, 2002; с. 45–66.

16.Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Рыбин М.В. Принципы патогенетической терапии при нарушениях состояния плода на фоне осложненного течения беременности. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2006; 5 (3): 5–14.

17.Стрижаков А.Н., Буданов П.В. Cинергичная витаминотерапия – основа оптимизации предгравидарной подготовки и ведения беременных. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол., 2006; 6 (5).

18.Тутельян В.А., Суханов Б.П. Биологически активные добавки в питании человека (оценка безопасности, характеристика, применение в профилактической и клинической медицине). Томск, 1999.

19.Brown DJ, Goodman J. A review of vitamins A, C and E and their relationship to cardiovascular disease. Clin Excell Nurse Pract 1998; 2 (1): 10–22.

20.Madasi R, Benian A, Uzun H. Lipid peroxidation and antioxidants in preeclampsia. Fur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 85: 205–8.

21.Thabet MA, Chan JC. Vitamin E in renal therapeutic regiments. Pediatr Nephrol 2006; 21 (12): 1790–801.

22.Wang Y, Walsh SW. Antioxidant activities and RNA expression of superoxid dismutase cataloge in normal and preeclamptic placentas. Soc Gynecol 1999; 2: 129–7.

Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизи-

стых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом – билирубином. Желтуха у беременных встречается с частотой 1 случай на 1500 родов и является симптомом разных по этиологии и патогенезу заболеваний. У беременных желтуха наиболее часто обусловлена патологией печени (так называемая печеночная желтуха), реже наблюдаются подпеченочные (обтурационные) и надпеченочные (гемолитические анемии) желтухи. Желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: желтухи, обусловленные патологией беременности, и желтухи, связанные с сопутствующими заболеваниями, как остро возникшими на протяжении беременности, так и предшествовавшими ей.

Кжелтухам, обусловленным патологией беременности, относятся внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ), желтуха на фоне гестоза, желтуха при чрезмерной рвоте беременных.

Кжелтухам, обусловленным сопутствующими заболеваниями, встречающимися на протяжении беременности, возникающим во время беременности, относятся острые вирусные гепатиты (ОВГ), обусловленные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, вирусами желтой лихорадки, Эпштейна–Барр, простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусом), лекарственные, токсические (алкоголь), обструкция общего желчного протока (механическая желтуха), некоторые бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис, а также

заболевания, предшествующие беременности (хронические заболевания печени – ХЗП – разной этиологии, гемолитические анемии, семейные негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие).

ÇïÅ

ВХБ (ранее применявшиеся термины – «холестатический гепатоз беременных», «доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных», «адиопатическая желтуха беременных», «зуд беременных») – вторая по частоте (после ОВГ) причина возникновения желтухи у беременных, обусловливающая до 20–25% ее случаев. Этиология ВХБ неизвестна. Предполагается, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической

кинов. Урсодеоксихолевая кислота обладает также антиапоптозным и антиоксидантным эффектом. Благодаря торможению всасывания холестерина

вкишечнике, подавлению его синтеза

впечени и уменьшению секреции в желчь урсодеоксихолевая кислота снижает насыщенность желчи холестерином, повышает растворимость холестерина в желчи и снижает ее литогенный индекс.

Применение урсодеоксихолевой кислоты в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и существенно улучшает прогноз для плода.

йЬСиЕ

ОЖДПБ – синдром Шихана (прежде применялось название «острый жировой гепатоз беременных») – редкое, встречающееся с частотой 1 случай на 13 000 родов, осложнение беременности. Этиология не известна; иногда отмечается связь с применением тетрациклина. Развивается, как правило, у молодых первородящих в III триместре беременности (на сроках от 30 до 38 нед). Характерно внезапное начало, рвота и боль в животе, затем появляются желтуха, лихорадка, наблюдается развитие фульминантной печеночной и острой почечной недостаточности, нарушение свертывания крови (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови – ДВСсиндром – у 75% больных), желудоч- но-кишечные и маточные кровотечения; состояние часто сочетается с гестозом. При лабораторных исследованиях характерен лейкоцитоз до 20–30 тыс., значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение уровня альбумина, умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода; прогноз может быть улучшен только при ранней диагностике и родоразрешении (кесарево сечение). Заболевание может прогрессировать в течение 1–2 дней после родоразрешения, затем состояние улучшается. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы ОЖДПБ не наблюдаются.

Наиболее важен дифференциальный диагноз с фульминантной формой ОВГ, так как тактика ведения при этих заболеваниях различна. Дифференциальный диагноз основывается на клинико-лабораторных особенностях ОЖДПБ (характерны время и симптомы начала болезни, лейкоцитоз и высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при относи-

тельно низких уровнях билирубина и АСТ/АЛТ), отсутствии сывороточных вирусных маркеров. УЗИ печени может быть полезным, выявляя картину стеатоза, уменьшенной в размерах печени. Это исследование позволяет также исключить обтурационный характер желтухи, наличие которой может подозреваться на основании выраженного болевого, абдоминального и диспептического синдромов, лейкоцитоза.

ЬВОЪЫı‡ Ф Л Ф В˝НО‡ПФТЛЛ

При тяжелых гестозах наблюдается поражение печени, причина которого

– микроангиопатии как часть генерализованных сосудистых нарушений. Гистологически выявляются фибриновые тромбы в синусоидах, преимущественно центродольковые некрозы и геморрагии; воспалительная реакция отсутствует.

Характерно появление признаков поражения печени на фоне развернутой клинической картины гестоза. Как правило, наблюдаются только лабораторные изменения (повышение уровней щелочной фосфатазы, АСТ/АЛТ, небольшая тромбоцитопения). В тяжелых случаях развивается умеренная желтуха (гипербилирубинемия в пределах 5–6-кратного превышения нормы за счет конъюгированного и неконъюгированного билирубина), сочетающаяся с развитием ДВС-синдро- ма, внутрисосудистого гемолиза, тромбоцитопатии, так называемый HELLP-синдром (по первым буквам основных проявлений – Haemolyas, Elevated Liver enzymes, Low Platelet colint). Максимальные изменения лабораторных показателей отмечаются в первые 2 дня после родов. Клинически состояние проявляется, помимо симптомов преэклампсии и эклампсии, болевым абдоминальным синдромом (у 65–90% больных), тошнотой и рвотой (до 50% случаев), осложнениями ДВСсиндрома и может напоминать ОЖДПБ. Состояние может иногда сочетаться с ОЖДПБ, что доказано морфологически обнаружением (помимо характерных фибриновых тромбов, некрозов и геморрагий) мелкокапельного ожирения гепатоцитов. Редким и очень тяжелым осложнением поражения печени при эклампсии является образование подкапсульной гематомы с разрывом печени, развитием внутрибрюшного кровотечения.

Как и при ОЖДПБ, наиболее важен дифференциальный диагноз с ОВГ, исключить который помогают четкая связь состояния с прогрессированием гестоза, отсутствие продромального периода, как правило, менее высокий уровень повышения АСТ/АЛТ, отсутствие сывороточных маркеров вирусов. Дифференциальный диагноз тяжелого поражения печени при преэклампсии, эклампсии с ОЖДПБ может быть крайне затруднен (особенно учитывая возможность сочетания этих состоя-

ний), однако он не имеет практического значения, так как и в том, и в другом случае тактика ведения беременной одинакова и заключается в срочном родоразрешении.

ЬВОЪЫı‡ Ф Л ˜ ВБПВ МУИ‚УЪВ ·В ВПВММ˚ı

Этот вид желтухи связан с транзиторными функциональными изменениями печени, обусловленными нарушением питания, катаболизмом белка, обезвоживанием. Механизм гипербилирубинемии не вполне ясен. Какиелибо специфические гистологические изменения в печени при рвоте беременных отсутствуют. Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерны небольшое повышение уровней билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), АСТ/АЛТ, щелочной фосфатазы, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хороший прогноз, не требует прерывания беременности. При типичной клинической картине диагностика состояния не вызывает затруднений. Однако при выраженных отклонениях печеночных проб требуется исключить ОВГ или обострение предшествовавшего беременности нераспознанного хронического гепатита. В сложных случаях при подозрении на сочетание рвоты беременных и обострения хронического гепатита показана пункционная биопсия печени, результат которой может повлиять на тактику ведения беременной (определение показаний к прерыванию беременности, к терапии ХЗП).

éÇÉ

Среди интеркуррентных заболеваний печени, встречающихся на протяжении беременности, основная роль в развитии желтухи принадлежит ОВГ, который обусловливает до 40–50% случаев желтухи у беременных. ОВГ может наблюдаться при любых сроках беременности, клиническая картина его чрезвычайно разнообразна (от безжелтушных клинически латентных форм до тяжелого фульминантного гепатита), что обусловливает трудности дифференциального диагноза и необходимость дифференцировать ОВГ от всех этиологических форм желтухи, встречающихся у беременных. В то же время правильная и своевременная диагностика ОВГ имеет особенно важное значение в связи с особенностями тактики ведения беременных при этом состоянии. Известно, что прерывание беременности и роды утяжеляют течение ОВГ, поэтому ведение должно быть направлено на пролонгирование беременности, предупреждение преждевременных родов.